3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 5 / МЕТОДИЧКА_ЭКГ-синдромы

ЭКГ-признаки:

-преждевременный нормальный (неуширенный) комплекс QRS

-зубец Р изменен по форме, амплитуде и (или) полярности

-постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза отсутствует либо неполная, т.е. сумма двух предшествующих нормальных интервалов РР

(или RR) больше суммы интервала сцепления и постэкстрасистолического интервала. При неполной компенсаторной паузе постэкстрасистолический интервал, как правило, чуть больше обычного интервала РР (или RR).

Часть предсердных ЭС не проводится к желудочкам (блокированные ЭС). На ЭКГ при этом регистрируются преждевременные зубцы Р, после которых отсутствует комплекс QRS (рис.23).

Рис.23. После 3-го и 6-го желудочковых комплекса – блокированные нижнепредсердные ЭС.

Иногда выявляется уширение комплекса QRS с изменением его формы (такие предсердные ЭС называют аберрантными);

71

Рис.24. Монотопные предсердные ЭС. Каждый второй желудочковый комплекс – преждевременный неуширенный, с отрицательным зубцом Р перед ним (бигеминия). Предэктопические интервалы – одинаковые. После экстрасистолического комплекса следует неполная компенсаторная пауза.

в) ЭС из АВ соединения

ЭКГ-признаки:

-преждевременный неуширенный комплекс QRS

-зубец Р либо отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков), либо отрицательный в отведениях II, III, aVF,

следующий за комплексом QRS (с предшествующим возбуждением

желудочков).

7.4.1.2. Желудочковые ЭС (рис. 25-29)

ЭКГ-признаки:

-преждевременный, уширенный более 120 мсек, деформированный комплекс QRS

-зубец Р отсутствует

-компенсаторная пауза полная, т.е. сумма двух предшествующих ЭС интервалов RR равна сумме интервала сцепления и постэкстрасистолического интервала.

72

ЭС, которые располагаются между двумя нормальными синусовыми комплексами без формирования постэкстрасистолической паузы,

называются вставочными или интерполированными (рис.29).

По локализации различают правожелудочковые (комплекс QRST по виду напоминает полную блокаду левой ветви п. Гиса (рис.26) и

левожелудочковые ЭС (комплекс QRST по форме напоминает полную блокаду правой ветви п. Гиса (рис.25). Для облегчения распознавания локализации ЭС можно воспользоваться определением формы желудочковых комлексов QRS и сегмента S-T в правых (V1 - V2) и левых

(V5 – V6) грудных отведениях. При правожелудочковой ЭС зубец R в

желудочковом комплексе направлен вверх в левых грудных отведениях, а

при левожелудочковой ЭС зубец R направлен вверх в правых грудных отведениях, при этом сегмент S – T и зубец Т дискордантно направлены вниз, противоположно зубцу R. Таким образом, при левожелудочковых ЭС главные зубцы R желудочковых комплексов в левых (V5 – V6) и

правых (V1 –V2) грудных отведениях направлены в разные стороны, а при правожелудочковых - навстречу друг другу.

Рис.25. 3-й желудочковый комплекс – левожелудочковая ЭС (преждевременный широкий комплекс, по

форме полной блокады правой ветви п. Гиса, зубец Р отсутствует).

73

Рис.26. На фоне фибрилляции предсердий – правожелудочковая ЭС (3-й комплекс).

Рис.27. Парная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

74

Рис.28. 2-й комплекс – одиночная желудочковая ЭС, 4-й и 5-й комплексы – парная полиморфная желудочковая экстрасистолия.

Рис.29. 3-й комплекс – интерполированная (вставочная) желудочковая ЭС.

75

7.5. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

7.5.1. Синдром наджелудочковой (суправентрикулярной)

тахикардии

Тахикардией называют не менее трех последовательных комплексов,

исходящих из одной камеры сердца (предсердия или желудочки) с

частотой от 100 (120) - 250 имп/мин.

Пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным началом и окончанием. Хронические тахикардии способны затягиваться на длительное время. В своем течении они бывают сплошными или прерываются паузами.

В зависимости от места возникновения различают предсердные и тахикардии из АВ узла:

1.5.2. Предсердные тахикардии (рис.30)

ЭКГ-признаки:

-частота 100-220 имп/мин (чаще 140-160имп/мин)

-зубцы Р отличны от синусовых

-комплекс QRST имеет суправентрикулярный вид (не деформирован, не уширен).

Рис.30. После 4-го желудочкового комплекса - пароксизм предсердной тахикардии с частотой 145-135

имп/мин . 3-й желудочковый комплекс – предсердная ЭС. Перед каждым желудочковым комплексом зубцы Р, отличные от синусовых.

76

Как вариант: хаотическая (многофокусная) предсердная тахикардия ЭКГ-признаки:

-частота от 100 до 150 имп/мин

-зубцы Р различаются между собой по амплитуде и форме

-интервалы Р-Р и Р-R постоянно меняются.

Рис.31. Многофокусная предсердная тахикардия. Частота сокращений предсердий 150-105 в 1 мин,

желудочков – 145-100 в 1 мин.

7.5.3. АВ пароксизмальные тахикардии

ЭКГ-признаки:

-интервалы R–R сильно укорочены, но равны друг другу (ритм правильный)

-ЧСС от 140 до 220 уд./мин, чаще около 160–190 в мин

-наличие зубцов Р имеет решающее значение для ЭКГ–диагноза:

1)Зубец Р отсутствует: узловая пароксизмальная тахикардия с одновременным возбуждением желудочков и предсердий;

Рис.32. Пароксизмальная АВ узловая тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков с частотой 180 имп/мин. Зубец Р отсуствует (накладывается на комплекс QRS). Последний желудочковый комплекс – синусовый.

77

2) Зубец Р ( - ) следует после комплекса QRS: узловая пароксизмальная тахикардия с ретроградной деполяризацией предсердий (зубец Р

регистрируется после комплекса QRS) – см. рис. 33

-комплекс QRS нормальной формы или уширен при ВЖБ

-приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается

-за последним сокращением в конце приступа следует удлиненная постпароксизмальная пауза.

Рис.33. Пароксизмальная АВ узловая тахикардия с ретроградной деполяризацией предсердий с частотой

160 имп/мин. (-) зубец Р следует после комплекса QRS перед зубцом Т.

7.5.4. Синдром желудочковых тахикардий (рис.34)

ЭКГ-признаки:

- правильный ритм (3 и более идущих подряд комплекса) с частотой

110-250 имп/мин

-интервалы R-R одинаковые

-комплекс QRS уширен более 120 (чаще 140) мсек

-сегмент SТ и зубец Т дискордантны комплексу QRS

-независимое сокращение предсердий и желудочков, причем предсердия сокращаются реже желудочков (АВ диссоциация) – имеется два автономных водителя ритма: желудочковый и синусовый, который

78

определяет ритм предсердий, вследствие чего зубец Р беспорядочно наслаивается на QRS.

Рис.34. Мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 150 имп/мин.

Причины: органические поражения сердца, гипо- и гиперкалиемия,

гипоксия, лекарственные (сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антидепрессанты) и иные средства (кофеин, алкоголь, никотин),

пролапс митрального клапана, иногда – идиопатическая.

79

7.6. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

7.6.1. Фибрилляция (мерцание) предсердий (рис.35)

Представляет собой хаотический некоординированный предсердный

ритм, обусловленный предсердными импульсами с частотой,

превышающей 350 имп/мин (чаще 360-500).

ЭКГ-признаки:

-отсутствуют синусовые зубцы Р, вместо которых регистрируются неодинаковые по форме, продолжительности и полярности волны фибрилляции предсердий (ff). Эти волны, как правило, лучше видны в отведениях II, III, aVF, V1. В зависимости от их амплитуды различают крупноволновую (ff>0,5мм) и мелковолновую (ff<0,5мм) ФП.

-неправильный ритм желудочков (больше 100 в 1 мин –

тахисистолическая форма, от 60 до 100 в 1 мин – нормосистолическая,

ниже 60 в 1 мин – брадисистолическая). Если интервалы RR одинаковы и по продолжительности не менее 1200-1300 мсек, можно думать о ФП с полной АВ блокадой, т. н. феномен Фредерика.

- как правило, комплекс QRS не уширен

80