диссертации / 104

!

Прирост средней эффективной емкости МП в данной группе пациентов был статистически значимым, что доказывают результаты парного двухвыборочного t-теста для средних и его напараметрических аналогов (табл. 20):

Таблица 20. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 8-11 лет, получавших БОСтерапию.

Профиль объемов у детей 8-11 лет с синдромом императивного мочеиспускания претерпел изменения, чрезвычайно схожие с младшей возрастной группой. Аналогичным образом мы констатировали снижение доли объемов 0-50 мл с 40% до 15%, что означало её нормализацию. Вопреки ожиданиям, возросло число мочеиспусканий с объемом 50-100 мл. Количество объемов 100-150 мл увеличилось с 4% до 17% и приблизилось к нормативному показателю (рис. 29):

131"

Доля

0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Эффективный объем МП в мл

Рисунок 29. Динамика профиля объемов МП детей 8-11 лет с ГАМП,

получавших БОС-терапию.

!

Произошедшие изменения соответствуют динамике среднего эффективного объема МП в целом по группе и также могут означать смещение микционного позыва в сторону большего объема. Именно это обстоятельство объясняет снизившееся количество жалоб на императивное недержание мочи и императивные позывы в течение суток, что отразилось на результатах квалиметрии с помощью таблицы.

Среди пациентов 12-17 лет после курса БОС-терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения квалиметрической оценки с 9 до 5 баллов. Так же, как и в предыдущих сериях наблюдений, имело место небольшое увеличение среднего

эффективного объема МП (табл. 21):

!

!

!

!

!

!

132"

Таблица 21. Клинические показатели резервуарной функции МП

детей 12-17 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.

!

Прирост эффективной емкости МП в данной группе пациентов был статистически значимым. Это следует из результатов проверки выборок посредством парного двухвыборочного t-теста для средних и его напараметрических аналогов

(табл. 22):

Таблица 22. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 12-17 лет, получавших БОСтерапию.

Динамика профиля объемов МП в старшей возрастной группе больных оказалась практически идентична той, что была отмечена в предыдущих наблюдениях. Как обычно при данном виде лечения, имело место не клинически значимое увеличение эффективной емкости МП, а перераспределение объемов за счет сокращения доли

133"

микций начального диапазона (0-50 мл) и значительного роста доли

микций в диапазоне 50-100 мл (рис. 30):

!

Рисунок 30. Динамика профиля объемов МП детей 12-17 лет с ГАМП, получавших БОС-терапию.

Таким образом, использование БОС-терапии у детей с ГАМП приводит к улучшению состояния в виде уменьшения количества императивных позывов и связанных с ними эпизодов недержания мочи. Указанный вид воздействия не приводит к существенному увеличению физиологической емкости МП, но нивелирует ирритативную симптоматику за счет «смещения» стойкого микционного позыва в сторону большего объема МП. Характерной особенностью БОС-терапии является выработка у пациентов способности сдерживать позыв, т. е. формирование у них навыка управляемого мочеиспускания. Этот механизм действия является уникальным для БОС-терапии и коренным образом отличается от механизма действия антимускариновых препаратов или изолированной электростимуляции.

В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что все примененные методы лечения в той или иной мере эффективны при

134"

лечении детей с синдромом императивного мочеиспускания. Сравнительный анализ эффективности в данном случае представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Главное затруднение заключается в том, чтобы выбрать универсальный и в то же время репрезентативный критерий оценки. Использование для этого результатов инструментальных тестов (таких как трансуретральная цистоманометрия) некорректно, т. к. получаемая с их помощью информация имеет существенные расхождения с функциональными показателями, полученными в естественных условиях. Такой подход принципиально нельзя считать оптимальным, поскольку он основан на оценке непрерывного физиологического процесса накопления и выведения мочи с помощью разовых дискретных процедур. Наиболее объективен в этом плане метод табличной оценки мочеиспускания, поскольку позволяет учесть все симптомы, обусловливающие тяжесть течения ГАМП. Это не означает, что отдельными числовыми данными следует пренебречь, поскольку при правильном анализе они облегчают понимание происходящих изменений со стороны нижних мочевых путей.

При сопоставлении полученных результатов мы оценили динамику среднего эффективного объема МП у детей разного

возраста в зависимости от примененного вида лечения (рис. 31):

!

!

!

!

!

!

!

!

!

135"

Рисунок 31. Изменение среднего эффективного объема МП у детей с

ГАМП при различных видах лечения.

!

Также была оценена изменчивость профиля объемов МП (рис. 32):

!

136"

Дриптан БОС-терапия Норма

`

Рисунок 32. Динамика профиля объемов МП у детей с ГАМП при различных видах лечения.

На основании представленных данных можно сделать вывод, что клиническое улучшение состояния детей с синдромом

императивного мочеиспускания, достигаемое в результате различных типов лечения, в своей основе имеет различные уродинамические механизмы. При использовании оксибутинина наблюдается наиболее значительное увеличение средней эффективной емкости МП у детей всех возрастов, причем его значение в результате лечения приближается к нормативному. Профиль объемов претерпевает изменения, которые свидетельствуют о возрастании предельной емкости МП, что связано с действием дриптана, нацеленным на

137"

расслабление детрузора. В случае использования детрузитола изменения уродинамики зависят от возраста пациента. В группе детей 4-7 лет они практически не отличаются от описанных выше, а у более взрослых пациентов прирост емкости МП не столь значителен. Об этом свидетельствуют как абсолютные значения среднего эффективного объема МП, так и преобладание в суточном дневнике мочеиспусканий порций мочи, превышающих исходные, но далеких от предельных. Вероятно, у данной категории пациентов действие препарата реализуется в виде устранения «судорожной готовности» детрузора, возникающей при первом позыве и формирующей у ребенка императивный синдром. Базовый тонус при этом меняется мало, что и обусловливает сниженную накопительную способность МП. Наконец, при использовании БОС-терапии мы не выявили сколько-нибудь существенных изменений предельной физиологической емкости МП. Незначительное увеличение среднего эффективного объема МП, отмеченное во всех возрастных группах, связано с резким увеличением числа порций мочи в диапазоне 50-100 мл. Это также свидетельствует об улучшении реакции пациента на первый возникающий микционный позыв, который уже не расценивается ими как императивный. Принципиально важно, что для выявления указанных особенностей достаточно тщательного ведения дневников мочеиспусканий и регулярного использования комплексной таблицы оценки императивного синдрома.

Таким образом, все использованные виды лечения оказали положительное влияние на транспортную функцию нижних мочевых путей и привели к клиническому улучшению, которое максимально выражено в группе пациентов, получавших дриптан. Однако физиологическая нагрузка на организм больного в виде системных побочных эффектов при применении оксибутинина выражена в максимальной степени и у 25% пациентов оказывается

138"

слишком высокой, чтобы продолжать терапию. В сравнении с дриптаном детрузитол в суточной дозе 2 мг в меньшей степени увеличивает накопительную способность детрузора, но хорошо нивелирует императивные симптомы, переносится лучше, чем дриптан и практически не вызывает вторичного ухудшения самочувствия ребенка. Наиболее комфортным и безопасным видом лечения из использованных является БОС-терапия, возможности которой позволяют нивелировать симптомы императивного мочеиспускания, но изменения тонуса детрузора при этом незначимы.

4.4. Обоснование технологии и оценка эффективности комбинированной афферентной терапии детей с ГАМП.

Как было указано, 35 пациентов получили курс комбинированной афферентной терапии, реализующей одновременно принципы биологической обратной связи и электростимуляции поверхностно расположенных рецепторных зон. При разработке методики мы исходили из технических возможностей имевшегося оборудования и учитывали опыт, накопленный ранее при работе с аппаратами для электростимуляции класса «Интратон». Выбор рабочих параметров представляет собой результат компромисса нескольких условий, соответствующих физиологии гладких мышц и отраженных в исследовании О. А. Джерибальди [22]. Целесообразно привести их в том виде, в котором они содержатся в источнике.

1)Гладкие висцеральные мышцы (в отличии от скелетных) отвечают на одиночные электрические стимулы любой длительности только местным возбуждением, а распространяющееся возбуждение и сократительная реакция постепенно развиваются только в ответ на ритмическую стимуляцию.

139"

2)Для большинства гладких и тонических мышц пороговая частота электрического раздражения равна 1-2 Гц, при увеличении частоты стимуляции до 5-6 Гц наблюдается прирост силы сокращения, но частота следования импульсов, равная 10Гц и выше, гладкой мышцей уже полностью не воспроизводится.

3)При увеличении длительности стимулирующего импульса до 7-8 мс наблюдается прирост силы сокращения гладкой мускулатуры, но его увеличение выше 10 мс нецелесообразно, т. к. это время соответствует максимальному, за которое происходит перестройка ионных каналов клеточных мембран возбудимых тканей.

4)Наиболее комфортной для пациента и оптимальной с точки зрения энергетических затрат несущей частотой электрического сигнала является 2,5 кГц прямоугольной биполярной формы при относительной длительности заполняющих импульсов 50%.

5)При раздражении эфферентных вегетативных нервов внутренних органов с частотой выше 5 Гц может возникнуть выраженное угнетение нервов (длительностью до 8 сек при частоте 20 Гц), резкий локальный спазм кровеносных сосудов и общая прессорная реакция.

6)Непрерывный режим электростимуляции при частоте раздражения 1-5 Гц обеспечивает быстрое и стойкое восстановление тонуса гладкой висцеральной мускулатуры. При этом сократительная реакция выражается в правильном чередовании фаз сокращения и

расслабления с ритмичностью, свойственной функциональной единице данного органа. Спастических сокращений при этом не наблюдается.

Во-первых, главной задачей электростимуляции анальной зоны при ГАМП не является стойкое повышение тонуса сфинктеров. Вовторых, отсутствие на данном уровне эфферентных проводников даёт возможность более свободно выбирать частоту стимуляции. С

140"