nevra_esche_ekzamen

11.VII пара ЧН – лицевой нерв. Симптомы поражения. Центральный и периферический параличи мимической мускулатуры. Методика исследования. (Рустамова)

Лицевой нерв:

●Собственно лицевой нерв – нерв 2 жаберной дуги иннервирует развившиеся из нее мышцы – все мимические и часть подъязычных - содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные волокна к этим мышцам и от рецепторов афферентные проприоцептивные волокна.

●Промежуточный нерв – афферентные вкусовые волокна и эфферентные секреторные, принадлежащие n.intermedius.

Ядра: лежат на уровне моста

●двигательное: nucleus motorius nervi faciali

●чувствительное: nucleus solitarius

●секреторное: nucleus salivatorius superior

Ветви околоушного сплетения:

●височные

-передние – m.orbicularis oculi

-средние – лобное брюшко m.epicranius

-задние - m.auricularis ant, post, sup

●Скуловые – m.zygomaticus maj, min, m.orbicularis oculi

●Щечные – мышцы в окружности рта, носа

●Краевая ветвь нижней челюсти - m.risorius, m.mentalis, m. depressor labii inf et anguli oris

●Шейная – m.platysma

Ветви в лицевом канале:

●Большой каменистый нерв – выделение секрета слезной железы

●Барабанная струна (chorda tympani) – чувствительная часть (вкусовые волокна передней 2/3 слизистой языка) и секреторная часть (выделение секрета подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез)

●Стременной нерв – m.stapedius

Афферентные соматические волокна:

●Часть наружного уха, наружный слуховой проход, барабанная перепонка - > чувств.ядро тройничного нерва

Симптомы поражения

1.Иннервация слезных желез (секреция слезной жидкости)

2.Иннервация m.stapedius (слух)

3.Вкусовая чувствительность передних 2/3 языкаИннервация

4.одъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез (секреция слюны)

5.Выражение лица, мимика, зажмуривание глаз

Центральный паралич мимической мускулатуры – поражение центральных надъядерных (кортико-нуклеарных) трактов.

●парез мимических мышц нижней части лица контрлатерально с сохранением функции верхней части лица всей (за счет компенсации противоположной стороной):

больной не утрачивает способность поднимать брови и закрывать глаза, морщить лоб, улыбаться стороной, где очаг поражения

Периферический паралич мимической мускулатуры: лицевой нервюр

●слабость всех мимических мышц на стороне поражения.

Почему так? Верхняя половина ядра получает двойную иннервацию из правого и левого полушария, иннервирует верхнюю половину лица. Нижняя - только из противоположного полушария, иннервирует нижнюю половину лица.

Методика обследования Осмотр: оценка симметричности мимических мышц (при поражении нерва – асимметрия – разная ширина глазных щелей,

неодинаковая выраженность лобных, носогубных складок, перекашивание угла рта). Иногда асимметрия выявляется только при разговоре или эмоциях (улыбка, смех). М.б мелкие подергивания или гиперкинезы: тики, локализованные спазмы.

Оценка основных функций нерва:

1.Функции мимических мышц:

●Наблюдение за движениями во время разговора

●Поднять брови

●Зажмурить глаза - врач старается приподнять верхнее веко и определяет сопротивление (в случае пареза мышцы возникает лагофтальм – невозможность полностью сомкнуть веки)

●Сжать губы

●Сжать челюсти - напряжение m.platysma

●Надуть щеки - врач надавливает на них и определяет сопротивление

2.Проведение вкусовых ощущений:

●Проводят ватной палочкой, смоченной в соленом/сладком растворе с двух сторон языка 3.Кожная чувствительность наружного уха 4.Функция стременной мышцы:

●Хлопнуть в ладоши за спиной пациента с одной стороны, затем с другой.

5.Иннервация слюнных, слезных желез:

●Опрос пациента о наличии сухости в глазах, во рту.т

Выявление синкинезий (подергивание верхней губы при мигании)

Симптом Хвостека: удар молоточком на 1,5-2 см ниже скуловой дуги - сокращение мимических мышщ -Хвостек I – сокращение всех мимических мышц

-Хвостек II – сокращение крыльной части носа и угла рта -Хвостек III – подергивание угла рта

Надбровный рефлекс – удар молоточком по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови - легкое сокращение круговой мышцы глаза

У больных в бессознательном состоянии на стороне гемипареза крыло носа не участвует в акте дыхания, щека надувается при выдохе и втягивается на вдохе («парусит»).

12.VIII пара ЧН – преддверно-улитковый нерв, слуховая и вестибулярная система. Симптомы поражения на разных уровнях. Нистагм, вестибулярное головокружение, вестибулярная атаксия. Методика исследования. (Кикот)

Преддверно-улитковый нерв - n. vestibulocochlearis - чувствительный

Слуховой путь:

Рецепторы кортиева органа - периферические отростки нейронов спирального узла - тела нейронов спирального узла в улитке лабиринта (1й нейрон пути) - центральные отростки этих нейронов идут в череп (через porus acusticus internus=внутреннее слуховое отверстие височной кости) до моста - в мосте два ядра (переднее и заднее улитковые, nucleus cochlearis ventralis, nucleus cochlearis dorsalis - №20 на картинке - 2 нейрон пути) - волокна из этих ядер выходят и образуют трапециевидное тело - совершают неполный перекрест - идут в составе боковой петли (lemniscus lateralis) - в ядра нижних холмиков и ядра медиального коленчатого тела (первичные слуховые подкорковые центры) -из ядер медиального коленчатого тела(3й нейрон пути) волокна идут через внутреннюю капсулу в - корковая слуховая область(извилина Гешля=задний отдел верхней височной извилины)

NB! в корковой слуховой области волокна с обеих сторон, больше с противоположной

Симптомы поражения слуховой части нерва (pars cochlearis):

Вестибулярная часть (pars vestibularis):

Путь: ампулы полукружных каналов и перепончатых мешочков преддверия(untriculus et sacculus) - от них периферические отростки нейронов узла Скарпы (узел на дне внутреннего слухового прохода, тут тела 1 нейронов) - центральные отростки (=вестибулярный нерв) через porus acusticus internus в череп - в области 4 желудочка в мостомозжековом углу ядра: наружное Дейтерса, верхнее Бехтерева, медиальное Швальбе и нижнее Роллера ядра вестибул.нерва (в этих ядрах 2 нейрон пути)

От ядра Бехтерева волокна к nucleus fastigii червя мозжечка (к ядру своей и противоположной стороны, но больше к своей) От этих ядер через заднюю ножку внутренней капсулы в корковый отдел вестибулярного анализатора - в кору височной области

Симптомы поражения:

Головокружение: при чисто вестибулярном поражении оно системное, т.е. приступообразно, при определенном положении головы/туловища (только при ходьбе, стоянии и тп), предметы вокруг вращаются в одну сторону(по/против часовой стрелки), земля качается(осциллопсия)

Нистагм(=ритмичное подергивание глаз) - может быть постоянно или при определенном положении головы/тела - горизонтальный/вертикальный/ротаторный При поражении вестиб. аппарата - нистагм в противоположную сторону

Как определяем: у нистагма есть 2 компонента(быстрое движение в одну сторону и медленное возвращение обратно, направление нистагма=направлению быстрого движения)

Нарушения координации движений(вестибулярная атаксия): пошатывание, с закрытыми глазами не может сделать указательную пробу (но! это может быть и просто при поражении мозжечка)

NB! указательная проба - когда просим тыкать больного по своему носу из положения вытянутых рук перед собой

Из-за связи части аксонов 2 нейрона с вегетативными образованиями (заднее ядро блуждающего и ядра гипоталамуса) при расстройстве вестибулярного аппарата вегетативные симптомы (тошнота, рвота, потливость и тд.)

Методика исследования:

1.анамнез по вышеперечисленным симптомам

2.нистагм:

●просим удерживать голову вертикально неподвижно и следить только глазами за молоточком(сначала он спереди, потом отклоняем вправо/влево до момента, пока молоточек в поле зрения больного, потом вверх/вниз)

●нистагмография

●калорические пробы (=монотермальный холодовой тест): в ухо водичку льем - «холодная» (нистагм направлен в сторону исследуемого уха), «теплая» (в

противоположную сторону.)

3.статика и координация

•проба вытянутых рук

•пальце-носовая проба

•пальце-пальцевая проба

•испытание устойчивости в позе Ромберга

•исследование прямой походки

•исследование фланговой походки

•проба на диадохокинез

13.IX и X пары ЧН – языкоглоточный и блуждающий нервы, вегетативные функции блуждающего нерва. Симптомы поражения. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Методика исследования. (Кочеткова)

IХ нерв -n. glosso-pharyngeus, языкоглоточный нерв; Х нерв-n. vagus, блуждающий нерв. Рассматриваются вместе, так как:

●имеют общие ядра в стволе мозга.

●совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервации глотки, гортани мягкого неба;

●исследование их функций проводится одновременно.

IХ нерв имеет четыре ядра:

●вкусовое-nucl. sо1іtarius (общее с VII и X нервами);

●нижнее слюноотделительное - nucl. salivatorius inferior;

●чувствительное-nucl. а1ае сіnеrеае (общее с Х нервом), обеспечивающее чувствительность гортани, трахеи, глотки, мягкого неба. среднего уха;

●двигательное- nucl. аmbiguus (общее c X нервом), иннервирующее мышцы глотки, гортани, надгортанника, мягкого

неба.

X нерв помимо 3 ядер, общих с IХ (nucl. а1ае сіnеrеае, nucl. ambiguus, nucl. tractus sо1іtarii), имеет собственное ядро:

●парасимпатическое- nucl. dorsalis nervi vagii, которое обеспечивает парасимпатическую двигательную иннервацию внутренних органов и отдает секреторные волокна, идущие к желудку, поджелудочной железе, кишечнику.

Всистему IX и Х нервов входят 2 чувствительных узла (gangl. superius, gangl. inferius).

Вузлах IX и Х нервов располагается I нейрон чувств.путей от рецепторов слизистой глотки, гортани, трахеи, от вкусовых луковиц языка.

ПОДРОБНО:

Вкус. В стволе мозга имеется одно вкусовое ядро-nucl. sо1іtarius.

Две передние трети языка → барабанная струна VII нерв →(I нейрон gangl. geniculi)→ nucl. solitarii

Задняя треть языка → ствол IX и частично X нерва→ чувствительные ганглии (I нейрон gangl superious, gangl. inferious)→ nucl. solitarii

↓

nucl. sо1іtarius. II нейрон → ядро зрительного бугра противоп.стороны III нейрон → через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы → корковая вкусовая область (лимбич.область, нижние отделы задней централ.извилины, островок) Вкусовые ощущения воспринимаются различными отделами языка по разному. Сладкое лучше ощущается кончиком языка, кислоекраями, горькое задней третью, соленоеодинаково всей поверхностью языка.

Исследование вкуса проводят раздельно на правой и левой стороне, на передних ⅔ и задней трети языка.

1.На высунутый язык пипеткой наносят определенной концентрации растворы сахара, поваренной соли,хинина(горький), аскорбиновой кислоты и пр.

2.После каждой пробы необходимо тщательно прополоскать рот.

Снижение вкуса называется гипогейзией, потеря-агейзией, повышение гипергейзией.

Раздражение корковой вкусовой области вызывает вкусовые галлюцинации. Одностороннее разрушение корковых вкусовых центров не вызывает заметных вкусовых расстройств, так как каждое полушарие связано с вкусовыми рецепторными полями обеих сторон.

Слюноотделительная функция обеспечивается деятельностью верхнего и нижнего слюноотделительных парасимп. ядер, иннервирующих слезную железу, подчелюстные. подъязычные и околоушную слюнные железы.

Нейроны верхнего ядра → в составе ствола VII нерва → к подъязычным и подчелюстным слюнным и слезной железам, Нейроны нижнего ядра → в составе IX нерва-к околоушной железе.

Слюноотделителытые волокна врисбергова нерва (nervus intermedius) проходят в фаллопиевом канале в стволе VII нерва,

затем отделяется→ и в составе chordae tympani → n. lingualis достигают gangl. mandibulare → начинаются постганглионарные волокна, непосредственно подходящие к железам.

Слюноотделительные волокна языкоглоточного нерва, выйдя из его ствола, направляются в составе n. tympanicus а потом в составе n. petrosus major к gangl. opticum, Постганглионарные волокна к околоушной железе идут в составе n. auriculo-temporalis.

При поражении слюноотделительного ядра или языкоглоточного нерва возникает сухость во рту в связи с бездействием мощной околоушнои слюнной железы. Поражение врисбергова нерва или барабанной струны ие приводит к сухости во рту, если нормально функционирует околоушная железа.

Чувствительное ядро (nucl. а1ае сіnеrеае )и двигательное (nucl. аmbiguus ), общие для IX и X нервов, обеспечивают чувствительность слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, мягкого неба и двигательную иннервацию мышц мягкого неба, надгортанника, глотки, гортани.

При поражении любого из этих ядер или стволов IX и X нервов наблюдается снижение или выпадение глоточного и небного рефлексов вследствие перерыва рефлекторной дуги афферентная часть которой представлена отростками биполярных ганглиозных клеток и нейронами nucl. а1ае сіnеrеае, а эфферентныминейронами nucl. аmbiguus

При двустороннем поражении nucl. аmbiguus нарушается глотание, больные поперхиваются. В результате паралича мышц надгортанника жидкая часть пищи попадает в гортань и трахею, а вследствие паралича мышц мягкого неба она затекает в полость носоглотки и носа. Речь больного приобретает гнусавый носовой оттенок, так как звук резонирует в носоглотке, не закрытой небной занавеской. При двухстороннем поражении той части nucl. аmbiguus, которая дает начало двигательным волокнам блуждающего нерва, могут также наблюдаться расстройства глотания (дисфагия) и поперхивание. Кроме того, паралич мышц гортани приводит к провисанию голосовых связок и к афонии -- голос больного теряет звонкость, становится сиплым, иногда речь беззвучна.

Одностороннее поражение двигательного ядра проявляется свисанием мягкого неба на стороне поражения, неподвижностью или отставанием его на этой стороне при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону. Односторонний паралич голосовой связи: обнаруживается при ларингоскопическом исследовании. Голос становится хриплым. Глоточный и небный рефлексы снижаются или выпадают на пораженной стороне.

Поражение nucl. аlае сіnеrеае или чувствительных волокон, направляющихся к нему по стволу IX и X нервов, сопровождается анестезией слизистой оболочки мягкого неба, глотки.

Парасимпатическое ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis nervi vagii) обеспечивает парасимпатическую иннервацию гладкой мускулатуры сосудов, желудка, кишечника, трахеи, бронхов, мышц сердца, желез дыхательных и желудочно-кишечных путей. Двустороннее поражение этих ядер вызывает смерть вследствие прекращении сердечной деятельности, остановки дыхания.

Бульбарный и псевдобульбарный синдромы:

●Бульбарный (периферический парез) - одностороннее поражение двигательных ядер бульбарной группы черепных

нервов 9,10,12 пар При этом: периферический парез + Правило трех “дис-”

1.Дисфагия (поперхивание)

2.Дисфония (осиплость голоса)

3.Дизартрия (страдают мышцы языка)

!!Если отсутствует рвотный рефлекс → периферический парез бульбарной группы ядер !!

●Псевдобульбарный (центральный парез) - двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей к данным ядрам без повреждения периферического мотонейрона

При этом:

1.правило трех “дис”

2.высокий глоточный рефлекс

3.язык не страдает

4.оромандибулярный рефлекс (вытягивание губ трубочкой)

5.насильственный смех и плач

14.XI пара ЧН – добавочный нерв. Симптомы поражения. Методика исследования. (Урусова А)

Двигательный нерв.

Центральные нейроны - в прецентральной извилине.

Периферические нейроны: двигательное ядро продолговатого мозга; двигательное ядро спинного мозга (С1-С5).

От двигательного ядра продолговатого мозга => черепной корешок; от двигательного ядра спинного мозга => с/м корешок. В полости черепа они соединяются, образуя общий ствол нерва, который затем делится на внутреннюю и наружную ветвь. Внутренняя присоединяется к блуждающему нерву, а наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Функции: наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону и приподнимание плеч и акромиальной части лопатки.

Симптомы поражения: атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевиднои мышц. Затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на больнои стороне опущено, лопатка нижним углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх, ограничена подвижность руки выше горизонтальнои линии. Двустороннее поражение этого нерва вызывает опускание головы вниз.

Если 2 стороны - не может удержать голову прямо или поднимать голову лежа на спине; Если 1 стороны - затруднения поворота головы в сторону.

При раздражении ядра XI пары у больных наблюдается подергивание головы в противоположную сторону, тикообразное подергивание плеча, кивательные движения головы. Тоническая судорога в вышеуказанных мышцах вызывает кривошею.

!!Т.к. 9,10 и 11 пары выходят через яремное отверстие, при развитии патологии в данной области (опухоль / травма) есть синдром:

Синдром ягулярного отверстия:

1.дисфония (осиплость голоса)

2.дисфагия (поперхивание при глотании)

3.атрофия ГКС и трапециевидной мышц

15.XII пара ЧН – подъязычный нерв, симптомы поражения. Методика исследования. (Аппакова)

Двигательный нерв Ядро - двигательное - на дне ромбовидной ямки (начинается в ее центральном отделе – до 3 шейного сегмента СМ –

корешки выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга – сливаются в общий ствол – выходит через canalis hypoglossi из полости черепа

Периферическое поражение нерва = парез/паралич этой же половины языка, атрофия мышц языка, при высовывании язык

– в сторону паралича Поражение ядра = атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка в пораженную сторону ; если еще вовлекаются

пирамидные пути = периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на противоположной стороне

(альтернирующий с-м Джексона) + дизартрия

Поражение нерва = нарушение речи (неотчетливая, заплетающаяся (дизартрия)

●легкая дизартрия – произнесение больным трудно артикулируемых слов (сыворотка из-под простокваши)

●анартрия – невозможна речь + нарушение жевания и глотания

Ядро подъязычного нерва связано только с противоположными полушариями = при поражении корково-ядерного пути = центральный паралич мышц языка (не отмечаются атрофия языка, фибриллярные подергивания).

*По наличию или отсутствию атрофии и фибрилляциионных подергиваний можно отличить периферический паралич от центрального

Поражение кортико-ядерных путей к ядру 12 нерва + пирамидного пути + волокна к нижней части ядра 7 нерва (мб при поражении во внутренней капсуле) = гемиплегия, центральный паралич мимических мышц и половины языка на контралатеральной стороне Поражение продолговатого мозга = мб сочетание поражения разных ядер бульбарной группы 9, 10 и 12 нервов и

пирамидного пути = альтернирующие с-м Авеллиса (с-мы поражения nucl. ambiguus (9 и 10 нервы) + пирамидного пути), с-м Шмидта (на стороне пат. процесса – с-мы поражения двигательных ядер каудальной группы (nucl. ambiguus и ядра 11 нерва; на противоположной – центральная гемиплегия)

С-м Тапиа - поражение ядер/волокон 11 и 12 нервов + пирамидного пути = на стороне очага паралич трапециевидной, ГКС мышц и половины языка; на противоположной – гемианастезия поверхн чув-ти

Бульбарный и псевдобульбарный паралич

Поражение ядер, корешков или нервных стволов 9, 10, 12 нервов = бульбарный паралич: дизартрия. дисфагия, дисфония.

Периферический характер пораж.

●атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба

●фибриллярные подергивания

●снижаются или угасают глоточные рефлексы

●р-ия перерождения при исследовании мышц языка.

*Реакция перерождения = неравномерность падения электровозбудимости нерва и мышц (возбудимость нерва снижается и исчезает быстрее, чем возбудимость мышц, им иннервируемых)

Двустороннее поражение корково-ядерных путей = псевдобульбарный паралич. Центральный характер

●нет атрофий

●нет р-ции перерождения мышц

Выявление псведобульбарного паралича = рефлексы орального автоматизма (патологические псведобульбар рефлексы)

+Растормаживание подкорковых центров = явления насильственного плача, смеха

16.Чувствительность. Проводящие пути. Методы исследования поверхностной и глубокой чувствительности, сложных видов чувствительности. Типы расстройств чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый (Аппакова Р).

Чувствительность: поверхностная (тактильная, болевая, температурная) и глубокая (чувство положения туловища и конечностей в пространстве (мыш-суставное чувство), чувство давления и массы тела, двухмерно-пространственное чувство, кинестетическая, вибрационная чувств).

●Всё в скобках = простые виды чувствительности

●Сложные виды: чувство локализации, узнавание предметов на ощупь и т.д.

Основные группы рецепторов:

1.экстероцепторы (тактильные, болевые, температурные)

2.проприоцепторы (мышцы, связки, сухожилия, суставы; инфа о положении конечностей и туловища в пространстве, степень сокращения мышц)

3.интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы во внутренних органах)