диссертации / 104

Императивное м\и не выражено. Оценка м\и по таблице Вишневского 7 баллов.

Декабрь 2011 г. (и/б № 657\41): а фоне повышения учебной нагрузки с сентября 2011г. эпизоды энуреза участились до 2-3 раз в неделю. Обследование: при УЗИ микция 110мл., остаточной мочи нет. УФМ - объем мочеиспускания 262 мл., максимальный поток 36 мл\сек., средний поток 19 мл\сек. Профиль объемов МП:

80 %

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Кривая профиля объемов МП свидетельствует о практически достаточной резервуарной функции нижних мочевых путей, следовательно, необходимости в хилинолитической терапии нет. Проведен курс БОС – терапии в режиме StimBio. После лечения оценка мочеиспускания по модифицированной таблице - 5 баллов. Императивный компонент практически отсутствует. Частота энуреза 2-3 р\мес. Профиль объемов МП видоизменился:

80 %

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

151"

Отметим, что БОС-терапия привела к смещению большей части мочеиспусканий в диапазон 50-150 мл. Подобный эффект можно расценить как улучшение волевого контроля возникающих позывов. Перестав осуществлять мочеиспускание в срочном порядке по первому желанию, пациент избавился от жалоб, ранее расцененных как проявления императивного синдрома.

Контроль в ноябре 2012 г. (и/б № 478\42): энурез в среднем 1 раз в неделю. Мочится по 170 - 210 мл до 10 раз в сутки. Оценка м\и - 5 баллов. Профиль объемов МП:

80 %

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Профиль объемов МП в значительной степени приближен к нормативной кривой. Следовательно, дальнейшее воздействие на МП с целью увеличения его резервуарной способности не требуется. Остаточная симптоматика в виде редких эпизодов ночного энуреза, который усиливается при увеличении нагрузки в школе, может быть расценена как неврозоподобный энурез. В пользу невротической природы энуреза свидетельствует и имеющийся с раннего детства логоневроз.

Обсуждение.

Представленные в данной главе результаты в целом соответствуют современной уродинамической концепции нарушений мочеиспускания при ГАМП. По-видимому, нет оснований сомневаться в ведущей роли

152"

внутрипузырного давления как основного фактора , ответственного за формирование микционного позыва. Вопрос о так называемой сенсорной гиперактивности детрузора в настоящее время остается дискутабельным, поскольку нет единой точки зрения о возможных механизмах ее возникновения. Формально наличие императивного синдрома без незаторможенных сокращений детрузора является основанием для постановки уродинамического диагноза «сенсорная гиперактивность». Можно допустить, что так проявляются ограниченные возможности цистоманометрии по диагностике спонтанной сократительной активности детрузора. В большинстве случаев это не критично, т. к. ГАМП является чисто клиническим понятие основанном на внешних проявлениях нарушений уродинамики. Соответственно, изучение сократительной активности мускулатуры нижних мочевых путей лишь дополняет диагноз, а не является его основой. В этой связи чрезвычайно логичной представляется инициатива экспертов ICCS по выводу инвазивных методик оценки уродинамики в разряд узкоспециальных исследований, выполняемых по особым показаниям. С точки зрения уменьшения негативного воздействия на пациента этот шаг просто необходим, но должен компенсироваться максимальным привлечением способов клинической диагностики, возможности которых определяются только в ходе критического анализа.

Особый интерес представляет изучение методологии клинической оценки мочеиспускания у детей как основного способа контроля эффективности проводимого лечения. Существующая практика «верификации» результатов лечения с помощью уродинамических тестов допускает вероятность ошибочных выводов о том , насколько проводимая терапия улучшила состояние пациента. Выбранные методы лечения детей с ГАМП характеризуются различным количеством побочных эффектов и осложнений, определяющими

153"

итоговую нагрузку на организм. До настоящего времени окончательное заключение об их эффективности считалось невозможным без инструментального подтверждения нормализации тонуса детрузора . В данном исследовании результаты лечения оценивались без применения инвазивных методов контроля уродинамики. Выполненная у части пациентов РЦМ показала, что в ходе их лечения клинико-инструментальные параллели, приведенные в главе 3 и характерные для здоровых детей, утрачиваются. Значения цистометрической емкости МП у детей, получавших мощный холинолитик оксибутинин, оказались существенно ниже, чем эффективный объем МП, измеренный в естественных условиях. Если ориентироваться на них, то следует продолжать холинолитическую терапию или переходить к более сильным средствам тогда, когда на самом деле уместно снижать медикаментозную нагрузку. Следовательно, для правильной интерпретации получаемых в ходе лечения изменений лучше подходят клинические способы оценки состояния нижних мочевых путей, из которых наиболее информативным является регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий. Оценка микционного дневника «на глаз» не дает всего объема заключенной в нем информации. Крайне желателен несложный графический анализ в виде построения циркадного профиля объемов МП. В сочетании с типовыми неинвазивными инструментальными методами исследования функции МП (сонография, урофлоуметрия) клинические методы позволили выявить определенные закономерности в течении заболевания на фоне выбранного лечения.

Так, установлено, что дриптан в дозе 5-10 мг/сут в максимальной степени облегчает состояние детей независимо от возраста, купируя все ирритативные симптомы за счет улучшения адаптации детрузора и увеличения предельной емкости МП. Это согласуется с многочисленными данными о способности дриптана снижать мышечный тонус МП. При лечении детрузитолом в дозе 2 мг/

154"

сут (которая была выбрана согласно рекомендации производителя) эффект напрямую зависит от возраста (и массо-ростовых характеристик) пациента. В группе детей 4-7 лет изменения практически идентичны тем, которые вызывает дриптан, а у более взрослых пациентов эффект выражен меньше. Вероятно, повышенная селективность толтеродина в отношении М2 холинорецепторов привела к тому, что суточная доза детрузитола 2 мг оказалась в целом эквивалентна дозе дриптана 5 мг/сут, которая является типичной для пациентов моложе 7 лет. Об этом говорит и частота побочных реакций у младших детей при приеме детрузитола. У старших детей выбранная доза детрузитола явно недостаточна. Следует полагать, что её увеличение усилит эффект препарата. При этом возможно увеличение частоты развития побочных реакций, но менее тяжелых, чем после приема оксибутинина. БОС-терапия позволила уменьшить тяжесть императивного синдрома у пациентов всех возрастных групп, что соответствующим образом отразилось на клинической оценке мочеиспускания. Положительный эффект оказался несколько слабее, чем при холинилитической терапии. Мы склонны объяснять это иным механизмом лечебного действия, который заключается в выработке у пациентов навыков управляемого мочеиспускания. Не увеличивая достоверно адаптационной способности детрузора, БОС-терапия повышает способность ребенка выдерживать необходимые интервалы между микциями, а снижение силы и частоты императивных позывов означает уменьшение склонности детрузора к некоординированным сокращениям в ответ на первый возникающий позыв. Наконец, комбинированное воздействие, достигаемое путем разработанной методики (БОС-терапия +электростимуляция), позволяет добиться улучшения состояния пациента одновременно за счет формирования навыков управления позывом (и мочеиспусканием) и за счет детрузорстабилизирующего

155"

эффекта стимуляции модулированным переменным током . несомненным преимуществом данной методики является её физиологичность и достигаемый благодаря этому уровень комфортности для ребенка при практически полном отсутствии риска ятрогении.

Таким образом, при лечении детей с ГАМП физиологическая нагрузка на организм пациента может быть дополнительно снижена за счет использования более безопасных, чем традиционная фармакотерапия, видов лечения. К ним относятся методы, основанные на принципе биологической обратной связи и включающие возможности прямой электростимуляции рефлексогенных зон. В сочетании с неинвазивными способами оценки уродинамики она формирует максимально безопасную и комфортную для пациента программу лечения императивного синдрома. Переход к антимускариновым препаратам означает повышение физиологической нагрузки на пациента и должен осуществляться только при недостаточной эффективности физиологических методов, определяемой путем клинической оценки мочеиспускания.

156"

Глава 5.

Пути совершенствования системы оказания медицинской помощи детям с ГАМП.

Как было отмечено ранее, дети, страдающие ГАМП, являются «мультидисциплинарными» пациентами. Следует найти ответ на вопрос: кто из профильных специалистов должен лечить детей с ГАМП? Здесь существует ряд определяющих моментов.

1.Для успешного ведения пациентов с ГАМП и недержанием мочи любого вида требуется максимально полная ориентация врача в вопросах физиологии и клинической патофизиологии мочеиспускания.

2.Ввиду большой распространенности императивного синдрома у детей необходима доступность профильного специалиста для пациентов на уровне поликлиник и консультативно-диагностических центров.

3.Врач должен обладать знаниями и опытом, достаточными для своевременной дифференциальной диагностики хирургических осложнений ГАМП (таких как ПМР, мегауретер и др.).

На наш взгляд, наиболее полно этим требованиям отвечает

врач-детский уролог. Следовательно, ГАМП целесообразно считать урологической патологией и именно уролог должен координировать работу смежных специалистов и принимать решения, касающиеся тактики ведения пациента.

При первичном обращении пациента с симптомами ГАМП независимо от профиля специалиста требуется: определить особенности повседневной жизни ребенка, способные оказывать влияние на мочеиспускание (режим сна и бодрствования, потребление жидкости в течение суток, переутомление, прием лекарственных препаратов и пр.) ; обеспечить осмотр смежными специалистами для выявления заболеваний, требующих первоочередного внимания;

157"

исключить наличие анатомических или грубых структурных изменений со стороны органов мочевой системы без углубления в функциональное состояние нижних её отделов; исключить течение активного воспалительного процесса; объективно оценить имеющиеся симптомы, касающиеся функции нижних мочевых путей. Все перечисленные задачи формируют скриннинговый диагностический комплекс, который может быть выполнен в условиях поликлиники. Важная роль здесь отводится осмотру пациента и изучению анамнеза. В наших наблюдениях около 20% детей, обратившихся по поводу императивного синдрома, имели как минимум одну внешнюю причину, вызывающую нарушения мочеиспускания. Чаще всего отмечали несбалансированный питьевой режим (с преобладанием вечерней водной нагрузки) и хроническое переутомление ребенка. Поэтому необходимой мерой становилась коррекция режима дня с учетом потребления жидкости и с обеспечением более качественного отдыха. Все дети с императивным синдромом и особенно моносимптомным ночным энурезом должны быть консультированы невропатологом и оториноларингологом, поскольку санация носоглотки (аденотомия, тонзиллотомия) в 17% случаев приводит к купированию ночного энуреза (Якушенкова А. П., 2006). Из более чем 6000 детей с энурезом, обратившихся в центр «Патология мочеиспускания» в период с 2005 по 2009 гг. в санирующих вмешательствах на ЛОРорганах нуждались 630 (10%), причем после соответствующих операций, выполненных у 227 детей, энурез практически исчез в 35% наблюдений.

К числу обязательных исследований, проводимых на первичном этапе, следует отнести сонографию органов МВС. С её помощью можно исключить наличие структурной патологии, свидетельствующей о нарушениях анатомического характера или осложнениях ,

158"

требующих специализированной стационарной помощи. Результат УЗИ может указать на органический характер нарушений уродинамики, что автоматически выводит пациента из группы больных с ГАМП. Чрезвычайно важным условием считаем проведение двухэтапного ультразвукового обследования - до и после естественного опорожнения мочевого пузыря с целью определения эффективности мочеиспускания.

Еще одним доступным исследован является лабораторный анализ мочи. При наличии признаков активного течения воспалительного процесса в мочевых путях лечебные мероприятия, направленные на их санацию, должны начинаться незамедлительно. В случаях, если после лечения антибактериальными препаратами и достижения клинической ремиссии императивный синдром сохраняется, с высокой долей вероятности можно думать об имеющимся гиперактивном мочевом пузыре как об основе возникновения воспалительного процесса (Вишневский Е. Л., 1982).

Наконец, завершать начальный диагностический этап должна объективизирующая оценка мочеиспускания. Как было показано в главе 3, основными инструментами при этом должны стать модифицированная таблица и дневник мочеиспусканий. Форма ведения дневника, в принципе, не требует жесткой унификации. Гораздо более важное значение имеет правильная методология его заполнения. В это понятие входит соблюдение ряда условий: объем

исуточный режим потребления жидкости должны быть приведены к нормальным значениям; ребенок не должен усматривать в ведении дневника развлечения или игры; родители должны исключить

изб ы точ н у ю ф и к с а ц и ю в н и м а н и я р ебе н к а н а п р о це с с е мочеиспускания, напоминания о посещении туалета, принуждение или сдерживание; измерения следует проводить в течение минимум

159"

3 суток; при наличии императивных позывов, недержания мочи или ночного энуреза это следует в понятной форме фиксировать в дневнике.

Заполнение таблицы оценки мочеиспускания врачу целесообразно производить самому, основываясь на беседе с пациентом, его родителями и на данных микционного дневника. На этом этапе нет прямой необходимости подразделять пациентов по степени тяжести императивного синдрома на основании суммирования баллов таблицы.

Таким образом, на первом этапе оказания помощи ребенку с симптомами ГАМП производится диагностика, главной целью которой является исключение явного органического поражения нижних мочевых путей или патологического процесса, свидетельствующего о наличии осложнений со стороны мочевых органов. Предлагаемая схема обследования основана на общедоступных методах, трактовка результатов которых может осуществляться практически любым врачом.

Как показала практика, привлечение детского уролога на данном этапе не всегда возможно. Это обстоятельство не должно служить препятствием для дальнейшего лечения ребенка. После правильно проведенной клинической верификации диагноза в распоряжении врача оказывается весьма ценная информация, характеризующая функциональное состояние нижних мочевых путей: предельные значения эффективной емкости МП, профиль объемов, интегральная оценка мочеиспускания. Нерешенным остается вопрос о достижении ребенком стадии окончательного становления т. н. «зрелого типа мочеиспускания». О достижении этого состояния можно говорить лишь при переходе мочеиспускания в новое качество - когда оно становится полностью управляемым (контролируемым) пациентом. Для определения степени «зрелости» мочеиспускания существует специальная таблица (табл. 29):

160"