Ответы на экзамен по неврологии 2023 года (окончательный вариант)

Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (исключаем сенситивную атаксию). Без контроля зрения!

Смотрим на то, как пациент ходит (плохо ходит, в темноте ещё хуже, отсутствие твёрдой опоры под ногами).

8)Стереогноз – пациент с закрытыми глазами определяет знакомые предметы на ощупь.

10.Типы расстройств чувствительности: периферические, корешковые, сегментарные, проводниковые, корковые. Сенситивная атаксия.

Типы расстройств чувствительности

I.Периферический (нервы, корешки, спинномозговые ганглии):

1)Мононевритический – выпадают все виды чувствительности по ходу конкретного нерва. Причины: травма, нейрофибромы, туннельные синдромы.

2)Полиневритический (при полинейропатиях) – выпадают все виды чувствительности в дистальных отделах рук и ног по типу «перчаток» и «носков» («гольф»). Причины: инфекции, дисметаболические состояния, токсическое поражение, профессиональные вредности, радиация, коллагенозы, наследственность.

50

3)Монорадикулярный (поражение одного корешка) – выпадает вся чувствительность в области иннервации конкретного корешка – в определённом дерматоме. Причины: грыжа, нейрофиброма, воспалительный процесс (каудит – поражение конского хвоста), после люмбальной пункции.

Дерматом – участок кожи, иннервируемый одним корешком.

Миотом – участок мышечной ткани, иннервируемый одним корешком.

51

Склеротом – участок костной ткани, иннервируемый одним корешком.

Дерматомы

4)Полирадикулярный. Причины: общий аутоиммунный процесс.

5)Поражение спинномозгового ганглия: боль по ходу корешков, высыпания, парестезии, постгерпетические невралгии в соответствующих зонах. Причины: вирус ветряной оспы с герпетическими высыпаниями.

6)Плексопатия – поражение нервных сплетений. Выпадают все виды чувствительности на уровне определённого сплетения.

II.Сегментарный тип нарушения (на уровне сегмента). Поражается задний рог: выпадает поверхностная чувствительность в определённом дерматоме, но сохраняется глубокая чувствительность – диссоциированное расстройство чувствительности. Причины:

интрамедуллярная опухоль, сирингомиелия.

Как отличить периферический тип нарушения (корешок) от сегментарного (задний рог)? В обоих случаях чувствительность выпадает в определённом дерматоме, но в случае периферического типа выпадает вся чувствительность, а в случае сегментарного типа – только поверхностная.

52

III.Проводниковый тип нарушения (на уровне проводника):

1)Спинальный – поражение спиноталамического пути в боковых канатиках, тонкого пучка (Голля) и клиновидного пучка (Бурдаха) в задних канатиках (клиника зависит от полного или половинного поперечного поражения спинного мозга). При половинном – выпадают все виды чувствительности ниже места поражения: глубокая – с уровня поражения на его стороне, поверхностная – на 2-3 сегмента ниже с противоположной стороны. Причины: травмы позвоночника, опухоль спинного мозга, спинальный инсульт, миелит.

2)Церебральный – поражение медиальной петли, зрительного бугра, внутренней капсулы

– клиника всегда с противоположной стороны (если односторонний) – выпадают все виды чувствительности контралатерально: гемианестезия (поверхностная чувствительность), сенситивная гемиатаксия (глубокая чувствительность), вторичный

53

астереогноз (первичный астереогноз бывает при нарушении на уровне коркового центра). Причины: опухоль, травмы, энцефалит, инсульт, паразитарные заболевания.

IV. Корковый тип – повреждение постцентральной извилины. Выпадение по гемитипу – на противоположной стороне, на всей половине тела, всех видов чувствительности. Выпадение по монотипу (почти всегда по этому типу!) – в конкретной области (соматотопическое представительство) всех видов чувствительности с противоположной стороны. Причины: опухоль, ушиб, энцефалит, вдавленный перелом, кровоизлияния, инсульт. Постцентральная извилина может раздражаться – формируются фокальные сенсорные эпилептические припадки (мурашки, чувство жара, онемение).

54

Атаксия (греч. беспорядок) – нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости; одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Это нарушение координации.

Сенситивная (сенсорная) атаксия – один из видов атаксии, развивающийся в результате недостатка или отсутствия афферентного потока глубокой чувствительности и прежде всего мышечно-суставного чувства. Все атаксии более подробно см. вопрос 3.

Сенситивная атаксия может развиваться при поражении любых отделов нейронной цепи путей глубокой чувствительности: периферических нервов (при полинейропатия), задних корешков, задних столбов спинного мозга, ствола мозга, таламуса.

Сенситивная атаксия отличается от других видов атаксии тем, что она значительно более выражена без зрительного контроля. При ходьбе человек смотрит себе под ноги, осуществляя зрительный контроль за движениями. При его отсутствии или в темноте больной не ощущает своих движений. Походка становится «штампованной» («табетической» – спинная сухотка (tabes dorsalis) – форма позднего нейросифилиса): шагая, пациент резко и с силой опускает ногу, чтобы быть уверенным в том, что стопа на твёрдой поверхности.

11. Зрительный анализатор, признаки его поражения на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, зрительный бугор, кора).

Термины:

Анизокория – различие величины зрачков.

Амавроз – слепота, не связанная с заболеванием или травмой глаза.

Диплопия – двоение.

Птоз – опущение верхнего века.

Страбизм – косоглазие.

56

Скотома – участок выпадения поля зрения.

Гемианопсия – выпадения участков полей зрения с одной стороны с вертикальной границей.

Лагофтальм – не смыкание глазной щели.

Так как хрусталик является двояковыпуклой линзой, проходящие лучи света в нём преломляются и перекрещиваются. В результате на сетчатке получается обратное изображение видимых предметов.

Зрительный анализатор:

1)1-й нейрон – палочки и колбочки.

2)2-й нейрон – биполярные клетки.

3)3-й нейрон – ганглиозные клетки.

4)Аксоны формируют зрительный нерв (II пара ЧН, чувствительный нерв). Он идёт через собственный канал в полость черепа, по основанию лобной доли.

5)Над уровнем турецкого седла формирует зрительный перекрест. Перекрест делают волокна от внутренних половин сетчаток, от наружных – нет! В итоге левый зрительный тракт содержит волокна от левых половин сетчаток, правый – от правых.

6)Зрительный тракт огибает ножку мозга и идёт к подкорковым центрам зрения.

7)Подкорковые центры (4-й нейрон) – верхние бугры четверохолмия, латеральные коленчатые тела, подушка зрительного бугра (таламуса).

57

8)Пучок Грациоле (зрительная лучистость) проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, формируя зрительную лучистость.

9)Корковый конец: верхние отделы пучка заканчиваются над шпорной бороздой – клин. Нижние отделы под шпорной – язычная извилина (это всё на медиальной поверхности затылочной доли).

Признаки поражения зрительного анализатора на разных уровнях

Повреждение сетчатки: скотомы на стороне поражения.

Зрительный нерв (со стороны поражения):

Амавроз – полная слепота.

При не полном поражении – скотомы.

Выпадает прямая реакция на свет, сохраняется содружественная.

Повреждение хиазмы:

Внутренние отделы – битемпоральная гетеронимная гемианопсия (выпадение височных (латеральных) половин полей зрения). Причины: опухоль гипофиза, аневризма, гидроцефалия третьего желудочка, менингиома бугорка турецкого седла.

Наружные отделы – биназальная гетеронимная гемианопсия (выпадение носовых (медиальных) половин полей зрения). Причина – аневризма.

Односторонние поражения зрительного тракта, подкоркового центра, пучка Грациоле, всей медиальной поверхности затылочной доли – гомонимная гемианопсия с противоположной стороны (левосторонняя или правосторонняя).

Односторонние поражения верхних отделов пучка Грациоле и клина – нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия с противоположной стороны.

58

Одностороннее поражение нижних отделов пучка и язычной извилины – верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия с противоположной стороны.

При поражении зрительных путей после переключения на ядра Якубовича – выпадения прямой реакции на свет не будет (зрачковый рефлекс сохранится).

Раздражение медиальной поверхности затылочной доли – элементарные зрительные галлюцинации. Элементарные галлюцинации – фотопсии, фосфрены – простые, не складывающиеся в предметный образ, обманы зрения: вспышки света, блёстки, туман, дым, пятна, полосы, точки.

Раздражение латеральной поверхности затылочной доли – сложные зрительные галлюцинации. Сложные зрительные галлюцинации характеризуются предметным содержанием.

12. Нейроофтальмологические методы исследования зрительной системы: исследование глазного дна и полей зрения. Варианты гемианопсий.

Исследование зрительного анализатора:

I.Осмотр зрения по таблицам Сивцева.

II.Осмотр глазного дна. При осмотре глазного дна можно выявить:

Отёчный (застойный) зрительный диск.

Атрофия зрительного диска.

Синдром Фостера-Кеннеди: атрофия диска на стороне опухоли, застойный диск на противоположной стороне. Патогномоничный синдром для менингиомы ольфакторной ямки (лобной доли) + аносмия.

Синдром Фостера-Кеннеди

III.Проверка реакции зрачка на свет (при поражении нерва реакция выпадает):

Проверка прямой реакции: ладонями закрываем глаза, затем ладонь убираем – зрачок должен сузиться.

Проверка содружественной реакции: первый глаз закрыт ладонью, второй нет; убираем ладонь с первого глаза и при этом смотрим на зрачок второго – зрачок должен сузиться.

59