лекции / диафиз бедра Крд

репозицию, избегая кровопотери на этапе доступа к межотломковой зоне.

Рис. 6 Набор инструментов для интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза бедра

Последний пункт, однако, часто обращается и отрицательным моментом в виде технической сложности исполнения закрытой репозциии, вплоть до невозможности ее выполнения. Метод может применяться при переломах любого характера – от подвертельных до дистальных метадиафизарных.

Антеградный и ретроградный доступы.

Используется антеградный и ретроградный пути введения штифта, выбор которых основан на локализации перелома. Кроме того, ретроградный путь введения стержня является методом выбора при ожирении 3-4 ст., беременности поздних сроков (удобство доступа и уменьшение экспозиционной дозы излучения). Антеградный доступ предпочтителен у пациентов с переломами таза и вертлужной впадины, с целью щадящего отношения к тканям и профилактике осложнений этих травм.

Кроме того, клинически установлена меньшая кровопотеря на этапе антеградного доступа и сокращение длительности оперативного вмешательства. С точки зрения лечения больных с сочетанной травмой, антеградный доступ оправдывает себя при симультанных

21

вмешательствах совместно с нейрохиругами или абдоминальными хирургами. В виде отрицательных моментов ретроградного доступа, следует отметить дегенеративные процессы хряща в месте введения, риск травматизации структур коленного сустава, неприменимость доступа при воспалительных заболеваниях сустава.

4.2.8 Накостный остеосинтез

Накостный остеосинтез при переломах диафиза бедра менее предпочтительный способ, сравнительно с интрамедуллярным блокируемым остеосинтезом. Производят его с помощью фиксаторовпластин различной толщины и формы, соединяющих отломки при помощи винтов. Непосредственно накостному остеосинтезу предшествует выполнение, как правило, открытой репозиции, сопровождающейся широким операционным доступом и той или иной степени, отделением мягких тканей от костных отломков.

В качестве метода выбора используется и мостовидная фиксация с закрытой репозицией, что направлено на снижение инвазивности операции и благоприятный клинический исход.

Одно из ключевых требований для экстрамедуллярного остеосинтеза – это создание компрессии между двумя отломками. Создание компрессии, способствует более полному контакту между отломками и переходу нагрузки с одного отломка на другой, минуя имплантат, а так же предупреждает подвижность между отломками, которая может спровоцировать перелом имплантата. Особенно важна функция компрессии при простых переломах. При раннем восстановлении двигательной функции конечности имплантат не испытывает нагрузку и остеосинтез при простом переломе является стабильным. Современные компрессирующие пластины способны создавать компрессию в двух взаимно противоположных направлениях. Пластины способные создавать компрессию между отломками диафиза бедренной кости, обозначаются как пластины DCP - динамическая компрессирующая пластина.

Минимальное давление на подлежащую кость. Это еще одно требование, которое предъявляется к пластинам. Было установлено, что под пластиной имеющей ровную поверхность, прилежащую к кости (пластина DCP), формируется очаг некроза той или иной

22

выраженности, что нарушает процесс консолидации отломков, приводит к локальному остеопорозу и после снятия имплантата может привести к перелому.

Для решения этой проблемы поверхность пластины изменили таким образом, чтобы опора на диафиз бедренной кости была «точечной». Наиболее широко используются пластины LC. Это пластины LC-DCP – динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом.

На сегодня самой передовой является пластина с угловой стабильностью LCP. Эта пластина сочетает в себе преимущества динамической компрессирующей пластины и самой первой пластины с угловой стабильностью - PC fix.

Рис. 7 Бедренные пластины Винты и сама пластина являются единым целым благодаря

наличию резьбы на головке винта и вкручиванию винта не только в кость, но и основание пластины. Все винты и пластина являются единым целым, снижается тенденция к вырыванию винтов из кости, возможна фиксация осколка одним винтом, за счет фиксации последнего в основании пластины. Однако стоимость данного имплантата ограничивает его широкое распространение. С учетом вышеприведенных данных:

Расширение показаний к накостному остеосинтезу диафиза бедра:

Отсутствие возможности закрытой репозиции

Отсутствие возможности использования электронно-оптического преобразователя

23

Беременность ранних сроков (до 12 недель).

Противопоказания:

Декомпенсация по соматическому состоянию пациента

Местная инфекция мягких тканей, остеомиелит

Преимущества метода:

Меньшая зависимость от технической базы

«Прямая» репозиция под контролем зрения

Возможность выполнения костной пластики

Меньшая доза радиационной нагрузки

Нежелательные последствия:

Кровопотеря

«Скелетирование» зоны перелома

Травматизация мягких тканей по ходу операции

Неудовлетворительный косметический эффект

4.2.9 Чрескостный остеосинтез.

Вариант остеосинтеза спице-стержневым аппаратом может быть использован как для временной, так и для окончательной фиксации. Как средство временной фиксации он показан при любых переломах диафиза бедра, как открытых, так и закрытых, особенно у пострадавших с тяжелой множественной и сочетанной травмой для борьбы с шоком и профилактики легочных осложнений, а также для облегчения последующего ухода и возможности ранней мобилизации пациента.

Рис. 8 Спице-стержневой аппарат наружной фиксации

24

К вопросу о показаниях к остеосинтезу спице-стержневым аппаратом в качестве окончательного средства фиксации следует подходить дифференцированно, в зависимости от уровня оснащенности отделения современными средствами внутренней фиксации, в частности, для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием (наборы фиксаторов, специальный операционный стол, электронно-оптический преобразователь). В условиях травматологического стационара, не имеющего такого оборудования, показания к остеосинтезу спице-стержневыми аппаратами могут быть расширены при любых переломах бедра, в частности, спиральных, косых, оскольчатых, многооскольчатых, поперечных, сегментарных. Открытые переломы являются абсолютным показанием к аппаратной фиксации.

Рис. 8 Чрескостный копрессионно-дистракционныый остеосинтез спице-стержневым аппаратом

Менее целесообразно применение чрескостного остеосинтеза у пострадавших с поперечными переломами бедра в верхней и средней трети диафиза, при которых общедоступные интрамедуллярные фиксаторы достаточно эффективны.

Противопоказаниями к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации являются острые психозы, сенильная деменция, генерализованные онкологические заболевания, разлитые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки поврежденного сегмента.

Метод чрескостного остеосинтеза не следует применять при отсутствии всех необходимых для него организационно-технических условий и подготовленного персонала.

Чрескостный остеосинтез бедра следует выполнять по принципам неотложной хирургии. Перелом бедра - шокогенная

25

травма, поэтому подготовку к остеосинтезу следует проводить на фоне противошоковой инфузионной терапии. Выполняется стандартное клинико-лабораторное обследование, направленное на установку диагноза и выявление тяжелой сопутствующей патологии, требующей неотложной коррекции до или во время остеосинтеза. В частности, оценивается общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики, функция почек, выполняется стандартная обзорная рентгенография поврежденного сегмента и грудной клетки, по показаниям проводятся дополнительные лабораторные исследования.

Если по организационным причинам остеосинтез бедра спицестержневым аппаратом отложен на несколько дней, до остеосинтеза проводится скелетное вытяжение.

Основными задачами послеоперационного периода являются ранняя мобилизация больного, восстановление движений в смежных суставах и опороспособности конечности. Сроки мобилизации больных с сочетанной и множественной травмой определяются течением доминирующих повреждений. Больные с изолированными переломами могут быть подняты на ноги с костылями в первые дни после операции, с разрешением той величины нагрузки на травмированную конечность, которую пациент способен переносить. По мере уменьшения боли больные постепенно доводят нагрузку до полной в течение 4-8 недель.

Вопрос о прекращении фиксации следует решать индивидуально на основании клинико-рентгенологических признаков сращения перелома. Перед предполагаемым снятием аппарата проводится его дестабилизация в течение двух недель, что одновременно является клинической пробой на сращение. Для этого следует уменьшить степень фиксации между секциями аппарата путем дозированного или одномоментного отвинчивания гаек на стержнях, или постепенно удалить часть спиц и стержней. В этот период пациент продолжает ходить с полной нагрузкой, в результате чего усилия в зоне сращения приближаются к естественным. Аппарат следует снимать при отсутствии отека дистальных отделов конечности, боли в области перелома при нагрузке и наличии на рентгенограммах признаков эндостального и периостального сращения.

26

Исходя из приведенного, чрескостный остеосинтез диафиза берда показан:

При открытых переломах, субтотальной ампутации, сопутствующей травме сосудистого пучка.

Нестабильных переломов у «шоковых» больных

В качестве предварительного этапа фиксации (отсутствие возможности радикального лечения в один момент)

Как постоянный вариант фиксации при отсутствии других способов остеосинтеза.

Противопоказания к чрескостному остеосинтезу диафиза бедра:

Возможность одноэтапной репозиции и стабилизации - выполнения окончательной фиксации.

Выраженный остеопороз (относительное противопоказание)

Недостаточная длина одного из отломков.

Беременность ранних сроков (до 12 недель беременности)

Нежелательные последствия чрескостного остеосинтеза диафиза бедра:

Возможная потеря стабильности фиксации Спицевая (стержневая) инфекция

Громоздкая конструкция препятствует функции нижних конечностей, что ведет к формированию контрактур Затрудненный доступ при туалете ран и перевязках

4.2.10 Отдаленные и ранние осложнения в лечении переломов диафиза бедра.

Как и любое оперативное пособие, лечение переломов бедра может осложняться в силу непреодолимых обстоятельств. Клинически рационально деление осложнений по частоте возникновения, что даѐт возможность прогностической оценки и превентивных действий.

Наиболее частые осложнения включают: инфекцию, формирование ложного сустава, замедленная консолидация, хроническую боль в месте локализации металлоконструкции, геторотопическую оссификацию.

27

Более редки осложнения в виде: кровотечения, повреждения сосудисто-нервного пучка, компартмент синдрома, рефрактуры, миграции металлоконструкции.

Редкие, но грозные осложнения: респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия.

Все осложнения третьей группы, наиболее часто встречаемы у больных с политравмой.

Риск инфекционных осложнений минимальный при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе.

Антибиотикопрофилактика интраоперационных рисков инфицирования, показана независимо от вида перелома и характера остеосинтеза, проводится непосредственно до вмешательства (при плановом пособии) и продолжается в послеоперационном периоде.

При осложнении в виде замедленной консолидации, в случае интрамедуллярного остеосинтеза показана динамизация штифта.

Тактика при неправильной консолидации зависит от степени выраженности патологической установки сегмента, так как большинство неправильных сращений компенсируются за счет суставов сегмента, не проявляясь клинически. При проявлении симптоматики, показана остеотомия с приданием правильного положения дистальному отделу сегмента на том же самом импланте, либо замена импланта (реостеосинтез).

Допустимые (клинически компенсированные) показатели деформаций при переломах диафиза бедра:

5-15 ° варусное или вальгусное отклонение;

15 ° анте- и рекурвация;

15 ° ротация

1-1,5 см укорочение.

Большинство первичных неврологических симптомов связанны с компрессионным воздействием на бедро, в том числе кратковременным, на фоне высокоэнергетической травмы.

28

При травмах низкой энергии, седалищный и бедренный нервы страдают редко – они достаточно защищены мышечным футляром. Нейропраксия в этом случае может быть ятрогенией при длительном растяжение нервов, в случае грубой, ненормированной тракции во время репозиции переломов диафиза бедра. Кроме того, повреждение n. pudendus возможно интраоперационно, при передавливании в паховой области упором ортопедического стола.

Геторотопическая оссификация – наиболее часто встречающееся осложнение при выполнении интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза из антеградного доступа с рассверливанием.

До 23 процентов пациентов подвержены риску геторотопической оссификации.

Миграция металлоконструкции, как правило, затрагивает блокирующие винты. Для предупреждения этого осложнения, при условии учета адкватной длины винта и правильного размера сверла, достаточная доказательная база говорит в пользу расположения блокирующего винта не ближе 5 см к зоне перелома.

Компартмент синдром – сравнительно редкое осложнение при переломах диафиза бедра. Анатомически большие объѐмы фасциальных футляров бедра, препятствуют развитию компартмент синдрома в определенной мере. Развитие компартмент синдрома бедра зачастую связано с компрессией футляров собственными тканями извне (при нарушении топографии конечности из-за дислокации отломков), чем истинным сдавлением мышц на фоне увеличения их объѐма (отека). В этой ситуации следует устранять грубое смещение отломков диафиза, после чего повторно оценивать состояние конечности.

Возникновение классического компартмент синдрома более характерно при множественной травме одного сегмента.

Следует избегать ложного заключения об отсутствии компартмент синдрома, оценивая только периферический сосудистый статус конечности (пульсация может сохраняется на фоне компартмент синдрома). Объективным методом служит измерение внутрифасциального давления. При установленном диагнозе

29

компартмент синдрома, показано экстренное выполнение фасциотомии.

Респираторные осложнения манифестируют в виде жировой эмболии, тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий, пневмонии. Одно из этих состояний (или их сочетание) зачастую становится пусковым моментом в развитии респираторного дистресс синдрома, что особенно характерно при политравме. Для нивелирования респираторных осложнений, показана ранняя фиксация перелома (первые сутки с момента травмы). Это приводит к доказанному снижению частоты полиорганной недостаточности, длительности искусственной вентиляции легких и сокращению койкодня в реанимационном отделении.

4.2.11 Результаты и клинические исходы.

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез антеградным доступом, позволяет получить наилучшие результаты (по Wolinsky) по выборке 551 случая перелома диафиза бедра. При этом добиться консолидации удалось у 98.8% пациентов. Удаление металлоконструкции потребовалось 34,2% пациентов в связи с упорным болевым синдромом в области широкой фасции бедра. Инфекционные осложнения составили 1,2%; Миграция металлоконструкций (преимущественно винтов) – 2,5%; В 87% случаев качество остеосинтеза в отношении деформаций не имело клинических изъянов. Углы варусной и вальгусной деформации составляли не более десяти градусов. Рекурвация и антекурвация не более пяти градусов.

Иные показатели получены в результате анализа ретроградного интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза (по данным Herscovici и Whiteman). 95,4% переломов консолидировали в результате первичного остеосинтеза. Из выборки в 50 пациентом с диафизарными переломами бедра, отмечено 2 случая отсутствия консолидации переломов, что произошло на фоне перелома металлоконструкции. Отмечен один случай мальротации, восемь случаев стойкой мышечной слабости в бедре, один случай рефлекторной симпатической дистрофии.

30