диссертации / 125

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА

МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

Коробушкин Глеб Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ СТОПЫ

14.01.15 – травматология и ортопедия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

Москва – 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЮСНЫ И ПЛЮСНЫ

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

6.1. Частота осложнений у больных после лечения повреждений пяточной кости

.................................................................................................................................... 247 6.2. Частота осложнений у больных после лечения повреждений таранной кости

.................................................................................................................................... 253 6.3. Частота осложнений у больных после лечения повреждений предплюсны

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. БАЛЛЬНО-ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА ЗАДНЕГО ОТДЕЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. БАЛЛЬНО-ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА СРЕДНЕГО ОТДЕЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. БАЛЛЬНО-ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА 1-го ЛУЧА И 1-го

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. БАЛЛЬНО-ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА 2–5-го ПАЛЬЦЕВ

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. БАЛЛЬНО-ОЦЕНОЧНАЯ ТАБЛИЦА 2–3-го ЛУЧЕЙ И 2–5-го

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. АНКЕТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНДЕКСА ФУНКЦИИ СТОПЫ

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Повреждения стопы могут быть изолированными, полученными, как правило, в результате низкоэнергетической

«стопа авиатора». Применение ремней и подушек безопасности в автомобилях,

бронежилетов и других средств индивидуальной защиты позволило сохранить

T. Dienstknecht, 2013], в то же время увеличилась частота повреждений нижних конечностей, эти травмы стали более тяжелыми [Н. И. Нелин, А. А. Грицюк, 2006;

В. К. Николенко и др., 2007; И. В. Паньков, Б. А. Саркисян, А. А. Вотинцев , 2014;

В. М. Прохоренко и др., 2008; В. А. Соколов, 2006; А. П. Федосов, 2008; M. Richter et al., 2001].

Несмотря на то что повреждения стопы не относятся к шокогенным,

высокоэнергетические травмы стоп могут быть причиной тяжелого состояния

A. Ramasamy et al., 2011]. В дальнейшем последствия этих травм у пострадавших могут существенно снижать качество жизни и явиться причиной инвалидности

[Н. А. Корышков, 2006; И. А. Пахомов, 2012; А. М. Привалов, 2009; В. А. Соколов,

2007; J. A. Sturm, H. C. Pape, T. Dienstknecht, 2013].

Степень разработанности темы. Используемые в настоящее время алгоритмы и методы лечения травм стопы не удовлетворяют ни травматологов,

ни пациентов. Так, лечение с помощью гипсовых повязок не позволяет

6

восстановить анатомическую форму пяточной кости, скелетное вытяжение на длительный срок обездвиживает пациентов. Использование аппаратов чрескожного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с перечисленными методами лечения, но репозиционные возможности при их применении также ограничены [М. Е. Купитман и др., 2013; И. В. Фишкин, 1986; R. Sanders, 1993, 2000; H. Zwipp, H. Tscherne, N. Wülker, 1988].

Несмотря на высокую частоту травм среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению этих повреждений также уделяется недостаточно внимания. Последствия переломов таранной кости часто приводят к неудовлетворительным результатам лечения, что обусловлено рядом факторов: таранная кость участвует в образовании сразу трех суставов, вследствие особенностей кровоснабжения травмы таранной кости нередко осложняются

В. В. Соловьев, 2011]. Нетрудоспособность после переломов таранной кости

определяется высоким процентом аваскулярных некрозов и неправильных

сращений в результате отсутствия анатомической репозиции [R. S. Adelaar, 1997;

повреждениям стопы, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения, не

(недостаточная выявляемость переломов), неверная тактику лечения, развитие послеоперационных осложнений. Не разработана классификация, позволяющая выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства у данной

7

категории пациентов. Отсутствие единой концепции диагностики, лечения

иреабилитации пострадавших с повреждениями стопы определяет актуальность

ицель нашего исследования.

и реабилитацию с целью улучшения исходов лечения.

Задачи исследования:

1)проанализировать результаты лечения больных с повреждениями костей стопы и сравнить с данными литературы. Провести анализ осложнений и ошибок лечения при повреждениях стопы;

2)разработать алгоритм обследования больных с повреждениями костей

стопы;

3)разработать алгоритмы лечения больных с переломами пяточной кости;

4)разработать алгоритмы лечения больных с переломами таранной кости;

5)разработать алгоритмы лечения больных с переломами костей предплюсны и плюсны;

6)разработать и внедрить критерии оценки результатов лечения больных

сповреждениями костей стопы;

7)разработать алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления функции и социальной адаптации;

8)провести сравнительную оценку клинической и медико-социальной

эффективности предложенной системы лечебно-диагностических

и реабилитационных мероприятий при повреждениях стопы в зависимости от

локализации повреждения.

Научная новизна. Впервые разработана концепция ведения больных

с повреждениями костей стопы, включающая алгоритмы диагностики, критерии выбора лечебных мероприятий в зависимости от локализации и особенностей

8

Выполнен анализ ошибок и осложнений ведения больных с повреждениями стопы, что позволило обосновать и апробировать в работе алгоритм ведения данной категории пострадавших.

Усовершенствована система лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у пострадавших с повреждениями стопы. Продемонстрирована клиническая эффективность применения предложенной системы, которая проявляется в снижении (по сравнению с использованием стандартных подходов) частоты осложнений, частоты выполнения повторных и отсроченных вмешательств, уменьшении числа лиц, принимающих обезболивающие препараты, отличается более высокими функциональными результатами по шкалам AOFAS и FFI.

Впервые показано, что медико-социальная эффективность предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями костей стопы проявляется в снижении длительности нетрудоспособности, снижении частоты случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы, уменьшении числа пациентов, перешедших на облегченную работу после травмы, снижении количества лиц с ограничением физической активности и использующих дополнительные средства опоры.

Впервые показано, что использование разработанного комплекса мероприятий способствует повышению удовлетворенности больных результатами лечения и показателей качества их жизни.

Предложен способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости (патент № RU 2520800C1 от

22.03.2013 г.).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования позволили определить показания к проведению консервативного и оперативного лечения повреждений костей стопы, что способствовало улучшению результатов лечения данной категории пострадавших. Разработаны алгоритмы обследования больных с повреждениями костей стопы, обоснованы критерии оценки результатов лечения пострадавших. Предложен

9

алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления их функциональной активности и социальной адаптации.

Проведенный анализ выявил основные причины ошибок лечения данной категории пострадавших, что позволило учесть их при совершенствовании лечебно-диагностического подхода в отношении данной категории пациентов. Применение разработанной тактики лечения позволило существенно снизить

поскольку способствует повышению функциональной активности пациентов, уменьшению ограничения трудоспособности больных, снижению частоты их инвалидизации вследствие полученных повреждений стопы, повышению их социальной активности.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова,

ГКБ № 64, г. Москвы, ГБУЗ КОКБ г. Калуги.

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в учебном процессе на циклах травматологии кафедры

травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы должен включать: последовательное проведение осмотра, рентгенографии с выполнением в том числе специальных рентгенологических проекций, компьютерной томографии, исследования голеностопного сустава и стопы, МРТ голеностопного сустава, диагностическую артроскопию голеностопного сустава.

2. Особенности лечения повреждений различных отделов стопы:

– при повреждениях костей стопы без смещения показано консервативное лечение;

10

– при переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение, его выбор зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции,

фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксация пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации;

– при переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением параахиллярного доступа. Для выполнения открытой репозиции показано применение переднелатерального, медиального доступов к таранной кости и (или)

их комбинации для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами;

– при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны показано оперативное лечение. Его цель – восстановление функциональных колонн предплюсны и плюсны. Целесообразно применение наиболее стабильной фиксации медиальной колонны с использованием мостовидной фиксации

(артрориза) пластиной и фиксации средней, латеральной колонны винтами и (или)

спицами;

– при лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами

сучетом его формы и наличия отломков.

3.Использование предложенного комплекса диагностических и лечебно-

реабилитационных мероприятий при повреждениях разных отделов стопы клинически более эффективно по сравнению с применением стандартных подходов к ведению данной категории пострадавших, поскольку способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств,

повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению