диссертации / 123

101

Внутри групп при проведении фоновой пробы в динамике выявлено:

в 1-й группе достоверно увеличился процент вклада парасимпатического от-

дела нервной системы (HF nu, HF%), тогда как во 2-й группе наросла доля симпатических и гуморально-метаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%).

При проведении ортостатической пробы в динамике во 2-й группе достовер-

но увеличилась реактивность парасимпатического отдела ВНС (К30/15) при сохранении относительного увеличения (преобладания) симпатического от-

дела нервной системы (VLF%, LF%).

В динамике отмечено недостоверное увеличение общей мощности спектра у пациентов, которым проводилось немедикаментозное лечение,

тогда как у пациентов без него она снижалась.

Таким образом, наблюдение за больными РА в течение 3 месяцев и сравнение эффективности их лечения с применением немедикаментозных средств показало, что группы, исходно сопоставимые по возрасту, активно-

сти РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ, показателям тревожно-

депрессивных расстройств и получающие сходную противовоспалительную терапию, через 3 месяца различаются по выраженности боли, степени деза-

даптации, психическому компоненту здоровья по SF36 (р < 0,05) в сторону улучшения этих показателей в группе с немедикаментозной коррекцией лечения, что наглядно отражено в клиническом примере 4. Динамика показа-

телей тревоги и депрессии за 3 месяца в обеих группах отсутствовала. Одна-

ко во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию лег-

кой депрессии. При оценке ВРС внутри групп при проведении фоновой про-

бы в динамике выявлено: в группе с применением немедикаментозных средств лечения достоверно увеличился процент вклада парасимпатического отдела ВНС (HF nu, HF%), тогда как в группе, получающей только стандарт-

ную терапию, наросла доля симпатических и гуморально-метаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%). При проведении АОП в динамике во 2-й

группе достоверно увеличилась реактивность парасимпатического отдела

102

ВНС (К30/15), при сохранении относительного увеличения (преобладания) симпатического отдела нервной системы (VLF%, LF%), что может свидетельствовать о влиянии немедикаментозной коррекции лечения и патогенетической связи с уровнем хронизации боли.

Нами оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения ХБ у больных ревматоидным артритом».

Клинический пример 4

Больная Н, 60 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 в плановом порядке с ревматологического приема с диагнозом: «Ревматоидный артрит серопозитивный, A 2, очень ранняя стадия, рентгенологическая стадия II. Сгибательно-разгибательная контрактура левого локтевого сустава, ФК III. Остеопения, смешанного генеза. Повышен риск переломов».

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли, припухание лучезапястных, мелких суставов кистей, болезненность правого плечевого сустава, болезненность и припухание левого локтевого сустава, слабость кистей рук, боли усиливаются в ночное время и под утро, «утренняя скованность» длится около 2—3 часов, беспокоят сердцебиение, чувство постоянной тревоги, нарушения сна, общая слабость.

История развития настоящего заболевания. Считает себя больной с зимы 2012 года, когда впервые стали припухать лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и правый плечевой сустав. За медицинской помощью обратилась к хирургу, затем к терапевту, затем к ревматологу (через 3 месяца от начала заболевания). Самочувствие продолжало ухудшаться: произошло усиление болевого синдрома, ограничение движений в левом локтевом суставе, длительная скованность в суставах. На приеме у ревматолога установлен

103

диагноз ревматоидного артрита. Госпитализирована для дообследования,

подбора базисной терапии.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, эмоциональная ла-

бильность выражена, на осмотр реагирует неадекватно, очень эмоционально.

Любое прикосновение приносит болезненность практически во всех участках тела. Питание повышенное. Телосложение правильное. Кожные покровы фи-

зиологической окраски. Склеры белые. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дермографизм бледно-розовый, выраженная вегетативная лабиль-

ность — гипергидроз в естественных складках кожи. Тоны сердца приглуше-

ны. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный, удов-

летворительного наполнения, не напряжен. ЧД — 18 в минуту, форма груд-

ной клетки цилиндрическая, участие грудной клетки в акте дыхания симмет-

ричное, перкуторно-легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по правой реберной дуге, размерами 9 × 8 × 7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный,

оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не паль-

пируются. Симптом поколачиваний отрицательный с обеих сторон. Пастоз-

ность голеней. Гипотрофия межкостных мышц, припухание и болезненность лучезапястных суставов, положительный тест поперечного сжатия кисти и лучезапястных суставов, болезненные I II III V ПФС, I ПМФС, III ПМФС правой кисти; ограничение движений, припухший и болезненный левый коленный сустав, сгибательно-разгибательная контрактура левого локтевого сустава, симптом баллотирования надколенника отрицательный.

Боль по ВАШ — 82, ОСЗ — 70, число припухших суставов — 4, число болезненных суставов — 10, DAS28 = 5,47. По данным опросника Мак-

Гилла, интенсивность боли — сильная, индекс числа выбранных дискрипто-

нов — 4, ранговый индекс боли — 7. Оценка интенсивности боли по опрос-

нику Ван Корффа — 70, оценка степени дезадаптации — 100, количество дней нетрудоспособности — 120, что соответствует 4 классу ХБ. Индекс

104

HAQ — 2,25 балла. SF-36: ФК — 13,6 балла, ПК — 59,6 балла. По HADS —

тревога 8 баллов (субклинически выраженная тревога), по HADS — депрес-

сия 16 баллов (клинически выраженная депрессия), тест Бека — 14 балла

(мягкая депрессия).

Больной назначен метотрексат 10 мг, затем 12,5 мг в неделю в сочета-

нии с НПВП, коротким курсом глюкокортикоиды (преднизолон 10 мг в день с последующими снижением и отменой), а также в связи с субклинически выраженной тревогой и клинически выраженной депрессией получала амит-

риптилин в дозе 12,5 мг в день по назначению психотерапевта.

Дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, вклю-

чающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожно-депрессивных расстройств.

Больная обследована через 3 месяца после начала лечения. На фоне проводимой терапии достигнут положительный эффект, заключающийся в том, что уменьшилась интенсивность боли, степень социальной дезадапта-

ции, эмоциональная лабильность стала умеренной, при осмотре спокойна, на прикосновение и пальпацию реагирует адекватно, сохраняется умеренный синовит левого локтевого сустава, смешанная контрактура, боли в суставах кистей, «утренняя» скованность около 1,5 часа.

Боль по ВАШ — 60, ОСЗ — 60, число припухших суставов — 3, число болезненных суставов — 6, DAS28 = 4,67. По данным опросника МакГилла интенсивность боли — умеренная, индекс числа выбранных дискриптонов —

4, ранговый индекс боли 7. Оценка интенсивности боли по опроснику Ван Корффа — 60, оценка степени дезадаптации — 80, количество дней нетрудо-

способности — 120, что соответствует 3 классу ХБ. Индекс HAQ — 1,14 балла. SF-36: ФК — 18,7 балла, ПК — 79,6 балла. HADS — тревога

6 баллов (норма), HADS — депрессия 8 баллов (субклинически выраженная депрессия), тест Бека — 4 балла (норма). Динамика этих показателей пред-

ставлена в таблице 25.

105

Таблица 25

Динамика уровня боли и тревожно-депрессивных расстройств у больной Н., страдающей ревматоидным артритом,

на фоне лечения с включением комплекса упражнений системной мышечной релаксации

106

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффектив-

ности специального комплекса физических упражнений, применяемого в до-

машних условиях, для коррекции ХБС у больных РА с умеренной и высокой степенью активности. Предложенный комплекс позволяет приостановить прогрессирование основного заболевания, а также стабилизировать психо-

эмоциональное состояние пациентов и улучшить их КЖ за счет психического компонента.

107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РА относится к ревматическим заболеваниям неизвестной этиологии,

при котором происходит симметричное вовлечение в воспалительный про-

цесс периферических суставов по типу хронического эрозивного артрита

(синовита) и системное иммуновоспалительное поражение внутренних орга-

нов [80, 189].

Одним из характерных проявлений РА является ХБС, который возни-

кает на ранних стадиях патологического процесса, приводит к существенным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, значительно ухудшающим КЖ пациента и вызывающим со-

циальную дезадаптацию в молодом, трудоспособном возрасте [5, 8, 61, 149].

Безусловный прогресс в лечении данной патологии пока не позволяет говорить о решении проблемы управления болью, что имеет наиболее высо-

кий приоритет для пациентов с РА, поскольку боль отрицательно влияет на течение заболевания и его социальные последствия [32, 40, 146, 169].

Известны следующие типы боли, формирующие ХБС: ноцицептивная, ней-

ропатическая, психосоматическая. Вместе с тем имеются лишь единичные работы по выявлению и определению удельного веса различных компонен-

тов ХБС у пациентов с РА [3,4].

ХБС ассоциирован с тревожно-депрессивными расстройствами, часто-

та которых у пациентов с РА колеблется от 30 до 87% [41, 75, 76, 180], в су-

щественной степени нарушая адаптационные возможности и социальное функционирование, снижая приверженность к лечению и участие в реабили-

тационных программах. По данным недавно проведенного эпидемиологиче-

ского исследования, депрессия ассоциируется с увеличением смертности больных РА в 3 раза [153, 134]. Вместе с тем не уточнено влияние тревожно-

депрессивных расстройств, ассоциированных с ХБС, на течение РА и состоя-

108

ние сердечно-сосудистой системы [12, 37, 44, 100]. Доказано, что кардиоваскулярный риск при РА значительно увеличен по сравнению с обще популяционным показателем [46, 72, 114. 192]. Это объясняется накоплением традиционных ФР, влиянием хронического аутоиммунного воспаления и фармакотерапии, бессимптомными структурно-функциональными нарушениями сердца и сосудов при РА. Выявлены изменения ВРС и увеличение СРПВ, коррелирующие как с параметрами активности РА, так и с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска [26, 33, 39, 55]. Вместе с тем остается мало изученным вопрос о роли ХБС и связанных с ним психоэмоциональных нарушений в развитии функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных РА [91, 125].

Цель исследования — установить клинические варианты ХБС у больных РА, выявить их взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы для прогнозирования течения заболевания и обоснования целесообразности включения немедикаментозной терапевтической коррекции выявленных нарушений в комплекс лечения пациентов.

Объектом исследования стали больные РА 18 лет и старше, которые поступили на стационарное лечение или обратились в городской ревматологический центр ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова.

В исследование включено 150 больных с достоверным РА, в том числе 101 пациент, составивший группу наблюдения, и 49 пациентов, включенных в группу вмешательства для оценки эффективности немедикаментозной коррекции ХБС. Больные обеих групп были сопоставимы по демографическим показателям, основным характеристиками активности РА, проводимому противовоспалительному лечению.

Большинство в обеих группах составили женщины (92 и 87,7% соответственно). Средний возраст начала РА — 54 года и 45 лет соответственно. Средняя продолжительность РА — 7 и 6 лет. Серопозитивный вариант был у

109

67,0 и 71,4%, системные проявления — у 18,0 и 22,4%. У большинства наблюдалась 2—3 степень активности РА (94,1 и 71,4%). У 96,0 и 73,4% больных выявлен эрозивный артрит. II—III ФК отмечен у 91,9 и 75,5% пациентов.

К моменту обследования 99 из 101 пациентов и все 49 пациентов с достоверным РА уже получали БПВП. Большинство принимали метотрексат перорально или внутримышечно — 76,2 и 67,3% в дозе от 7,5 до 25 мг/нед.. Сульфасалазин назначен 4,9 и 16,3% в дозе 2 мг/сут, аминохинолиновые производные (плаквенил или делагил) — 10,9 и 4,08% в дозе 200 мг/сут, лефлюнамид в дозе 20 мг/сут — 2,9 и 10,2%, циклофосфан в дозе 400 мг/нед. — 2,0 и 2,04%, азатиоприн в дозе 0,5 мг/кг/сут (30 мг/сут) — 1 (1,0%) из 101. Только 3 (2,9%) пациента не получали БПВП к началу наблюдения в связи с их непереносимостью (аллергическая реакция, диспепсия, цитопенические синдромы). На момент обследования все больные принимали селективные НПВП (нимесулид или мелоксикам): постоянно — 71,3 и 48,9%, по требованию — 28,7 и 51,2%. Глюкокортикоиды на момент обследования были назначены 37,6 и 34,7% в дозе от 2,5 до 40 мг/сут. Длительность непрерывного приема преднизолона этими пациентами составила от двух недель до 9 лет, в среднем — 3 (0,25; 8,5) и 2 (0; 9) месяца соответственно.

Проводимое исследование являлось когортным, открытым, нерандомизированным, проспективным, длительностью 1 год.

Критерии включения: больные РА в возрасте старше 18 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова.

Критерии исключения: наличие острого коронарного синдрома, пароксизмальных нарушений ритма, мерцания/трепетания предсердий, тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии, цереброваскулярные заболевания, хроническая почечная недостаточность, онкологические, гематологические, неврологические, психические заболевания, деком-

110

пенсация сахарного диабета, нарушение функции щитовидной железы),

бронхообструктивных заболеваний, острых инфекционных и обострения хронических инфекционных заболеваний.

На первом этапе при поступлении пациента в палату терапевтического отделения/на ревматологический прием выполнялись оценка данных анамне-

за, выявление сопутствующей терапевтической патологии; первичный кли-

нический осмотр (физикальное обследование пациента) с подробным осмот-

ром костно-мышечной системы, оценкой гемодинамических показателей;

заполнялись шкалы и опросники для оценки боли, наличия тревожно-

депрессивных расстройств и КЖ; с помощью специалистов проводилась оценка неврологического и психического статуса; лабораторные и инстру-

ментальные исследования; назначалась медикаментозная терапия.

На втором этапе повторно были обследованы 62 пациента. 39 больных выбыли из исследования, в том числе летальных исход наступил у 1 пациента

(причина смерти — мезентериальный тромбоз), у 1 больного развился ост-

рый инфаркт миокарда, 37 пациентов не смогли прийти на повторный прием по различным причинам немедицинского характера. По результатам наблю-

дения в течение 1 года пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24)

имелся умеренный эффект от терапии (группа 1) и снижение активности РА

(р = 0,02), у 61% (n = 38) эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и сред-

ний индекс активности по DAS 28 не изменился. Группы достоверно не раз-

личались по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и полу-

чали сходную противовоспалительную терапию.

У каждого пациента ежедневно контролировались: состояние костно-

мышечной системы (число болезненных и припухших суставов), гемодина-

мические показатели (АД и ЧСС), анализировалась проводимая терапия.

По окончании госпитализации проводился заключительный осмотр костно-мышечной системы, определялась активность заболевания с целью оценки эффекта от проводимой терапии, контролировалась выраженность