диссертации / 127

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

ПЕТРОВА ЛЮДМИЛА ЛЕОНИДОВНА

АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ У ДЕТЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ

СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЦЫПИН Л.Е.

Москва, 2015

1.3.Премедикация, особенности анестезии и критерии выписки после

1.4.Фармакокинетика и фармакодинамика ингаляционных анестетиков,

севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1%

раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана +

N2O и O2 в соотношении 2:1 с сохраненным самостоятельным дыханием на

2.3.2. Ингаляционная анестезия с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1%

раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана+

N2O и O2 в соотношении 2:1 с сохраненным самостоятельным дыханием на

2.3.3. Ингаляционная анестезия с применением пошаговой индукции галотаном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1%

раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана+N2O

и O2 в соотношении 2:1 с сохраненным самостоятельным дыханием на всех

Глава 3. Анализ результатов показателей гемодинамики,

функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии

3.1. Изменение показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии при использовании ингаляционной анестезии с применением «болюсной» индукции севофлураном в сочетании с местной

3.2. Изменение показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии при использовании ингаляционной анестезии с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной

Глава 4. Сравнительный анализ хронометрических характеристик этапов анестезии, данных АЕР-мониторинга и частоты неблагоприятных реакций и

4

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия значительно расширились возможности и объем амбулаторной хирургии у детей. В настоящее время эта область медицины приобретает все большую популярность и является наиболее развивающейся во всем мире [83,84,88,129,155]. Причины этого явления очевидны: устранение психической травмы вследствие разлуки с родителями, что вызывает у ребенка стресс, по силе едва ли меньший, чем сама операция; снижение уровня вторичной инфекции за счет кратковременности пребывания пациента в больничных условиях и разделения потока амбулаторных и стационарных пациентов; многократное увеличение оборота койки при значительной экономии средств на лечение

[44,95,140].

Проведение оперативных вмешательств в амбулаторных условиях имеет определенную специфику, заключающуюся в первую очередь в тщательном отборе пациентов, планируемых на оперативное лечение. По данным некоторых авторов

[33,56,88,148], наиболее приемлемой группой пациентов для проведения амбулаторных операций являются дети с оценкой по Шкале физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA) I-II, однако, по мнению других авторов [54,67], возможно проведение данного вида операций и у больных III и IV

классов ASA, но при этом обязательно оговаривается степень компенсации сопутствующего заболевания.

Предоперационное обследование ребенка в условиях стационара одного дня имеет свои особенности. По мнению большинства авторов [56,85,130,147], объем предоперационного обследования пациента должен определяться индивидуально, в

зависимости от данных предварительно собранного анамнеза и характера предстоящего оперативного вмешательства.

Работа в стационаре одного дня ставит перед анестезиологом определенные задачи, не все из которых к настоящему моменту можно считать решенными:

-эффективная и легко выполнимая премедикация;

-максимальная анестезиологическая защита при минимальном влиянии на функции организма пациента;

-быстрая индукция и быстрый выход из наркоза;

5

- низкая частота постнаркозных осложнений.

До сих пор нет четких и бесспорных рекомендаций относительно премедикации и препаратов для нее у детей, оперируемых в амбулаторных условиях. Общепризнанно, что препараты, используемые для премедикации, не должны увеличивать период пробуждения после операции и в тоже время способствовать снижению количества интра- и послеоперационных осложнений. В

настоящее время в литературе обсуждаются различные варианты премедикации с применением препаратов бензодиазепинового ряда, барбитуратов и опиоидов, а в ряде случаев, при полном отсутствии контакта с ребенком, и кетамина [92,95,96].

Вводный наркоз является одним из наиболее важных и сложных этапов общего обезболивания, от которого зависит течение периода поддержания анестезии и, в конечном итоге, исход оперативного вмешательства (98,99,100). Вид индукции может варьировать в зависимости от интересов ребенка, предпочтений анестезиолога, а также от наличия тех или иных препаратов для проведения анестезиологического пособия [33,83,155].

Существует множество различных схем поддержания анестезии при проведении оперативных вмешательств у детей в стационаре дневного пребывания.

Благодаря высокой управляемости и быстрому восстановлению сознания после операции, наиболее распространенной техникой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика, в смеси с закисью азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1 в зависимости от возраста ребенка [33,41,56].

В связи с кратковременностью амбулаторных операций, проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение пациента с минимальными побочными явлениями, поэтому все большую популярность приобретает комбинированное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной,

регионарной или проводниковой анестезией [1,2,37,39,44,127]. Кроме того, важным является то, что использование методик сочетанной анестезии снижает количество ингаляционного анестетика, необходимого для поддержания обезболивания [159].

Применение ингаляционного анестетика в сочетании с местной анестезией обеспечивает исключительную по эффективности интраоперационную, а также послеоперационную анальгезию с сохранением сознания, низким риском

6

респираторной депрессии и минимальным количеством постнаркозных осложнений [43,68,116].

Считается общепризнанным, что севофлуран по своим физико-химическим и биологическим свойствам является препаратом выбора для ингаляционной анестезии у детей, особенно в амбулаторной хирургии, учитывая необходимость быстрой индукции и пробуждения после окончания операции. Вместе с тем известно, что невозможно провести оперативное вмешательство на фоне моноанестезии севофлураном, учитывая его недостаточную анальгетическую силу.

Таким образом, крайне важным представляется то, как ингаляционный анестетик, в частности севофлуран, в комбинации с местной инфильтрационной анестезией влияет на показатели гемодинамики, функцию внешнего дыхания,

параметры церебральной оксиметрии, длительность периода индукции и пробуждения, уровень сознания по данным индекса вызванных аудиосенсорных потенциалов, а также частоту неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции и пробуждения.

В доступной нам литературе имеются немногочисленные данные о возможности сочетанного применения современных ингаляционных и местных анестетиков на различных этапах анестезиологического пособия в детской амбулаторной хирургической практике, в связи с чем изучение данной методики обезболивания с точки зрения эффективности и безопасности анестезии представляется актуальным.

Цель исследования:

Повысить эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у детей в хирургическом стационаре одного дня.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительную оценку ингаляционной анестезии севофлураном и галотаном с использованием различных методик индукции в наркоз.

2.Изучить влияние применяемых ингаляционных анестетиков, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, на показатели гемодинамики, внешнего дыхания

ицеребральной оксиметрии на всех этапах анестезиологического обеспечения при амбулаторных вмешательствах у детей.

7

3.Оценить адекватность анестезиологического пособия и определить критерии перевода пациента в послеоперационную палату по данным клинической картины и мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.

4.Оценить безопасность и комфортность различных методов ингаляционной анестезии в амбулаторной практике у детей на основании анализа частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции и пробуждения.

5.Оптимизировать анестезиологическое пособие в детской амбулаторной хирургии на основании оценки эффективности и безопасности используемых методик путем комплексного анализа жизненно-важных функций организма и хронометрических характеристик.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение анестезии севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией лидокаином позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезиологическую защиту при оперативных вмешательствах у детей в хирургическом стационаре одного дня.

2.Использование методики болюсной индукции севофлураном у детей младшей возрастной группы и методики пошаговой индукции севофлураном у детей старшей возрастной группы позволяет минимизировать количество неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции и пробуждения у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.

3.Контроль уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов позволяет исключить интраоперационное пробуждение на фоне применения относительно низких концентраций ингаляционных анестетиков при амбулаторных операциях у детей.

Научная новизна:

Обоснована целесообразность проведения различных методик индукции в наркоз с применением севофлурана в зависимости от возраста пациентов и частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции и пробуждения.

Впервые проведена сравнительная оценка длительности периода индукции и пробуждения в зависимости от метода индукции, применяемого анестетика и возраста

8

пациента и выявлена корреляция клинических показателей с данными мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.

Впервые применен метод церебральной оксиметрии для оценки кислородного статуса головного мозга при ингаляционной анестезии в сочетании с местной инфильтрационной анестезией у детей в стационаре одного дня.

Предложен режим дозирования севофлурана при проведении общего обезболивания в сочетании с местной инфильтрационной анестезией на основании данных мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.

Впервые исследована клиническая эффективность метода вызванных аудиосенсорных потенциалов для оценки уровня сознания при проведении анестезии севофлураном у детей в условиях стационара одного дня.

На основании полученных данных, определены критерии перевода пациентов в послеоперационную палату по окончании оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 44 отечественных и 118 зарубежных источника. Текст диссертации содержит 13 таблиц и 26 диаграмм.

9

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Историческая справка

История применения ингаляционных анестетиков, как средств общей анестезии, началась с публичной демонстрации 16 октября 1846 года первого эфирного наркоза, проведенного американским хирургом У. Мортоном при удалении гемангиомы в области шеи [27,124]. Однако, несмотря на то, что это событие произвело революцию в медицине и дало возможность облегчить страдания пациентов во время оперативных вмешательств, оно поначалу было принято медицинским сообществом довольно скептически. Это было связано с несовершенством методик проведения ингаляционной анестезии и с высокой токсичностью первых ингаляционных анестетиков – закиси азота и диэтилового эфира, что неизбежно приводило к большому количеству серьезных осложнений вплоть до летальных исходов

[10,27].

В 1909 году J. Nicoll, проведя более 10 тысяч амбулаторных операций, доказал необязательность длительного послеоперационного постельного режима, при условии тщательного предоперационного отбора пациентов, а также значительную экономию финансовых ресурсов при проведении операций в амбулаторных условиях [56,60].

Однако до II половины XX века амбулаторная хирургия не получила широкого распространения. Первый самостоятельный амбулаторный хирургический центр с развитой анестезиологической службой был открыт только в 1974 году в штате Аризона, а к 2003 году в США функционировало уже более 1300 амбулаторных центров, где выполнялось около 80% операций от общего числа плановых оперативных вмешательств и число это продолжает увеличиваться [83,84,108]. Расширение показаний к проведению операций в амбулаторных условиях во многом стало возможным благодаря совершенствованию амбулаторной анестезиологии, как одного из наиболее актуальных направлений современной анестезиологии, в том числе и детского возраста.

В России первые операции в условиях детского хирургического стационара одного дня были начаты в 1985 году на базе ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в г. Москве. Таким образом, более чем 25-летний опыт работы детских центров амбулаторной хирургии в нашей стране убедительно показал, что подавляющее число плановых

10