лекции / Дегенеративные заболевания

Наиболее важно для диагностики остеоартроза рентгенологическое исследование. В тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, позднее — внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.

3.1Для определения рентгенологической стадии гонартроза использую классификацию I. Kellgren и I. Lawrens

(1957):

0.Изменения отсутствуют.

I.Сомнительные рентгенологические признаки. II.Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

III.Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

IV.Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

3.2Критерии диагноза остеоартроза

Клинические критерии: (Беневоленская Л.И. и др. 1993)

1.Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи;

2.Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;

3.Деформация сустава за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1.Сужение суставной щели;

2.Остеосклероз;

3.Остеофитоз.

11

Лабораторные данные:

1.ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.

2.БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сеаловых кислот, гаптоглобина.

3.ОАМ: без отклонений от нормы.

Функциональная способность больного:

1.Трудоспособность ограничена временно (ФН1)

2.Трудоспособность утрачена (ФН2)

3.Нуждается в постоянном уходе (ФН3) Исследование биоптата синовиальной жидкости: Синовиальная жидкость прозрачная или слабо мутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани. Исследование биоптата синовиальной оболочки: Покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Программа обследования:

1.ОАК, ОАМ.

2.БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, мочевая кислота.

3.Рентгенография суставов.

4.Биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости (в затруднительных случаях диагностики).

12

При постановке диагноза руководствуются диагностическими критериями остеоартроза (Althman

R.D., 1995)

Клинические критерии

Коленные суставы (чувствительность 89%, специфичность 88%)

Боли + Крепитация + Утренняя скованность < 30 мин + Возраст >38 лет или Боли + Утренняя скованность < 30 мин + Увеличение объема сустава или

Боли + Увеличение объема сустава

Кисти (чувствительность 92%, специфичность 98%)

Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей* +Отек менее трех ПФ + Увеличение объема 2 или более ДМФС или

Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФС + Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей

Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии

Коленные суставы (чувствительность 94%, специфичность 88%)

Боли + Остеофиты или

Боли + Синовиальная жидкость, характерная для ОА + Утренняя скованность<30 мин + Крепитация или

Боли + Возраст >40 лет + Утренняя скованность <3 мин + Крепитация

Тазобедренные суставы (чувствительность 91%, специфичность

89%)

Боли + Остеофиты или

Боли + СОЭ < 20 мм/ч + Сужение суставной щели

ДМФС — дистальные межфаланговые суставы, ПМФС — проксимальные межфаланговые суставы, ПЗС — пястно-запястные суставы.

* Двухстороннее поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС.

13

Глава 4 Дифференциальный диагноз

Диагностика остеоартроза в подавляющем большинстве случаев не вызывает больших трудностей. Исключение составляют пациенты с атипичными проявлениями (например, поражением плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном остеоартрозе, поражающем мелкие суставы кистей). Иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного остеоартроза, связанного с метаболическими и другими заболеваниями.

Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков остеоартроза. Для постановки окончательного диагноза нельзя ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных исследований. Требуется всесторонняя оценка клинических проявлений и при необходимости — проведение дополнительных исследований для выявления истинных причин болей в суставах.

Глава 5 Лечение

5.1 Общие принципы лечения

Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей:

замедление прогрессирования заболевания;

уменьшение боли и воспаления;

снижение риска обострений и поражения новых суставов;

улучшение качества жизни;

предотвращение инвалидизации.

Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура,

14

физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов.

Ни один из указанных методов не является универсальным. При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать:

особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента;

индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства ЛС.

5.2Нефармакологические методы лечения

Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса

— важные факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, снижение избыточного веса и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение веса уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые).

Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие, как холодовые процедуры, чрескожная электростимуляция и др.

5.3 Фармакотерапия

Согласно современной классификации противоартрозные ЛС подразделяют на 3 группы:

Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП).

Симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы

15

(хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).

ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).

Упациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.

В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью

ипо очень строгим показаниям.

Симптоматические ЛС быстрого действия

У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ.

В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления. “Анальгетическая” доза НПВП при остеоартрозе обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут).

16

При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол.

Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).

Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ:

Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.).

Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща.

Пациентам пожилого возраста с факторами риска НПВПгастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (100—200 мг/сут).

Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП.

17

Симптоматические ЛС медленного действия

Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.

Лечение хондроитин сульфатом (1000—15000 мг/сут 2—3 р/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.

Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 мес, повторными курсами. Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.

Недавно получены данные о возможном структурномодифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).

При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000— 730000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000000 дальтон).

Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся. Очень редко при их ведении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.

18

5.4 Хирургическое лечение

Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

Эндопротезированение при остеоартрозе коленного сустава (гонартроз)

19

Эндопротезированение при остеоартрозе тазобедренного сустава (коксартроз)

Глава 6 Профилактика

Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволят снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.

Глава 7 Прогноз

Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после

20