лекции / диафиз бедра Крд
.pdfучетом клинической ситуации, характера перелома, возраста больного и сопутствующей патологии.
4.2.1 остеосинтез классификация, показания, противопоказания.
По времени выполнения остеосинтез разделяют на первичный и отсроченный. По способу введения фиксаторов: наружный (чрескостный компрессионно-дистракционный) и погружной (экстрамедуллярный, интрамедуллярный).
Возможность закрытой репозиции присутствует при выполнении интрамедуллярного или чрескостного компрессионнодистракционного остеосинтеза. Классический экстрамедуллярный остеосинтез предполагает открытую репозицию.
Абсолютные показания для выполнения остеосинтеза диафиза бедра: нестабильные переломы со смещением (нарушением контакта) костных отломков, интерпозицией мягких тканей, исключающих возможность консолидации перелома.
Стабильные переломы при угрозе (высоком риске) нарушения стабильности.
Характер перелома, несущий угрозу повреждения отломками сосудистых, нервных образований, риск нарушения целостности кожи (перфорации отломком). Открытый перелом диафиза бедра.
Неправильно сросшийся перелом, образование ложного сустава.
К относительным показаниям относят: замедленную консолидацию, вторичное смещение отломков, невозможность закрытой репозиции отломков, остеосинтез после выполнения остеотомии в качестве одного из этапов лечения.
Противопоказания к выполнению остеосинтеза разделяются на общие и местные. К последним относятся: обширная область деструкции при открытых переломах; инфицирование области перелома и мягких тканей зоны доступа (за исключением чрескостного внеочагового остеосинтеза);
Общие противопоказания: тяжѐлое соматическое состояние пациента, тяжѐлые болезни нервной системы выраженный остеопороз.
11
4.2.2 Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста.
Рассмотрены отдельно, так как эти переломы занимают особое место из-за высокой их частоты, большого количества осложнений и высокой летальности. Так, по данным А.В. Каплан, М.Н. Малова, В.М. Лирцман (1978 г.), из 1413 больных старших возрастных групп у 607 (42,9±2,0%) были переломы бедренной кости. Проблема адекватного выбора метода лечения переломов бедренной кости у пострадавших старших возрастных групп является не только травматологической, но и социальной. Возможно, более раннее начало активизации больных с такими переломами не только предопределяет хороший исход, но, как правило, позволяет избежать летальных осложнений (Городниченко А. И., Лахтиков С. М., 1998).
Для клинической характеристики тяжести переломов и выбора методики лечения большое значение имеет оценка локализации и характера повреждения бедренной кости. С возрастом отмечается прогрессивное увеличение доли оскольчатых и многооскольчатых повреждений бедренной кости, что объясняется возрастными инволютивными изменениями в костной ткани, характеризующимися уменьшением эластичных свойств кости и повышением ее хрупкости на фоне остеопороза.
Между возрастом больных и количеством оскольчатых переломов бедренной кости имеется прямая сильная корреляционная связь.
Рис 2. Зависимость частоты оскольчатых переломов от возраста
12
Для решения тактических задач при определении сроков хирургического вмешательства выделили среди больных пожилого возраста 3 клинические группы (Каплан А.В., Малова М.Н., Лирцман В.М., 1978).
К первой группе относились пациенты в тяжелом состоянии, обусловленном наличием тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации. Этих пациентов не оперировали.
Ко второй группе отнесены больные, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями вне обострения. Как правило, им было необходимо проведение специальной предоперационной подготовки.
Втретью группу входили больные с возрастными изменениями
ине тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этой группе больным выполнялись обычные операции. После специальной
предоперационной подготовки, при наличии показаний, больным выполнялись оперативные вмешательства. Выбор оперативного вмешательства осуществлялся в пользу малотравматичного, легко переносимого для данной категории пациентов способа фиксации.
4.2.3 Лечение сочетающихся с другими повреждениями переломов бедренной кости.
Представляет собой важную, актуальную и сложную клиническую проблему социальной значимости. Она определяется гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию (Hee H.T., Low B.Y., 1998). Переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых и встречаются довольно часто. Среди больных с множественными и сочетанными повреждениями их доля составляет 21,4% (Загалов С.Б., Калоев С.З., 2003). Переломы бедренной кости у больных с политравмой – сложный комплекс повреждений, сопровождающийся серьезными общими и местными нарушениями, расстройством витальных функций, выраженной тенденцией к гиподинамии, требующих подходов, отличающихся от изолированной травмы. Существуют на сегодня 3 тенденции в объеме и последовательности оказании хирургической помощи при множественных переломах и сочетанных повреждениях:
13
1.Активно выжидательная тактика с выполнением экстренных операций 1 очереди по поддержанию основных жизненно важных функций организма, а затем выполнение операций согласно очередности;
2.Активная хирургическая тактика с выполнением одновременных операций;
3.Выжидательная тактика с упрощенным остеосинтезом (минимизация остеосинтеза) и постепенной этапной стабилизацией перелома.
Востром периоде травматической болезни, когда идет борьба
за спасение жизни больного и выведение его из шока, придерживаются активно-выжидательной тактики. При этом используется скелетное вытяжение, временная иммобилизация для переломов бедренной кости. Во время предоперационной подготовки данной категории больных, приходится решать, зачастую, две взаимоисключающие проблемы. С одной стороны, необходим как можно более ранний остеосинтез, позволяющий за счет стабильной фиксации уменьшить неблагоприятное воздействие перелома, по сути, достигнуть противошокового эффекта. Создание предпосылок для быстрой активизации больного, с другой стороны, позволяет значительно уменьшить вероятность развития таких осложнений, особенно у пострадавших старших возрастных групп. Неоднозначность такой позиции очевидна. Само хирургическое вмешательство в момент неустойчивой гемодинамики приводит к еще большей кровопотере и ухудшению состояния больного. Активная хирургическая тактика с выполнением одновременных операций, по мнению Л.Н. Анкина (2004), это «высшее достижение при лечении пострадавших с политравмой».
4.2.4 Лечение открытых переломов диафиза бедра.
Касательно лечения открытых диафизарных переломов, попрежнему встречаются разногласия в различных источниках. Применение антеградного блокируемого остеосинтеза (в том числе с рассверливанием канала), при переломах I, II, IIIA класса по Gustilo, находит одобрение в большинстве источников.
14
Многие авторы допускают возможность отсроченного интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза и при переломах IIIB and IIIC классов, после первичной хирургической обработки. При подозрении на контаминацию костномозгового канала, от выполнения интрамедуллярного остеосинтеза следует категорически отказаться.
Прогностически важно начать активное лечение открытого перелома диафиза бедра в первые 8 часов с момента травмы, что даѐт возможность выполнения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза. В последующем, бактериальная контаминация раны прогрессивно нарастает. В этом случае перелом расценивается как класс III. Тактически, методом выбора остается только фиксация перелома аппаратом наружной фиксации.
Рис. 3 Фиксация перелома бедра монолатеральным АНФ
Отдельные исследования показали хорошие результаты при выполнении первичного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза в случае переломов типа IIIB и IIIC.
Антибиотикотерапия при открытых переломах диафиза бедра традиционно незаменима. Для классов I и II, рекомендуется начинать лечение с первого поколения цефалоспоринов. Переломы III класса требуют первого поколения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами. Открытые переломы с выраженным загрязнением лечатся в комбинации цефалоспоринов первого поколения, аминогликозидов, и защищенных пенициллинов. Проводится и противостолбнячная профилактика по стандартной схеме.
Исходя из вышеприведенного, основные принципы лечения открытых переломов бедра:
Корректная оценка характера открытого перелома (по Gustilo)
Пристальная ревизия, хирургическая обработка и некрэктомия раны
15
Стабилизация перелома
Ревизии раны
Ранняя пластика дефекта мягких тканей
Раннее начало антибиотикотерапии внутривенно
4.2.5 Огнестрельные переломы диафиза бедренной кости.
Рассматриваются отдельно от открытых переломов бедра, в силу специфики этих повреждений. Это одно из наиболее часто встречающихся огнестрельных повреждений в сравнении с другими сегментами. Разнообразие в видах переломов в этом случае зависит от характера ранящего снаряда, его баллистических характеристик, площади и точки соударения с костью. Так, попадание снаряда по касательной приводит чаще всего к незавершенному или краевому перелому. В свою очередь, соударение с большей площадью диафиза, ведет к формированию оскольчатого перелома или перелома по типу «бабочки».
В составе комплексного обследования при огнестрельных травмах бедра, обязательна оценка целостности нервно-сосудистого пучка.
Травмы бедра высокоскоростным снарядом (дробовик), расцениваются по Gustilo в качестве III класса и в большинстве требуют стабилизации с помощью аппарата наружной фиксации с последующим выполнением этапных хирургических обработок раны. Первичная хирургическая обработка, в случае огнестрельного ранения должна выполняться расширенно, с целью максимального удаления инородных тел и макроскопического загрязнения.
Рис.4 Огнестрельное ранение бедра Для объективной оценки прогноза жизни в зависимости от
тяжести ранения, применяется модифицированная шкала Шермана
16
(применима при ранениях дробовиком). Критерии оценки составляют: 1. расстояние выстрела; 2. глубину проникновения снарядов. Классификация поражения:
Тип 0 происходит при расстоянии выстрела более 12 м и является поверхностным поражением, с проникновением ранящих элементов в пределах дермы. Смертность составляет 0%.
Тип I происходит при выстреле с расстояния 12 м, снаряд поражает только подкожный слой и глубокую фасцию. Смертность 0-5%.
Тип II происходит при выстреле с 5-12 м. Снаряд проникает за пределы глубокой фасции, возможны краевые переломы, поперечные переломы, либо переломы по типу «бабочки». Смертность составляет
15-20%
Тип III происходит при менее 5 м и вызывает обширное повреждение ткани со сложным оскольчатым или фрагментарным переломом. Смертность составляет 85-90%.
Взависимости от типа поражения, определяется дальнейший объѐм и характер интенсивной терапии, что является неотъемлемой частью комплексной терапии при огнестрельных ранениях бедра.
4.2.6 Вопрос характера вмешательства.
Существующая тенденция к утяжелению диафизарных переломов приводит к значительному числу оскольчатых переломов и значительному повреждению мягких тканей с длительным существованием гематомы и повреждения мягких тканей. Методики накостного и интрамедуллярного остеосинтезов в различной степени затрагивают зону перелома, а наличие инородного тела (т.е. фиксатора) в области, зачастую обширных повреждений мягких тканей, является очень серьезной предпосылкой к нагноению послеоперационной раны. Накостный остеосинтез пластинами требует широкого хирургического доступа, сопровождается значительной кровопотерей, часто приводит к дополнительной травме, а иногда к лишению кровоснабжения крупных костных отломков, что замедляет сроки консолидации и увеличивает количество инфекционных осложнений Необходимость обнажать костные отломки для точной их репозиции влечет за собой серьезные нарушения кровоснабжения поврежденной кости (Городниченко А. И., Лахтиков С. М., 1998).
17
Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах бедра имеет ограниченное применение. Спицы или стержни, проходя через значительный массив мышц бедра, ограничивают объем движений в суставах нижней конечности. Кроме того, велико число осложнений воспалительного характера, имеется необходимость в ежедневных перевязках и систематическом врачебном контроле. Аппарат неудобен, затрудняет ношение одежды.
Консервативный метод лечения переломов бедра используется при отсутствии альтернативы, как правило, при сопутствующей тяжелой соматической патологии, добиться быстрой компенсации которой, с целью выполнения операции, не представляется возможным.
Приоритетом, методом выбора, позволяющим с минимальной травматичностью осуществлять остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей, стал такой вариант малоинвазивного оперативного вмешательства, как закрытый блокируемый остеосинтез.
Рис. 5 Интрамедуллярный блокируемы остеосинтез диафиза бедренной кости
18
4.2.7 Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.
Статус «золотого стандарта» для интрамедуллярного остеосинтеза, как нельзя лучше применим в случае закрытых переломов диафиза бедра любого характера, согласно классификации АО.
Среди ключевых преимуществ – щадящее отношение к тканям, радикальность лечения, техническая быстрота выполнения оперативного пособия. Биомеханические предпосылки также внушают расположение: интрамедуллярная (осевая) локализация штифта способна принимать интенсивные вертикальные и поперечные нагрузки, равномерно распределяя их. Минимальное воздействие на межотломковую зону и отсутствие накостных металлоконструкций, ведет к возможности формирования состоятельной костной мозоли равномерной плотности, расположенной циркулярно. Возможность жесткой фиксации даже в случае многооскольчатого характера перелома, что позволяет давать дозированную нагрузку в раннем периоде после оперативного лечения. Отдельные преимущества - минимальная кровопотеря и хороший косметический эффект. Как результат: быстрая реабилитация с расширением двигательного режима, сокращение послеоперационного койко-дня, минимизация возможных осложнений. Расширенные показания к интрамедуллярному блокируемому остеосинтезу диафиза бедра: повреждения сосудистонервного пучка, требующие оперативного вмешательства.
Риски при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра заключаются в вероятности жировой эмболии, угловой деформации при неустраненном ротационном смещении.
Показания и рекомендации:
Изолированные закрытые переломы диафиза бедренной кости
Открытые переломы диафиза бедра I – II типа по Gustilo
Пациенты с политравмой по стабилизации гемодинамики
Пациенты с ожирением
19
Противопоказания:
Перипротезные переломы
Остеомиелит
Нарушение проходимости костномозгового канала
Пациенты с политравмой в состоянии декомпенсации.
Открытые переломы III ст. по Gustilo
Этапы интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза.
Основными этапами операции являются: предоперационное планирование (выбор типа и размера имплантата), укладка пациента, вскрытие костномозгового канала, репозиция перелома, введение и блокирование штифта.
Через небольшой разрез кожи (порядка 5 см) под контролем электронно оптического преобразователя, в костномозговой канал вводится стержень (как предпочтительный вариант конструкции - канюлированный), диаметр которого примерно совпадает с диаметром канала. После выполнения репозиции отломков на штифте стержень блокируется в канале перпендикулярно винтами, проводимыми через проколы кожи до 1 см. В результате нагрузка, приходящаяся на оперированную конечность, перераспределяется между костью и стержнем. Зона перелома в процессе операции обычно не открывается, что позволяет сохранить кровоснабжение поврежденной кости и обеспечивает возможность быстрого сращения перелома. Травматизация мягких тканей при выполнении оперативного доступа также минимальна.
Внешняя иммобилизация (гипс) после выполненной операции не требуется. Пациент с первых суток после хирургического вмешательства может давать дозированную нагрузку на оперированную конечность, что в свою очередь стимулирует процесс сращения кости, обеспечивает возможность быстрой реабилитации.
Метод позволяет решить ряд проблем, выполнив стабильную фиксацию: а) короткого фрагмента; б) оскольчатого или фрагментарного перелома; в) избежать рассверливания костномозгового канала и сопутствующих этому осложнений; г) избежать ротации отломков на штифте; д) выполнить закрытую
20