nevra_esche_ekzamen

Патологические рефлексы нижних конечностей

СГИБАТЕЛЬНЫЕ (флексорные).

удар молоточком наносят по тыльной

поверхности стопы

нижний симптом Бехтерева - Мендаля

удар молоточком наносят по подошве под

пальцами

нижний симптом Жуковского

6. I пара ЧН (обонятельный нерв) и обонятельная система. Симптомы поражения. Методика исследования.

Обонятельный нерв (N.olfactorius)- является выростом мозга и не относится к периферической нервной системе - чувствительный нерв

1 обонятельный нейрон - биполярные клетки:

●периферические отростки с рецепторами - в слизистой оболочке верхнего носового хода, верхней носовой раковины и верхней части перегородки носа

●центральные отростки - собираются в тонкие пучки - нити (fila olfactoria) -> образуют обонятельные нервы (15-20) -> через отверстия в пластинке решетчатой кости проникают в череп и достигают обонятельных луковиц (bulbus olfactorius)

2 нейрон (тела вторых нейронов в обонятельных луковицах): аксоны образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius) Обонятельный тракт состоит из 3х пучков:

●медиальный пучок - волокна Перекрещиваются - и направляются в контралатеральную обонятельную луковицу (луковицу же уже прошли, извини, если неправа)

●промежуточный пучок - волокна заканчиваются в “первичных”обонятельных центрах своей и противоположной стороны (тела 3х нейронов - первичные подкорковые центры):

в обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium)

в переднем продырявленном пространстве (substantia perrforata anterior) в прозрачной перегородке (septum pellucidum)

●латеральный пучок - волокна НЕ перекрещиваются - заканчиваются на нейронах парагиппокампальной извилины

(gyrus parahippocampalis) и крючка (uncus) - относятся к старой коре.

От тел 3-х нейронов волокна разделяются на короткий, средний и длинный пути:

●короткий - от переднего продырявленного вещества сразу в крючок (кора)

●средний - от ядер прозрачной перегородки через свод в корковый конец

●длинный - от обонятельного треугольника над мозолистым телом в корковый

Корковый конец - в коре крючка и парагиппокампальной извилины (лимбическая система) - здесь происходит переключение обонятельных стимулов на систему регуляции вегетативных функций и эмоций -> реакция организма (защитная, поведенческая) на запахи Из проекционного центра обоняния старой коры импульсы идут в подкорковые центры обоняния - сосцевидные тела и

передние ядра таламуса - волокна идут к проекционному центру новой коры - вентральная поверхность лобных долей.

Симптомы поражения - нарушение обоняния (аносмия, гипосмия, гиперосмия, обонятельные галлюцинации)

●Аносмия - полная потеря обоняния (редкие причины аносмия: болезнь Педжета, предшествующая ларингэктомия, синдром Кальмана (генетическое заболевание с гипогонадотропным гипогонадизмом, проявляющееся гипоксией или аносмией)

●Гипосмия - снижение обоняния

●Гиперосмия - повышение обоняния

Зависят от уровня поражения.

●1 нейрон - чаще риногенные заболевания (вазомоторный и атрофический ринит, полипы) - двухсторонняя гипосмия или аносмия (зависит от степени поражения рецепторов)

●Обонятельный нерв - травма при переломе решетчатой кости (травма лицевого отдела черепа) - односторонняя аносмия или гипосмия (на стороне поражения)

●2й нейрон (если в анамнезе не будет лор-инфекций или травм) - аносмия на стороне поражения

●Корковый отдел - симптомы раздражения (обонятельные галлюцинации)

Методика исследования:

1.Опрос (устанавливаем причину: ринит или травма)

2.Предоставление пациенту набора пахучих жидкостей (запахи должны быть знакомыми и не очень резкими) - узкую лакмусовую бумажку смачивают в жидкости и поочередно подносят к одной и другой ноздре.

7. II пара ЧН – зрительный нерв и зрительная система. Симптомы поражения. Методика исследования. (Урусова А)

N. Opticus - чувствительный

рецепторы: палочки (ч/б) и колбочки (цветное зрение). 1 нейрон - биполярные клетки сетчатки

2 нейрон - ганглиозные клетки сетчатки, их аксоны образуют зрительный нерв, входящий через foramen opticum в полость черепа.

Кпереди от турецкого седла - hiazma, где перекрещиваются только медиальные волокна, и после перекреста называются зрительным трактом, который содержит волокна от гомолатеральный половин сетчатки обоих глаз.

Далее входят в первичные зрительные центры, где начинаются 3 нейроны; образуют пучок Грациоле, который идет в зрительную кору.

Исследование: острота зрения, глазное дно, поля зрения (ручная периметрия).

Методика исследования:

1.острота зрения

таблица Сивцева с буквами (10 рядов с убыванием величины букв) или для детей с картинками, а не буквами, исследуем каждый глаз отдельно.

Амблиопия - снижение остроты зрения Амавроз - полная потеря зрения

**У совсем мелких проверяют не остроту, а реакцию на свет, предметы, узнавание лиц.

2.Цветоощущение

специальные таблицы, цветовые картинки - способность различать цвета и оттенки Ахроматопсия - полная цветовая слепота

Дисхроматопсия - нарушение восприятия отдельных цветов (дальтонизм - не воспринимают зеленый и красный)

3.Исследование поля зрения

больной смотрит вперед, врач перемещает из-за головы кпереди молоточек (с правой, с левой сторон, сверху, снизу, сбоку на уровне глаз). больной должен сказать, когда он заметит молоточек.

Сужение поля зрения со всех сторон называется концентрическим, скотома - выпадение отдельных участков поля зрения гемианопсия - выпадение половины зрения:

-Гомонимная (одноименная) гемианопсия— зто выпадение одноименных половин полеи зрения (правых или левых) каждого глаза (пример: медиальная левого глаза и латеральная правого глаза - это обе правые половины полей зрения)

она бывает квадратной - выпадают квадранты (верхние или нижние)

-Гетеронимная (разноименная) гемианопсия—вьшадение разноименных половин полеи зрения (обеих медиальных или обеих латеральных):

а)битемпоральная—вьпадение височных (латеральных) полеи зрения и

б)биназальная -— выпадение назальных (медиальных) половин.

Причины поражения: застойные диски, травма, опухоли гипофиза, глиома зрительного нерва.

Поражение:

1)сетчатки/зрительного нерва (на своей стороне):

●амблиопия - снижение остроты зрения;

●Скотома - выпадение отдельных участков;

●Амавроз - полная потеря зрения;

●Концентрическое сужение полей зрения со всех сторон.

2)хиазмы:

Гетеронимная гемианопсия

-биназальная - поражение латеральных волокон;

-битемпоральная - медиальные волокна.

3)зрительного тракта:

Гомонимная гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя).

4)пучка Грациоле (зрительной лучистости):

●квандрантная гомонимная гемианопсия;

●верхнеквандрантная гемианопсия - поражение нижней части пучка;

●нижнеквандрантная гемианопсия - поражение верхней части пучка.

ь б

8. III, IV, VI пары ЧН – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Симптомы поражения. Методика исследования. Кикот

Рисунок: Расположение ядер черепных нервов в стволе мозга (схема).

1 - добавочное ядро глазодвигательного нерва; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - двигательное ядро тройничного нерва; 5 - ядро отводящего нерва; 6 - ядро лицевого нерва; 7 - верхнее слюноотделительное ядро (VII нерв); 8 - нижнее слюноотделительное ядро (IX нерв); 9 - заднее ядро блуждающего нерва; 10 - двойное ядро (IX, X нервы); 11 - ядро подъязычного нерва; 12 - верхний бугорок; 13 - медиальное коленчатое тело; 14 - нижний бугорок; 15 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 16 - средняя мозжечковая ножка; 17 - мостовое ядро тройничного нерва; 18 - лицевой бугорок; 19 - вестибулярные ядра (VIII нерв); 20 - улитковые ядра (VIII нерв); 21 - ядро одиночного пути (VII, IX нервы); 22 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 23 - треугольник подъязычного нерва.

Красным цветом - двигательные ядра, синим - чувствительные, зеленым - парасимпатические

Рисунки: расположение мышц-глазодвигателей + их иннервация

III пара-n.oculomotorius - глазодвигательныи нерв - двигательный иннервация:

●м., поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superiorг);

●верхнюю прямую (m. rectus superior), поворачивающую глазное яблоко кверху и слегка внутрь;

●медиальную прямую (m. rectus medialis), поворачивающую глазное яблоко внутрь,

●нижнюю косую (m. obliquus inferiorг), поворачивающую глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

●нижнюю прямую (m. rectus inferior), поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь.

Ядра 3 пары: на уровне среднего мозга

два латеральных двигательных крупноклеточных ядра - мышцы-глазодвигатели (см. выше какие),

два мелкоклеточных парасимпатических ядра (Якубовича-Эдингера-Вестфаля - добавочные) - парасимпатическая иннервация м,суживающей зрачок

одно непарное парасимпатическое мелкоклеточное ядро посередине (Перлиа) - цилиарная(ресничная) мышца

Путь 3 пары: корково-нуклеарный путь пирамидный нижний отдел прецентральной извилины (клетки Беца - 1 нейрон) - Через внутреннюю капсулу их аксоны идут к ядрам

(средний мозг на уровне верхних холмиков, тут 2 нейрон) - их аксоны частично перекрещиваются (идут как на свою, так и на

противоположную сторону) и проходят через верхнюю глазничную щель в глазницу (вместе с 4 и 6 парами ЧМН выходит, а ramus ophthalmicus 5 пары ЧМН входит) к мышцам, которые они иннервируют

Симптомы поражения:

экзофтальм - выпученные глаза диплопия будет во все стороны, кроме латеральной

крупноклеточные ядра:

мышцы-глазодвигатели: расходящееся косоглазие - “перетягивание” глаз кнаружи и вниз -> диплопия - двоение в глазах, при этом невозможно глаз повернуть кнутри и вверх

м, поднимающая верхнее веко: птоз

поражение парасимпатических мелкоклеточных ядер и их волокон:

Якубовича-Эдингера-Вестфаля: мидриаз - расширение зрачка (паралич м, суживающей зрачок), снижение реакции зрачка на свет Перлиа: расстройство аккомодации (паралич цилиарной мышцы, изменяющей кривизну хрусталика) и ухудшение зрения

IV пара - n. trochlearis - блоковый нерв - двигательный

Иннервация: только одну мышцу - верхнюю косую (m. obliquus superior), поворачивающую глаз кнаружи и ВНИЗ (особенность прикрепления)

Ядро(парное): nucleus n. trochlearis средний мозг( на уровне нижних холмиков)

Путь: прецентральная извилина (клетки Беца - 1 нейрон) - Через внутреннюю капсулу их аксоны идут к ядру (средний мозг на уровне нижних холмиков, тут 2 нейрон) -Волокна из ядра направляются кверху, совершают полныи перекрест в переднем мозговом парусе, огибают ножки мозга, идут по основанию черепа - проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце.

Симптомы поражения: изолированно очень редко поражается, обычно с 3 парой (тк ядра рядом) + паралич верхней косой в целом компенсируется другими мышцами.

Но если все-таки изолированно поражен нерв, то: легкое сходящееся косоглазие (глаз вверх и кнутри), диплопия при взгляде вниз

VI пара - n. abducens - отводящий - двигательный

Иннервация: латеральная прямая мышца (отводит глаз кнаружи)

Ядро(парное): ядро отводящего нерва - мост (покрышка моста у дна IV желудочка)

Путь: прецентральная извилина (клетки Беца - 1 нейрон) - Через внутреннюю капсулу их аксоны идут к ядру (мост, тут 2 нейрон) - его аксоны идут к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отводящий нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель к латеральной прямой мышце глаза.

Симптомы поражения:

сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глаз кнаружи диплопия, которая усиливается при взгляде в сторону поражения, т.е. смотрим латерально - будет диплопия(=двоение в глазах)

***

При поражении всех глазодвигательных нервов (3, 4, 6 пары) - полная офтальмоплегия/офтальмопарез, при поражении только наружных мышц - наружная офтальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц - внутренняя офтальмоплегия

Синдром верхней глазничной щели: поражаются 3,4,6 пары+ чувствительная ветвь n.ophthalmicus 5 пары(чувствительность надбровной области/лба) -> офтальмопарез+птоз+мидриаз+гипестезия надбровной области

***

Методика исследования поражения глазодвигательных нервов:

1.осмотр: глазная щель (закрыта/сужена при птозе), форма и величина зрачков, неровность краев (неравномерность по величине - анизокория)

2.реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) - сужение при освещении и расширение в темноте

лицо больного поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на отдаленнои точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков, Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования содружественнои реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружествениое расширение другого зрачка, Затем быстро отнимают ладонь - возникает содружественное сужение обоих зрачков.

3.реакция зрачков на конвергенцию

больной смотрит на приближающийся к нему молоточек (при рассмотрении близких предметов сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно зрачки сужаются (аккомодация))

полная неподвижность зрачка - полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию симптом Аргайла Робертсона - выпадение реакции зрачков на свет, но сохраняется реакция на конвергенцию и аккомодацию

-это при третичном сифилисе (бывает и наоборот - это при энцефалитах)

4.подвижность глазных яблок

следить глазами поочередно(то есть один закрыт - монокулярная проверка) за движущимся в разных направлениях молоточком; диплопию проверяем, когда оба глаза открыты, т.е. бинокулярно

9. Медиальный продольный пучок и регуляция взора, корковый и стволовой параличи взора. Зрачковые реакции и их нарушения. Межъядерная офтальмоплегия. Методика исследования. (Мамонтова)

Медиальный (задний) продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis) - парное, сложное по составу и функции образование, начинающееся от ядра Даркшевича и промежуточного ядра Кахаля на уровне метаталамуса.

Медиальный­ продольный пучок проходит через весь ствол мозга вблизи средней линии, вентральнее центрального околоводопроводного серого вещества, и под дном IV желудочка мозга проникает в передние канатики спинного мозга, заканчивается у клеток его передних рогов на шейном уровне.

Он представляет­ собой совокупность нервных волокон, относящихся к различным системам. Состоит из нисходящих и восходящих проводящих путей, связывающих между собой парные клеточные образования ствола мозга, в частности III, IV и VI ядра черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающие движения глаз, а также вестибулярные ядра и клеточные структуры, входящие в состав ретикулярной формации, и передних рогов шейного отдела спинного мозга.

Благодаря ассоциативной функции медиального продольного пучка в норме­ движения глазных яблок всегда являются содружественными, сочетанными. Содружественность и одновременность движений глазных яблок осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц.

Поражение медиального продольного пучка может обусловить6

-различные формы расстройства взора, -косоглазие и

-нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты).

Поражение медиального пучка чаще возникает

-при тяжелой черепно-мозговой травме, -при нарушении кровообращения в стволе мозга,

-при его компрессии в результате вклинения структур медиобазальных отделов височной доли в щель Биша (щель между краем вырезки намета мозжечка и ножкой мозга), -при сдавлении ствола мозга опухолью субтенториальной локализации и пр.

При поражении медиального продольного пучка возможны следующие синдромы.

●Парезы взора - следствие нарушения функций медиального пучка - невозможность­ или ограничение содружественного поворота глазных яблок в ту или иную сторону по горизонтали или вертикали. Для оценки подвижности взора пациента просят следить за перемещающимся­ по горизонтали и вертикали предметом. В норме при повороте глазных яблок в стороны латеральный и медиальный края роговицы должны коснуться соответственно наружной и внутренней спайки век или приближаются к ним на расстояние не более 1-2 мм. Поворот глазных яблок вниз в норме возможен­ на 45°, вверх - на 45-20° в зависимости от возраста больного.

●Симптом плавающих глаз заключается в том, что у больных в коматозном состоянии­ при отсутствии пареза глазных мышц, вследствие нарушения функции медиальных пучков, глаза спонтанно совершают плавающие движения. Они медленны по темпу, неритмичны, хаотичны, могут быть как содружественными­ , так и асинхронными, проявляются чаще в горизонтальном направлении, однако возможны и отдельные перемещения глаз в вертикальном направлении и по диагонали. Эти движения глаз являются следствием дезорганизации­ взора и не могут воспроизводиться произвольно, всегда указывая на наличие выраженной органической мозговой патологии. При выраженном угнетении стволовых функций плавающие движения глаз исчезают.

●Симптом Гертвига-Мажанди - особая форма приобретенного косоглазия, при котором глазное яблоко на стороне поражения повернуто книзу и кнутри, а другое - кверху и кнаружи. Такое диссоциированное положение глаз сохраняется­ и при изменениях положения взора. Симптом обусловлен поражением медиального продольного пучка в покрышке среднего мозга.

●Межъядерная офтальмоплегия - следствие одностороннего повреждения медиального продольного пучка в покрышке ствола мозга на участке между средней частью мостак и ядрами глазодвигательного нерва и возникающей при этом деэфферентации этих ядер. Ведет к нарушению взора (содружественных движений глазных яблок) в связи с расстройством иннервации ипсилатеральной внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. В результате возникает паралич этой мышцы и невозможность поворота глазного яблока в медиальном­ направлении за среднюю линию или же умеренный (субклинический) парез, ведущий к снижению скорости приведения глаза (к аддукционной его задержке), при этом на противоположной пораженному медиальному продольному­ пучку стороне обычно наблюдается монокулярный абдукционный нистагм. Конвергенция глазных яблок сохранена. При односторонней межъядерной­ офтальмоплегии возможно расхождение глазных яблок в вертикальной­ плоскости, в таких случаях глаз расположен выше на стороне поражения медиального продольного пучка. Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом мышцы, приводящей глазное яблоко, с обеих сторон, нарушением содружественных движений глаз в вертикальной плоскости и поворотах­ взора при проверке окулоцефалического рефлекса.

●Синдром Лютца - вариант межъядерной офтальмоплегии, характеризующийся­ супрануклеарным параличом отведения, при котором нарушаются произвольные­ движения глаза кнаружи, однако рефлекторно, при калорической стимуляции вестибулярного аппарата возможно его полное отведение.

●Полуторный синдром - сочетание мостового пареза взора в одну сторону и проявлений межъядерной офтальмоплегии при взгляде в другую сторону. В основе клинической картины нарушение движений глаз в горизонтальной плоскости при сохранной­ вертикальной экскурсии и конвергенции. Единственным возможным движением­ в горизонтальной плоскости является отведение противоположного патологическому очагу глаза с возникновением при этом его мононуклеарного абдукционного нистагма при полной неподвижности глаза, ипсилатерального относительно патологического очага.

●Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы», проба «кукольных­ глаз», симптом Кантелли) - рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые проводятся обследующим сначала медленно­ , а затем быстро (не проверять при подозрении на повреждение шейного­ отдела позвоночника!). После каждого поворота голову больного на некоторое­ время следует удерживать в крайнем положении. У больных в коме проба считается положительной, если глаза при ее проверке двигаются в направлении, противоположном повороту головы­ , сохраняя свое положение по отношению к внешним предметам. Отрицательная­ проба (отсутствие движений глаз или их дискоординация) указывает на повреждение моста или среднего мозга или на отравление барбитуратами. В норме рефлекторные движения взора при проверке окулоцефалического рефлекса у бодрствующего человека подавляются. При сохранном сознании или легком его угнетении вестибулярный рефлекс, обусловливающий феномен­ , полностью или частично подавляется, и целостность отвечающих за его развитие структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на определенном предмете, пассивно поворачивая при этом его голову.

●Конвергентные лнистагм. Характеризуется самопроизвольными медленными девергентными движениями типа дрейфа, прерываемыми быстрыми конвергентными­ толчками. Возникает при поражении покрышки среднего мозга и ее связей, может чередоваться с ретракционным нистагмом.

●Вестибулоокулярный рефлекс - рефлекторные координированные движения глазных яблок, обеспечивающие удержание точки фиксации в зоне наилучшего­ зрения в случаях изменения положения головы, а также силы тяжести и ускорения. Осуществляются с участием вестибулярной системы и черепных нервов, иннервирующих мышцы, обеспечивающих движения взора

Регуляция точных движений глаз осуществляется рядом структур - от глазодвигательных мышц до лобной коры, а нарушения этой регуляции проявляются­ двоением в глазах (диплопия), нечеткостью зрения или осциллопсией (колебания зрительного образа). В клинической практике поражение III-ей, IV-й и VI-й пар ЧМН приводит к диплопии (например­ , при миастении), демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз), поражающих­ задний продольный пучок.

Все ядра нервов глазодвигательной группы тесно связаны между собой посредством структур заднего продольного пучка, обеспечивающую сочетанные и одновременные движения глазных яблок.

Параличи взора - нарушение содружественных движений глазных яблок в ту или иную сторону.

Повреждение коркового центра взора или путей, соединяющих корковый и мостовой центры – паралич взора в сторону от очага. К примеру, повреждение левого адверсивного поля влечет за собой нарушение иннервации и ослабление тонуса наружной прямой мышцы правого глаза и внутренней прямой левого глаза. Т.к. тонус мышц глаз, поворачивающих их в левую сторону сохранен (функция правого адверсивного поля ведь не нарушена), они, не встречая сопротивления вышеупомянутых мышц, поворачивают глаза в свою сторону, т.е. влево. В таком случае говорят, что «глаза смотрят на очаг».

Раздражение коркового центра взора – клонико-тонические судороги мышц поворота глаз и головы в противоположную от очага сторону.

Повреждение стволового центра взора в мосту – парез взора в сторону очага. В таком случае говорят, что «глаза смотрят от очага» или «глаза смотрят на парализованные конечности». Нарушения движений в конечностях на противоположной стороне возникают вследствие вовлечения в патологический процесс пирамидных путей (корково-спинномозговой путь), которые проходят в стволе мозга в каудальном направлении и переходят на противоположную сторону на границе продолговатого и спинного мозга.

Осмотр зрачков. На стороне снижения зрения или слепоты зрачок расширен, снижена или отсутствует прямая и содружественная (с больного глаза на здоровый) реакции на свет.

10.V пара ЧН – тройничный нерв, симптомы расстройств чувствительности при разных уровнях поражения (периферический, ядерный, стволовой, полушарный). Нарушения жевания. Методика исследования (ТРОФИМОВА)

Тройничный нерв – V пара черепно-мозговых нервов, n. trigeminus

Содержит чувствительные и двигательные волокна Двигательные – преимущественно жевательные мышцы

Наибольшая область иннервации - область лица, твердая мозговая оболочка Преимущественно чувствительный:

●Поверхностная: Кожа лица, лобно-теменная часть волосистого покрова головы, глазное яблоко ,Слизистая оболочка полостей носа и рта, Передние две трети языка, зубы, Надкостница костей лицевого черепа, Твердая мозговая оболочка передней и средней черепной ямки

●Проприоцептивная: Жевательная мускулатура, Мышцы глаза, Мимические мышцы

●Вкусовая: Проходит в составе нижнечелюстного нерва к слизистой оболочке двух передних третей языка

Узел тройничного нерва (Гассеров): Расположен в ямке пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Периферические отростки формируют три ветви:

●I - глазной нерв - n. ophtalmicus: верхняя глазничную щель – глазница – надглазничная вырезка (поверхностная и глубокая чув-ть от кожи лба и передней волосистой ч. головы, кожи верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, СО верхней ч. носовой полости, лобной и решетчатой пазух мозг. оболочек, надкостницы и мышц верхней трети лица)

●II - верхнечелюстной нерв - n. maxillaris: подглазничное отверстие – подглазничный канал (чув-ть от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней ч. щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, СО нижней части носовой полости и гайморовой пазухи)

●III нижнечелюстной нерв - n. mandibularis = смешанный нерв (несет двигательные волокна к жевательной мускулатуре): канал нижней челюсти подбородочное отверстие (от нижней губы, нижней ч. щеки, нижней челюсти, ее зубов, подбородка, задней части боковой пов-ти лица, от СО щек, нижней ч. ротовой полости, языка).

*в составе этих ветвей = симпатические и парасимпатические волокна - вазомоторная секреция и трофика

Путь ядра:

Тройничный узел (1 чувствительный нейрон, биполярные ганглиозные клетки) – отростки 1 нейрона соед в единый пучок (составляют корешок V нерва) – входит в мост в средней трети (около средних ножек мозжечка) – в стволе = 2 чувствительных ядра (nucl.terminalis (глубокая чув-ть), nucl.spinalis (поверхн чув-ть) = 2 чувствительный нейрон – волокна пересекают среднюю линию (lemniscus trigeminalis) – соед на противоположной стороне с медиальной петлей – в составе мед петли достигают зрительного бугра (3 нейрон здесь лежит) – 3 нейрон вместе с III нейронами поверхн и глубокой чув-ти туловища и конечностей отдает волокна – проходят в задней трети ножки внутренней капсулы – веерообразно рассеиваются к проекц зонам задней центральной извилины

●nucl.spinalis (длинное ядро, продолжение заднего рога СМ) заходит передним отделом в оральные отд моста – идет на всем протяжении продолговатого мозга – опускается в верхние шейные сегменты СМ. ПОРАЖЕНИЕ = НАРУШ

ПОВЕРХНОСТНОЙ ЧУВ-ТИ В КОЛЬЦЕВЫХ КОЖНЫХ ЗОНАХ (З. ЗЕЛЬДЕРА), ВЫПАДАЕТ ПОВЕРХН ЧУВ-ТЬ НА ПОЛОВИНЕ ЛИЦА ПО СЕГМЕНТАР ТИПУ

●nucl.terminalis (небольшое, мостовое) лежит кпереди от орального отдела nucl.spinalis; аналог ядер Голля (нога) и Бурдаха (рука) продолговатого мозга. ПОРАЖЕНИЕ = ВЫПАДАЕТ ГЛУБОКАЯ ЧУВ-ТЬ НА ПОЛОВИНЕ

ЛИЦА НА СТОРОНЕ ОЧАГА

●двигательное ядро (nucl. motorius) в дорсолатеральном отделе моста, связано с двигательными центрами обоих полушарий (=> развитие центрального паралича мб только при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей). Периферический двигательный нейрон этого ядра дает аксон – выходит из моста в составе тонкого двигательного корешка, прилегая к чувствительному корешку – минует тройничный узел – обр единый нервный ствол с чувствительными волокнами нижнечелюстной ветви – в составе этого нерва (ветви)

двигательные волокна – к жевательной мускулатуре. ПОРАЖЕНИЕ = ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ

ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Невралгия тройничного нерва = боли могут иррадиировать, захватывать нижнюю и верхнюю челюсти, глаз, ухо и тд Развернутый отдельный типичный приступ невралгии тройничного нерва включает следующие симптомы.

1.Боль в лице пароксизмального, стреляющего характера, сравниваемая пациентом с ударом тока - кратковременная, не более 2 мин. Больные могут вводить врача в заблуждение, утверждая, что "болит непрерывно", но при расспросе удается выяснить наличие светлого промежутка между 2 отдельными приступами, иногда чрезвычайно короткого.

2.Боль чрезвычайно интенсивная.

3.Болевой рисунок в период обострения не меняется существенно и занимает в пределах иннервации тройничного нерва определенную протяженность. Хотя традиционно выделяют невралгии первой, второй и третьей ветвей, болевой рисунок укладывается не в невральные, а корешково-сегментарные зоны иннервации*

4.Между двумя отдельными приступами всегда имеется рефракторный (светлый) промежуток.

5.Наличие триггерных зон - гиперсенситивных участков на коже лица и в полости рта, слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм.Часто триггерные зоны - в орофациальной области и на альвеолярном отростке

6.Наличие триггерных факторов - действий / условий, при которых возникают типичные болевые пароксизмы - умывание, разговор, еда, иногда просто движения нижней челюсти.

7.Типичное болевое поведение. Во время приступа больные не плачут, не кричат, а замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм, стараясь переждать приступ. Иногда они растирают зону боли / совершают причмокивающие движения

8.На высоте пароксизма могут быть подергивания мимической мускулатуры, однако в последние годы, по-видимому, в связи с приемом при этом заболевании противосудорожных препаратов, такой симптом встречается весьма редко.

9.Отсутствие чувствительного дефекта в области лица (исключение - больные, которым производились хирург. лечение невралгии тройничного нерва.

Методика исследования

Болезненность давления на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная). Боли и парестезии в лице. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка (сохранена, снижена, утрачена, извращена - гипералгия). Описать границы расстройства чувствительности на лице (зоны 1, 2, 3 ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Вкус на передних двух третях языка. Жевательная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Объем движения нижней челюсти. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, равномерность). Топическая диагностика поражений черепно-мозговых нервов

.