организма к возбудителю (нестерильный инфекционный иммунитет, гиперчувствительность замедленного типа). Благоприятный исход туберкулезной гранулемы – склероз, гиалиноз и петрификация. При снижении резистентности организма, что клинически выражается в обострении туберкулеза, возникает экссудативная тканевая реакция.

При сифилисе гранулемы развиваются в третичном периоде и являются выражением продуктивно-некротической тканевой реакции. Сифилитическую гранулему называют гуммой, в этом же периоде в сосудах развивается диффузионная гуммозная инфильтрация.

При проказе характерно образование лепрозной гранулемы (лепромы). Лепрома состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, эпителиоидных клеток и фибробластов. Характерными являются лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары), в которых можно обнаружить палочки Ганзена.

Тема занятия. ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. АМИЛОИДОЗ

Время: 3 часа.

Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для усвоения структурных основ процессов и болезней, возникающих в результате иммунного конфликта и нарушений иммунологического гомеостаза с использованием полученных сведений для анализа их клинических проявлений при изучении клинических дисциплин и в работе практического врача.

Общая цель обучения: изучить морфологию, морфогенез и иммунологические характеристики иммунопатологических процессов: нарушений иммуногенеза (антигенная стимуляция или иммунодефицитное состояние) и местных иммунных реакций в сенсибилизированном организме (реакции гиперчувствительности), а также амилоидоза.

Конкретные цели занятия:

1.Уметь дать морфофункциональную характеристику иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоциты, макрофаги), знать Т- и В-зави- симые зоны в периферической лимфоидной ткани;

2.Уметь охарактеризовать иммуногенез и его морфологические проявления (гуморальная и клеточная иммунные реакции);

3.Уметь дать определение иммунопатологических процессов, перечислить их;

67

4.Уметь дать характеристику изменениям иммунокомпетентной системы при антигенной стимуляции и иммунном дефиците;

5.Уметь дать морфологическую характеристику реакциям гиперчувствительности (ГНТ и ГЗТ) и реакции трансплантационного иммунитета, знать их связь с воспалением и клиническое значение;

6.Уметь дать определение аутоиммунизации, аутоиммунным заболеваниям, назвать их, дать морфологическую характеристику;

7.Уметь описать изменения тимуса (возрастная инволюция, акцидентальная трансформация, гипоплазия, гиперплазия, дисплазия) и периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза;

8.Уметь дать определение иммунодефицитных синдромов (первичных и вторичных), знать их клинико-морфологические проявления;

9.Уметь дать морфологическую характеристику амилоидозу.

Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить мор-

фофункциональную характеристику центральных и периферических отделов иммунной системы (красный костный мозг, тимус, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, лимфатические узлы, селезенка), знать Т- и В-зависимые зоны лимфоидной ткани.

Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):

1.Понятие об иммунопатологических процессах, иммунопатологии и иммуноморфологии;

2.Механизм развития иммунных реакций (иммуногенез), звенья (фазы) гуморальной и клеточной иммунных реакций;

3.Характеристика тимуса и периферической лимфоидной ткани при нарушениях иммуногенеза;

4.Характеристика реакций гиперчувствительности (ГНТ и ГЗТ), механизмы развития, морфология, иммуногистохимия, клинико-мор- фологические проявления и значение для организма. Трансплантационный иммунитет;

5.Классификация аутоиммунных болезней, механизмы развития, морфологическая характеристика;

6.Первичные (комбинированные, с недостаточностью гуморального или клеточного иммунитета) и вторичные иммунодефицитные синдромы. Характеристика синдрома приобретенного иммунодефицита при ВИЧ-инфекции;

7.Определение, классификация, морфологическая характеристика амилоидоза.

Терминология

Акцидентальный (accidentis – случайность) – случайный.

68

Амилоид (amylum – крахмал) – гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок.

Бурса-зависимые лимфоциты (bursa – сумка) – лмфоциты, образующиеся в костном мозге (В-лимфициты), эффекторы гуморальной клеточной реакции. Описаны у птиц, у которых они образуются в специализированном органе – сумке (бурсе) Фабрициуса.

Гипоплазия – недоразвитие ткани, органа.

Тимус-зависимые лимфоциты (тимус – вилочковая железа) – лимфоциты, образующиеся в тимусе (вилочковой железе). Тимиколимфатическое состояние (status timicolimfaticus) – старое название врожденного иммунодефицита, характеризующегося гиперплазией вилочковой железы, селезенки и лимфоузлов, сочетающейся с атрофией надпочечников.

Т-клетки-супрессоры (supression – подавление) – лимфоциты-блока- торы.

Т-клетки-киллеры (killer – убийца) – лимфоциты-убийцы. Т-клетки-хелперы (help – помощь) – лимфоциты-помощники.

Содержание самостоятельной работы студентов

1.ИзучитьморфологическиепроявленияГНТнапримеремакропрепаратов «Крупозная пневмония», «Некроз лимфоузла при туберкулезе».

2.Изучить морфологические проявления, характерные для аутоиммунных болезней на примере макро- и микропрепарата «Зоб Хашимото».

3.Изучить морфологические проявления вторичных иммунодефицитных состояний на примере макропрепарата «Акцидентальная трансформация тимуса» и микропрепаратов «Акцидентальная трансформация тимуса», «Опустошение лимфатического узла при ВИЧинфекции».

4.Изучить морфологические проявления первичных иммунодефицитных синдромов на примере макропрепарата «Гиперплазия тимуса» и микропрепаратов «Дисплазия тимуса», «Лимфатический узел при хронической гранулематозной болезни», «Кандидомикозный сепсис».

6.Изучить амилоидоз на примере макропрепаратов «Амилоидоз селезенки (сальная и саговая селезенка)» и микропрепаратов «Амилоидоз селезенки (саговая селезенка)», «Амилоидоз надпочечника».

Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов

Микропрепараты

1. Акцидентальная трансформация тимуса (окраска гематоксилином и эозином) – обратить внимание на строение вилочковой железы:

69

капсулу, трабекулы, дольки, корковое и мозговое вещество, тельца Гассаля. В корковом веществе отмечается почти полное отсутствие лимфоцитов (убыль лимфоцитов). В мозговом веществе их количество несколько увеличено, поэтому корковый слой светлее мозгового (т.н. «инверсия слоев»). Здесь же отмечается пролиферация ретикулоэпителия, имеются кистозно расширенные тельца Гассаля. Определить стадию инволюции.

2.Дисплазия тимуса, синдром Незелофа (окраска гематоксилином и эозином) – дольки вилочковой железы светлые, отсутствует деление на корковое и мозговое вещество, отмечается резкое снижение количества лимфоцитов (алимфоцитоз) и гиперплазия ретикулоэпителия: тельца Гассаля крупные, сливаются между собой в кисты, заполненные концентрическими бледно-розовыми массами. В некоторых из кист обнаруживаются темно-синие глыбки кальция (обызвествление тимических телец).

3.Кандидомикозный сепсис, вегетации гриба в миокарде и печени (ШИК-реакция) – в ткани печени и миокарда обнаруживаются тем- но-фиолетовые образования (напоминающие снежинки и клубки), состоящие из нитей псевдомицелия грибов рода Candida, воспалительная инфильтрация вокруг вегетаций отсутствует, кардиомиоциты и гепатоциты в состоянии дистрофии, имеются мелкоочаговые некрозы.

4.Лимфатический узел при хронической гранулематозной болезни (окраска гематоксилином и эозином) – ткань лимфатического узла опустошена, лимфоциты единичны, лежат небольшими группами, в корковом слое имеются скопления крупных клеток (макрофагальные гранулемы), цитоплазма которых заполнена коричневатыми массами.

5.Зоб Хашимото (окраска гематоксилином и эозином) – в ткани щитовидной железы отмечается массивная инфильтрация паренхимы и стромы сенсибилизированными лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов, имеющих светлые центры (т.н. центры размножения), плазматическими и ретикулярными клетками. Железистой ткани мало, сохранившиеся фолликулы уменьшены в размерах, атрофичны, местами замещены соединительной тканью. Сенсибилизированные лимфоциты взаимодействуют с эпителием фолликулов, оказывая цитопатогенное действие.

6.Опустошение лимфатического узла при СПИДе (окраска гематоксилином и эозином) – ткань лимфатического узла представлена рыхлой соединительно-тканной стромой, отмечается тотальная алимфотизация, характерное деление на слои отсутствует.

70

7.Амилоидоз селезенки (окраска гематоксилином и эозином) – в лимфоидных фолликулах, интиме артерий и в красной пульпе отмечается отложение по ходу ретикулярных волокон амилоидных масс, которые окрашиваются эозином в бледно-розовый цвет; количество лимфоцитов в фолликулах значительно уменьшено (саговая селезенка).

8.Амилоидоз надпочечника (окраска конго красным) – в интиме артерий и по ходу ретикулярных волокон отмечается отложение амилоидных масс, в виде лент и колец, которые окрашиваются в бурова- то-красный цвет, во всех слоях надпочечника отмечается уменьшение числа эндокринных клеток.

Макропрепараты

1.Акцидентальнаятрансформациятимуса.Вилочковаяжелеза(тимус) уменьшена в размерах в 2 раза, мягко-эластичной консистенции.

2.Гиперплазия тимуса. Вилочковая железа (тимус) увеличена в размерах в 3 раза, массой 35 г (при норме у новорожденных 7-12 г), эластичной консистенции.

3.3об Хашимото. Щитовидная железа увеличена в размерах, с неровной поверхностью, плотной консистенции, на поверхности разреза видно почти полное замещение паренхимы белесоватой фиброзной тканью.

4.Крупозная пневмония. Пораженная доля увеличена в размерах, плотной консистенции («печеночной плотности»), серого цвета, на разрезе легкое с зернистой поверхностью из-за наличия экссудата с примесью фибрина, выбухающего из просвета расширенных альвеол.

5.Казеозный некроз лимфатического узла. Лимфатический узел увеличен в размерах, плотной консистенции, на разрезе желтовато-серо- го цвета; творожистые массы некроза занимают весь объем ткани.

8.Амилоидоз селезенки (саговая селезенка). Селезенка увеличена в размере, плотная на ощупь, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, на разрезе имеется характерный рисунок: на темно-коричневом фоне мелкие полупрозрачные сероватые очаги, напоминающие зерна саго. Это так называемая саговая селезенка – первая стадия амилоидоза органа.

9.Амилоидоз селезенки (сальная селезенка). Селезенка увеличена в размере, плотная на ощупь, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, на разрезе рисунок строения стерт – пульпа темно-коричневого цвета с сальным блеском. Такую селезенку называют сальной или ветчинной, при этом речь идет о второй стадии амилоидоза, следующей за первой, т.н. называемой саговой селезенкой.

71

Электронограммы

1.Волчаночный нефрит. Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов локализуются на эндотелиальной стороне утолщенной базальной мембраны капилляров, под эндотелием, подоцитами и в мезангии. В эндотелиоцитах видны вирусоподобные включения.

2.Клеточный цитолиз при вирусном хроническом активном гепатите. Отмечается тесный контакт лимфоцита-киллера с гепатоцитом, в котором видны изменения цитоплазматической мембраны и деструкция органелл.

Краткое содержание темы

Иммунопатологическими называются патологические процессы, развитие которых связано с нарушением функции иммунокомпетентной ткани. Они составляют основу иммунопатологии – раздела медицины, изучающего все процессы и болезни, которые возникают в результате иммунопатологического конфликта и нарушений иммунного гомеостаза. Одним из видов иммунопатологических процессов является аутоиммунизация, в ее основе лежит появление антител и/ или сенсибилизированных лимфоцитов против нормальных антигенов собственных тканей. Заболевания, в основе которых лежит аутоиммунизация, называются аутоиммунными. Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний: 1) аутоиммунная реакция, 2) клинические, экспериментальные данные о том, что эта реакция первична, 3) отсутствие иных определенных причин болезни.

Руководствуясь механизмом аутоиммунизации, различают две группы аутоиммунных болезней: 1) органоспецифические, которые развиваются в иммунологически обособленных органах, и 2) органонеспецифические.

Помимо аутоиммунных заболеваний выделяют болезни с аутоиммунными нарушениями. Аутоиммунизация в данном случае определяет не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных для него локальных (органных) изменений.

Крайним проявлением недостаточности иммунной системы являются иммунодефицитные синдромы. Они могут быть первичными, обусловленными гипоплазией (аплазией) иммунной системы – наследственные и врожденные иммунодефицитные синдромы, или вторичными, возникающими в связи с заболеванием или проводимым лечением (приобретенные иммунодефицитные синдромы).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – ретровирус из семейства

72

лентивирусов. Патогенез ВИЧ-инфекции характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, обусловленной выраженным снижением числа Т-лимфоцитов. В качестве основного органа-мишени при СПИДе выступают иммунная система и центральная нервная система.

В течении заболевания выделяют три фазы: 1) ранняя острая, характеризующаяся размножением и распространением вируса в лимфоидной ткани; 2) средняя хроническая, длится несколько лет, характеризуется периодом сдерживания репликации вируса иммунной системой; 3) финальная кризисная – нарушение защитных механизмов организма хозяина и безудержная репликация вируса. В последний период развиваются тяжелые оппортунистические инфекции, вторичные опухоли, появляется неврологическая симптоматика

Морфология иммунопатологических процессов представлена: 1) изменениями иммунокомпетентной ткани при антигенной стимуляции и иммунном дефиците; 2) местными иммунными реакциями и реакциями гиперчувствительности, среди которых различают реакции немедленной (ГНТ) и замедленной (ГЗТ) гиперчувствительности, а также реакции трансплантационного иммунитета (реакция отторжения).

Руководствуясь механизмом развития, выделяют 5 видов реакций гиперчувствительности: анафилактические, немедленные, цитотоксические, иммунокомплексные, связанные с воздействием клетокэффекторов, гранулематозные. Реакции ГНТ имеют морфологию острого иммунного воспаления, а реакция ГЗТ – хронического иммунного воспаления.

Реакция отторжения трансплантата обусловлена распознаванием организмом-хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Это сложный процесс осуществляется как клеточными реакциями, так и циркулирующими антителами.

Амилоидоз – патологический процесс, характеризующийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в соединительной ткани сложного гликопротеида – амилоида. В зависимости от локализации отложений амилоида выделяют периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз. Руководствуясь причинными факторами и возможными патогенетическими механизмами, выделяют идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Внешне органы при амилоидозе увеличиваются в размерах, становятся плотными, приобретают сальный блеск.

73