диссертации / 123

41

Результаты, полученные при исследовании СРПВ и ВРС у больных РА,

сравнивали с показателями контрольной группы из 36 практически здоровых лиц), в том числе у 30 женщин и 6 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (сред-

ний возраст — 42,4 ± 9,3 года). Данная контрольная группа была обследована Е. В. Петровой на том же оборудовании [64].

2.4. Статистические методы исследования

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft. Inc., USA, 2001). При нормальном распределении признака результаты представлены в форме средней (М) и среднеквадратичного отклонения (σ) в виде М ± σ, достоверность различий между группами оце-

нивалась при помощи t-критерия Стьюдента. В случаях отклонения от нор-

мального распределения данные представлены как медиана (Ме) с интер-

квартальным размахом (ИР, 25—75 процентили), для определения достовер-

ности различий использовался U-критерий Манна — Уитни. Различия счи-

тались достоверными при р < 0,05. Сила корреляционных связей оценивалась с помощью критерия Спирмена (r), а также регрессионного анализа [79].

43

от 0 до 100 баллов, в среднем уровнем дезадаптации составил 3,5 ± 1,6 очка,

варьируя в переделах от 0 до 6 очков, легкой нетрудоспособностью —

23,7 ± 26,0 дня, варьируя от 0 до 95 дней, что соответствовало 2 классу ХБ.

У 3 пациентов (3%) был выявлен 0 класс ХБ, 19 больных (18,8%) имели

1 класс ХБ, у 15 пациентов (14,8%) — 2 класс ХБ, у большинства больных

(n = 39, 38,6%) выявлен 3 класс ХБ, у остальных 18 (17,8%) был — 4 класс ХБ. В среднем класс ХБ равен 2,5 ± 1,1 класса.

По данным эвалюативной шкалы болевого опросника Мак-Гилла

(ВРШ), выраженную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 17%

пациентов, умеренно сильные болевые ощущения отмечались у 71% и слабая окраска боли выявлена у 5% больных. Индекс числа выбранных дескрипто-

ров (слов), иначе говоря, это количество слов, которыми пациент описывает свою боль, характеризующих сенсорную шкалу, был низким, в среднем равен

4 (2,0; 9,0) из 13. А индекс числа выбранных дескрипторов (слов), харак-

теризующих аффективную шкалу, был высоким, в среднем равен 4 (2,0; 5,0)

из 6. Ранговый индекс боли сенсорной шкалы по Мак-Гиллу 12 (6,0; 22,0) из

54 свидетельствует о том, что боль в сенсорном аспекте описывается мень-

шим количеством определений. Ранговый индекс боли аффективной шкалы по Мак-Гиллу составил 7 (3,0; 10,0) из 19, что говорит об умеренном воздей-

ствии болевого синдрома на психоэмоциональный фон.

Нейропатический компонент боли, по данным опросника DN 4, выяв-

лен у 37,3% больных. В том числе у 2% (n = 2) имелись признаки компресси-

онных синдромов в виде туннельных синдромов с невропатией локтевого и лучевого нервов (клинический пример 1), признаки мононеврита локтевого нерва слева — у 1% (n = 1), признаки сенсорной полинейропатии обнаруже-

ны у 34,3% пациентов.

Фибромиалгия выявлена у 2 пациентов (2%). Симптоматика удов-

летворяла критериям фибромиалгии: выявлена болезненность более чем в 11 из 18 болезненных точек [194, 122, 187]. Подробное описание представ-

лено в клиническом примере 2.

44

Установлены следующие корреляции между интенсивностью боли по

результатам разных опросников и определенными параметрами как РА, так и

проводимой терапии (рис. 4).

числопораженных суставов

длительностьбез базисной терапии

длительность приема преднизолона

длительностьприема НПВП

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

интенсивность боли по ВАШ

интенсивность боли по Ван Корффу

степеньдезадаптации по Ван Корффу

классхронической боли по Ван Корффу ВРШ Мак-Гилла

Рис. 4. Взаимосвязи интенсивности боли и длительности лечения ревматоидного

артрита (r)

Интенсивность боли по ВАШ была взаимосвязана с числом поражен-

ных суставов (r = 0,48), длительностью приема НПВП (r = 0,47), длительно-

стью нахождения без базисной терапии (r = 0,3). По данным опросника Ван Корффа, интенсивность боли коррелировала с числом пораженных суставов

(r = 0,39), длительностью приема НПВП (r = 0,44), а также с более длитель-

ным отсутствием базисной терапии (r = 0,24); степень дезадаптации была также взаимосвязана с числом пораженных суставов (r = 0,34), длительно-

стью приема НПВП (r = 0,41), с продолжительностью нахождения без базис-

ной терапии (r = 0,22), кроме того выявлена положительная связь с длитель-

ностью приема преднизолона (r = 0,3); класс ХБ был взаимосвязан с числом пораженных суставов (r = 0,4), длительностью приема НПВП (r = 0,38) и

преднизолона (r = 0,3). Выраженность боли, по данным ВРШ опросника Мак-

45

Гилла, коррелировала с числом пораженных суставов (r = 0,48) и длительно-

стью приема НПВП (r = 0,3). Эти взаимосвязи отражают усиление болевого синдрома по мере увеличения продолжительности РА и его прогрессирования.

Оценка взаимосвязи DAS28 и его составляющих с характеристиками боли по различным опросникам представлена на рис. 5.

ЧБС

ЧПС

ОСЗ

СОЭ

DAS28

интенсивность боли по ВАШ

интенсивность боли по Ван Корффу

степень дезадаптации по Ван Корффу

классхронической боли по Ван Корффу ВРШ Мак-Гилла

Рис. 5. Корреляции параметров хронического болевого синдрома с компонентами

DAS28

Выраженность боли имела положительную корреляцию с DAS 28. Об-

наружена слабая корреляционная зависимость определенных показателей ХБС с числом болезненных и припухших суставов, острофазовыми показателями

(СОЭ) — объективными показателями активности артрита, но установлены тесные корреляционные связи интенсивности боли с субъективной оценкой пациентами своего состояния здоровья (ОСЗ). Интенсивность боли по ВАШ коррелировала с DAS 28 (r = 0,34) и ОСЗ пациента (r = 0,31). Интенсивность

46

боли по Ван Корффу была взаимосвязана с DAS 28 (r = 0,39), ОСЗ пациен-

та(r = 0,37) и СОЭ (r = 0,26). Степень дезадаптации по Ван Корффу зависела от DAS 28 (r = 0,37) и ОСЗ пациента (r = 0,5). Класс ХБ по Ван Корффу корре-

лировал с DAS 28 (r = 0,42), ОСЗ пациента (r = 0,4), числом болезненных сус-

тавов (r = 0,25) и СОЭ (r = 0,22). Показатель по визуальной ранговой шкале

(ВРШ) Мак-Гилла был взаимосвязан с DAS 28 (r = 0,34), ОСЗ пациента

(r = 0,29), числом болезненных (r = 0,26) и припухших суставов (r = 0,25).

Подтверждением диссоциации боли между ее выраженностью и актив-

ностью основного заболевания является структура болевого синдрома у пациентов с 1 степенью активности РА (n = 17) по данным шкал и опросни-

ков ХБС.

По ВАШ, интенсивность боли составляла от 0 до 50 мм, в среднем

20,1 ± 12,7 мм, что соответствовало слабой интенсивности (n = 10; 58,8%).

Но у 6 (35,3%) пациентов боль была умеренной, а у одной пациентки

(5,88%) — сильной, по результатам ВАШ.

По данным анкеты Ван Корффа, у 7 пациентов (41,2%) боль характери-

зовалась высокой интенсивностью, в среднем 56,5 ± 16,4 балла, варьируя в пределах от 26,6 до 83,3 баллов; умеренная и сильная боль наблюдалась

у8 пациентов в равных соотношениях (т. е. 4 больных (23,52%) с умеренной и 4 больных (23,52%) с сильной болью), невыносимая боль была выявлена

у2 пациенток (11,8%).

По данным эвалюативной шкалы ВРШ, большинство больных испыты-

вали умеренную боль (n = 8; 47,05), сильные болевые ощущения отмечались у 6 пациенток (35,3%), а слабая окраска боли выявлена у только у 2 (11,8)%.

Нейропатический компонент боли был выявлен у 1 пациента (5,8%).

Влияние определенных параметров, используемых при расчете DAS 28,

на интенсивность болевого синдрома подтверждено уравнениями регрессии.

Интенсивность боли по ВАШ = 23,08 + 0,450 × число пораженных сус-

тавов + 0,281 × ОСЗ, р = 0,0005.

47

Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 27,4 + 0,474 × число по-

раженных суставов + 0,299 × ОСЗ, р = 0,001.

Таким образом, подтверждено, что интенсивность болевого синдрома определялась общим числом пораженных суставов и субъективной оценкой пациентом своего состояния здоровья.

Влияние ХБС на КЖ пациентов с РА отражено в таблице 2.

Таблица 2

Влияние хронического болевого синдрома на качество жизни пациентов с ревматоидным артритом

49

Группы были сопоставимы по полу, основным характеристикам РАи проводимым в связи с ним лечением. Однако пациенты с нейропатическим характером боли были старше и имели большую длительность анамнеза артрита, выше значения индекса DAS 28, выше интенсивность боли по результатам ВАШ и опросника Ван Корффа, были более ограничены в повседневной активности, общественных и семейных делах, трудовой деятельности, а также имели выше класс ХБ. Группы достоверно различались по длительности анамнеза РА (р = 0,04), степени интенсивности боли по данным ВАШ (р = 0,0059) и опросника Ван Корффа (р = 0,0059), классу ХБ по результатам опросника Ван Корффа (р = 0,007). Достоверных отличий между группами по индексу DAS 28 выявлено не было.

Клинический пример 1

Больная С., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 14 марта 2013 года с жалобами на боли и ограничение движений преимущественно в левом лучезапястном, левом локтевом и левом плечевом суставах, припухание этих суставов, «утреннюю скованность» около часа, онемение 3, 4, 5-го пальцев левой кисти и внутренней поверхности левого предплечья, довольно сильное ощущение под кожей на кончиках пальцев и в руке «наждачной бумаги», особенно в положении тела лежа, «внешне нет никаких проявлений, а внутри как будто натирает», мышечную слабость.

Больна с 2009 года, когда в декабре перенесла тяжелую ангину с налетами в горле, лечилась самостоятельно, названий лекарственных препаратов не помнит. После этого появились резкие боли в суставах, мышечная слабость, припухли межфаланговые суставы кистей, правый коленный, голеностопные суставы. Принимала только НПВП с незначительным эффектом. В феврале 2010 года была госпитализирована в ревматологическое отделение

50

ОБУЗ ГКБ № 4, где установлен диагноз РА. В качестве БПВП назначен ме-

тотрексат 10 мг в неделю с последующим увеличением до 12,5 мг в неделю.

Прием препарата переносила удовлетворительно. Ухудшение самочувствия около полугода, когда стали припухать левый лучезапястный и левый локте-

вой суставы, появилось онемение левого предплечья, левой кисти.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Темпера-

тура тела 36,6ºС. ИМТ = 23,8 кг/м2. Лимфатические узлы по основным группам при пальпации не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Склеры белые. Кожные покровы обычной окра-

ски, влажности, чистые. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 мм рт. ст.,

пульс — 72 удара в 1 минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное,

число дыханий — 17 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень,

селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Гипотрофия мышц кистей, верхних конечностей, слева положительный тест поперечного сжатия кисти, справа — отрицательный, сила левой кисти снижена до 2 баллов,

справа сила кисти сохранена, левый лучезапястный сустав — болезненный и припухший, левый локтевой сустав болезненный. Число припухших суста-

вов — 1, число болезненных суставов — 2, индекс DAS28 = 3,09. Боль по ВАШ — 31 мм, ОСЗ, оцененное больным по ВАШ в 20 мм. По данным шка-

лы Ван Корффа, интенсивность боли равна 30 баллам из 100, степень деза-

даптации — 10 баллам из 100, количество дней нетрудоспособности —

0 дней, что соответствует 1 классу ХБ.

Ожидаемый ВАШ, рассчитанный по формуле уравнения регрессии,

равен 23,04 + 0,450 × 3 + 0,281 × 20 = 30,01 (мм).

Ожидаемая интенсивность боли по Ван Корффу равна 27,4 + 0,474 × × 3 + 0,299 × 20 = 34,8 (баллов).

По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — умеренная, индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале — низкий (5 из 13), индекс числа выбранных дескрипторов по аффективной