диссертации / 125

61

T. R. Daniels, J. W. Smith, T. I. Ross et al. (1996), допустимым считали смещение отломков менее 2 мм и угловое смещение менее 5 градусов: это смещение не влияет на биомеханику стопы [T. R. Daniels, et al.,1996]. В качестве фиксаторов

биомеханического исследования (рисунок 1.27), которые доказали преимущества проведения винтов сзади наперед [T. Swanson et al., 1992]. M. Attiah, D. W. Sanders, G. Valdivia et al. в 2007 г. не нашли разницы в прочности фиксации в зависимости от направления винтов [M. Attiah et al., 2007].

Рисунок 1.27. Схема направления проведения винтов

при переломах шейки таранной кости, предложенная T. Swanson (1992): А – расположение винта в таранной кости при его проведении в направлении спереди назад; В – положение винта при проведении сзади наперед [T. Swanson, et al., 1992]

При оскольчатых переломах ряд авторов рекомендуют использовать накостные минипластины [P. B. Fleuriau Chateau et al., 2002; Y. Xue et al., 2014]. M. D. Charlson, B. G. Parks, T. G. Weber, G. P. Guyton (2006) в биомеханическом исследовании показали большую стабильность пластин при фиксации оскольчатых переломов шейки таранной кости в сравнении с винтами [M. Charlson et al., 2006].

Альтернативой погружного остеосинтеза переломов таранной кости является применение аппаратов наружной фиксации. В нашей стране широко распространен аппарат Г. А. Илизарова (рисунок 1.28). Его преимущество

62

заключается в модульности конструкции, малотравматичности, возможности наблюдения за состоянием кожных покровов. Были предложены различные модификации аппарата Илизарова [И. О. Каллаев и др., 2004; И. О. Панков, 2012;

Л. Н. Соломин и др., 2011; В. М. Шигарев, С. Я. Зырянов, 1998].

Рисунок 1.28. Компоновка аппарата Г. А. Илизарова для лечения переломов таранной кости, предложенная А. Д. Ли, Р. С. Башировым

При многооскольчатых переломах тела таранной кости аппараты наружной фиксации дают возможность сохранения анатомических взаимоотношений заднего отдела стопы для облегчения выполнения реконструктивных

вмешательств в дальнейшем. Именно при лечении таких переломов

Ю. И. Павлишен (2012) предложил методику открытой репозиции, остеосинтеза спицами, винтами и внешней фиксации модульным спице-стержневым аппаратом. Автор видел преимущество методики в том, что происходит разгрузка голеностопного и подтаранного суставов [Ю. И. Павлишен, 2012].

L. Detenbeck и P. J. Kelly (1969) при многооскольчатых переломах таранной кости предлагали первичную астрагалэктомию – удаление таранной кости

[L. C. Detenbeck, P. J. Kelly, 1969].

63

Ряд авторов выполняли модификации операции, предложенной H. Blair

в 1943 г., – артродезирование большеберцовой кости с головкой таранной кости

после выполнения астрагалэктомии [В. Ф. Лебедев, З. В. Кошкарева, 2008;

Ю. А. Плаксейчук и др., 2011; H. C.Blair, 1943; D. W. Chen et al., 2013; D. Grob et al., 1985; H. D. Morris et al., 1971].

При сросшихся со смещением переломах шейки таранной кости выполняли отсроченные остеотомии шейки таранной кости и остеосинтез пластиной

[S. Rammelt, 2012; T. Suter et al., 2013; Y. Xue et al., 2014].

Появился ряд работ о единичных случаях эндопротезирования таранной

кости у больных после астрагалэктомии или асептического некроза таранной

кости [М. Ю. Ежов, 2012; К. С. Михайлов и др., 2013; M. Itokazu et al., 1994; S. Tsukamoto et al., 2010].

Лечение остеохондральных переломов и переломов отростков таранной

кости. По аналогии с «большими» (“major”) переломами таранной кости, именно

так классифицируются переломы головки, шейки и тела таранной кости

[J. Kenwright, R. Taylor, 1970], переломы отростков и остеохондральные переломы можно отнести к «малым» переломам. По данным литературы, эти переломы часто пропускаются при обследовании.

Переломы латерального отростка были описаны L. Hawkins в 1965 г.

Последствия перелома латерального отростка могут пройти бесследно, но могут

стать причиной боли и нарушения функции конечности [И. В. Зегенидзе,

Н. В. Тишков, 2013; C. N. Van Dijk et al., 2010; I. Yoshimura et al., 2013]. Так, по данным И. В. Зегенидзе, Н. В. Тишкова (2013); L. E. Paulos, C. L. Johnson, F. R. Noyes

(1983), каждый третий пациент с переломом заднего отростка таранной кости нуждался в дополнительном хирургическом лечении [И. В. Зегенидзе, Н. В. Тишков,

2013; L. E. Paulos, C. L. Johnson, F. R. Noyes, 19983]. S. Mukherjee и A. Young (1973)

и O. Sneppen и O. Buhl (1974) утверждали, что переломы латерального отростка

таранной кости без смещения в отдаленном периоде приводят к развитию артроза и нарушению функции голеностопного сустава в латеральном его отделе

[S. Mukherjee, A. Young, 1973; O. Sneppen, O. Buhl, 1974].

64

При выборе лечения большинство авторов склоняется к консервативной

терапии в течение 4 недель: фиксация в гипсовой повязке без нагрузки, затем – фиксация 2 недели с нагрузкой [L. G. Hawkins, 1965; L. E. Paulos et al., 1983]. Если болевой синдром сохранялся в течение 6 месяцев, рекомендовали иссечение смещенного фрагмента [A. J. Howse, 1982]. При больших смещенных фрагментах

исубхондральной кости, в отдаленном периоде они приводят к остеоартрозу

инарушению функции сустава [H. J. Barrie, 1987]. Выбор метода лечения зависит от типа перелома (см. рисунок 1.29). При 1-й стадии показано ограничение активности и частичное ограничение движений на 1–2 месяца [A. H. Alexander et al., 1980; S. T. Canale, 2013; K. Van Buecken et al., 1989]. При повреждениях 2-й

стадии авторы рекомендовали ношение брейса до колена в течение 6 недель с нагрузкой. K. Pettine и B. Morrey (1987) сообщили о хороших результатах при такой тактике лечения у 90 % своих пациентов. При лечении 3 и 4-й стадий ряд авторов рекомендует удаление фрагментов и выполнение микрофрактурирования

[A. H. Alexander et al., 1980; S. T. Canale, R. H. Belding, 1980; J. D. Dipaola et al., 1991; M. P. Shea, A. Manoli, 1993].

В более поздних работах авторы рекомендуют выполнять рефиксацию

крупных фрагментов [G. Kristensen et al., 1990; D. Loveday et al., 2010; W. J. Mallon et al., 1989; 2001; M. P. Shea, A. Manoli, 1993].

Несмотря на значительный прогресс в развитии лечения переломов таранной кости, нет единого подхода к выбору метода лечения. Малое количество больных в группах также сдерживает проведение крупных исследований.

А сложность переломов и высокая частота неудовлетворительных результатов заставляет продолжать поиск методов лечения переломов таранной кости.

65

1.3.3. Лечение больных с повреждениями костей предплюсны и плюсны

Классификация. Передний и средний отделы стопы наиболее подвержены травмам [И. П. Ардашев и др., 2007; Д. Черкес-Заде, Ю. Каменев, 2002; Д. Черкес-

Заде, 1971; S. K. Benirschke, P. A. Kramer, 2010]. Предплюсна и плюсна представлены наибольшим количеством костей. Это объясняет, почему такого рода повреждения наиболее разнообразны. Предпринималось много попыток классифицировать повреждения этого отдела стопы.

В 1909 г. E. Quenu и G. Kuss впервые описали повреждения предплюсне-

плюсневого сустава и предложили выделять четыре вида повреждений: с полным нарушением конгруэнтности в предплюсне-плюсневом суставе (Тип А),

частичные повреждения с медиальным смещением, частичные повреждения с латеральным смещением (Тип В) и полные дивергентные повреждения (Тип С) (рисунок 1.29) [P. Hardcastle et al., 1982].

Рисунок 1.29. Классификация повреждений предплюсне-плюсневого сустава

E. Quenu и G. Kuss

66

P. Hardcastle, R. Reschauer, E. Kutscha-Lissberg et al. (1986) усовершенствовали классификацию E. Quenu и G. Kuss [P. Hardcastle et al., 1986].

В 1986 г. M. Myerson et al. предложили классификацию на основе двух предыдущих исследований, детализировав типы повреждений. Повреждения были разделены на ряд типов: тип А – полное разобщение в предплюсне-

плюсневом суставном комплексе; тип В1 – частичное, относительно изолированное разобщение на уровне 1-й пястной кости (частичное медиальное разобщение); тип В2 – частичное разобщение в одном или более из четырех латеральных предплюсне-плюсневых суставов (частичное латеральное разобщение); тип С1 и тип С2 – расходящийся вариант, с частичным или полным смещением. Те же авторы предложили использовать термин «предплюсне-

плюсневый суставной комплекс» взамен ранее применявшихся «сустав Лисфранка» или «предплюсне-плюсневый сустав», поскольку предыдущие термины описывали все кости, вовлеченные в перелом-вывих предплюсне-

плюсневом суставе, включая межклиновидные и ладьевидно-клиновидные суставы (рисунок 1.30) [С. В. Сергеев, 2014].

Рисунок 1.30. Классификация M. Myerson [S. K. Benirschke et al., 2012]

67

B. Main и R. Jowett (1975) предложили разделять повреждения предплюсны на три типа: переломы-растяжения (“fracture-sprains”), переломы-подвывихи

(“fracture-subluxations”) и вывихи-шарниры (“swivel dislocation”). Данная классификация была основана на направлении сил, воздействовавших на сустав.

Авторы выделили пять групп повреждений: повреждения в результате медиального стресса – при воздействии сил на передний отдел стопы в медиальном направлении происходил вывих в таранно-ладьевидном суставе,

пяточно-кубовидный сустав оставался интактным. Продольный стресс – при продольном воздействии сил на стопу происходила деформация в подошвенную сторону, а также раскалывающее воздействие на ладьевидную кость между таранной и клиновидными костями. Латеральный стресс – при этом происходят переломы кубовидной кости, и возможны переломы переднего отдела пяточной кости. Подошвенный стресс – происходит сгибание в подошвенную сторону;

приводит к образованию авульсивных переломов по тыльной поверхности ладьевидной или таранной кости и компрессионным переломам по подошвенной поверхности. Последняя группа повреждений – “crush-injury” – разрушения

врезультате высокоэнергетической травмы [B. J. Main, R. L. Jowett, 1975].

B. Sangeorzan и S. Hansen (1989) предложили классификацию переломов ладьевидной кости на основе рентгенологической картины: тип 1 – линия перелома проходит в горизонтальной плоскости, разделяя ладьевидную кость на тыльную и подошвенную части; тип 2 – линия перелома идет в сагиттальной плоскости,

разделяя ладьевидную кость на тыльно-внутренний и подошвенно-наружный фрагменты; тип 3 – раздробленные переломы [B. Sangeorzan, S. Hansen, 1989].

C. Chiodo и M. Myerson (2001) разработали классификацию повреждений переднего-среднего отдела стопы, основанную на функциональных принципах выделения отделов стопы. Авторы предложили трехколонную модель стопы с выделением медиальной колонны, образованной 1-й плюсневой костью, 1-м

предплюсне-плюсневым и медиальным ладьевидно-клиновидным суставами;

средней колонны, которая включала 2 и 3-ю плюсневые кости и их сочленения со средней, наружной клиновидными костями; латеральной колонны, которая

дополнительного описания характера повреждения [S. K. Benirschke, P. A. Kramer, 2010; A. Rosenbaum et al., 2011].

Отдельную классификацию повреждений, характерных для атлетов,

предложили J. Nunley и C. Vertullo (2002). В классификации авторы выделяют три стадии повреждения связок: 1-я стадия – растяжение связки Лисфранка, без диастаза и без нарушения высоты свода; 2-я стадия – растяжение связки Лисфранка с диастазом между 1 и 2-й плюсневой костями 1–5 мм; 3-я стадия – растяжение связки Лисфранка с диастазом между 1 и 2-й плюсневой костями

более 5 мм, снижением высоты свода [J. A. Nunley, C. J. Vertullo, 2002].

В. А. Яралов-Яралянц (1969) переломы плюсневых костей разделял на изолированные и множественные; по характеру линии перелома – на внутрисуставные, оскольчатые, поперечные, продольные, косые. Отдельно были выделены: класс А – переломы шейки плюсневой кости; класс Б – перелом диафиза;

класс В – перелом проксимального отдела пятой плюсневой кости [В. А. Яралов-

Яралянц, 1969].

В классификации АО/ОТА (2007) J. L. Marsh, T. F. Slongo, J. Agel et al. было

предложено разделять переломы плюсневых костей на три типа: 1 –

проксимальные и дистальные внесуставные, без значительного разрушения кости

(87-А1, 87-А2, 87-А3); 2 – проксимальные, дистальные внутрисуставные (87-В1,

87-В2, 87-В3); 3 – проксимальные дистальные внутрисуставные со значительным разрушением кости (87-С1, 87-С2, 87-С3) [J. Marsh et al.,2007].

R. Schenck, J. Heckman (1995) и M. Shereff (1990) предлагали разделять

переломы плюсневых костей исходя из механизма травмы: прямой (1, 2, 3, 4-я

плюсневые кости) и непрямой (5-я плюсневая кость) [R. Schenck, J. Heckman,

1995; M. Shereff, 1990]. Эта классификация подчеркивала особенности повреждения 5-й плюсневой кости. Большинство ее переломов происходит

в результате непрямой травмы, а также из-за перегрузок (стрессовые переломы)

и особенностей кровоснабжения [T. B. Dameron, 1975; J. W. Smith et al., 1992].

69

Впервые переломы 5-й плюсневой кости, полученные в результате

непрямой травмы, описал R. I. Jones (1902). J. S. Torg, F. C. Balduini, R. R. Zelko, H. Pavlov et al. (1984) разделили эти переломы на три типа: 1 – отрывные,

включающие плюсне-клиновидный сустав; 2 – мета- и диафизарные переломы;

3 – диафизарные стрессовые переломы [J. Torg et al., 1984].

Методы лечения повреждений предплюсны и плюсны. Многообразие повреждений переднего и среднего отделов стопы объясняет большой спектр существующих методов лечения. До настоящего времени нет единого мнения

о выборе метода лечения переломов переднего-среднего отделов.

Наиболее широко применяется консервативный метод лечения, хотя мнения авторов различаются. Так, при лечении переломов плюсневых костей без смещения отломков считалось вполне достаточным создание покоя для пострадавшей конечности: В. В. Гориневская (1953) рекомендовала накладывать

гипсовую повязку «сапожок» на 10–14 дней [В. В. Гориневская, 1953].

В различных модификациях консервативное лечение гипсовой повязкой давало возможность рано приступить к восстановлению функции конечности, для

этой же цели применялись гипсовый «каблучок», металлическое стремя

к гипсовой повязке, вгипсованные в повязку супинаторы. Размеры гипсовых повязок варьировались от гипсового «сапожка» и задней лонгеты от кончиков пальцев стопы до средней и верхней трети голени и до укороченной гипсовой повязки без фиксации голеностопного сустава, предложенной В. П. Охотским и И. М. Меркуловым (1991) [В. П. Охотский, И. М. Меркулов, 1991].

Общим в лечении является рекомендация тщательного моделирования сводов стопы. Сроки рекомендуемой иммобилизации колебались в пределах от

2 недель до 9–12 недель, средние же сроки иммобилизации – от 5 до 6 недель

[Ф. Р. Богданов, 1953; Ф. Р. Богданов, В. А. Яралов-Яралянц, 1963; А. Д. Каплан, 1979; А. Д. Каплан, Д. И. Черкес-Заде, 1975; В. П. Охотский, И. М. Меркулов, 1991; В. Д. Чаклин, 1957].

Сложности возникали при лечении больных с переломами плюсневых костей со смещением отломков, в особенности при повреждении нескольких

70

костей. Ручная репозиция при этом часто не приносила успеха из-за

недостаточной силы вытяжения и трудности удержания отломков

в репонированном положении, вследствие чего при наложении гипсовой повязки часто возникали вторичные смещения.

Д. И. Черкес-Заде (1971) предлагал для репозиции и фиксации использовать вытяжение с помощью раздвижной шины, вытяжение в которой осуществлялось

цапками за дистальные фаланги пальцев [Д. И. Черкес-Заде, 1971].

Ю. Ю. Колонтай, А. Е. Лоскутов (1979, 1980) предложили оригинальное

устройство для вытяжения за фаланги пальцев. При неэффективности

консервативного лечения и сохраняющемся смещении отломков, авторы рекомендовали оперативное лечение [Ю. Ю. Колонтай и др., 1979; 1980].

Для выполнения остеосинтеза наиболее широко освещено использование спиц, которые минимально травмируют и позволяют фиксировать любые варианты переломов [В. Э. Чирак, Е. Р.Михнович, 2010; 2011; M. P. Donahue, A. Manoli, 2004; G. Gopisankar Balaji et al., 2012; E. M. Lenczner et al., 1974, 2002; M. S. Myerson et al., 1986; R. Schenck, J. Heckman, 1995; S. G. Trevino, 1995; T. S. Watson et al., 2010].

Для уменьшения риска осложнений от спиц ряд авторов рекомендует оставлять спицы под кожей [S. K. Benirschke et al., 1993; M. P. Donahue, A. Manoli, 2004]. U. Heim и K. Pfeiffer (1987) при переломах диафизов описали технику антреградного-ретроградного введения спиц Киршнера [U. Heim, K. M. Pfeiffer, 1987].

M.Krause, M. Rupprecht, M. Mumme et al. (2012) применили компьютерную навигацию для проведения спиц при лечении переломов 5-й плюсневой кости

иполучили более точную репозицию за меньшее операционное время и меньшую дозу рентгеновского облучения [M. Krause et al., 2012].

C.T. Arntz, R. G. Veith, S. T. Hansen (1988) предложилb для стабилизации переломовывихов в суставе Лисфранка выполнять фиксацию винтами. В группе

из 40 больных во всех случаях удалось добиться восстановления анатомии, и у 34

пациентов были получены отличные и хорошие результаты [C. Arntz et al., 1988].