диссертации / 99

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ГРИШИН ИГОРЬ ИГОРЕВИЧ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

ИАКУШЕРСТВЕ

14.01.01– акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Ю.Э. Доброхотова

МОСКВА

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых в работе сокращений………..………………………………..5

ВВЕДЕНИЕ. ………………………………………………………………………8

ГЛАВА I Обзор литературы…………………………………………………....15

ЭМА при различной локализации миоматозных узлов……………………….16

ЭМА и аденомиоз. ………………………………………………………………18

Иммуногистохимические характеристики пролиферативных изменений в эндометрии. ……………………………………………………………………...19

Тромботические осложнения, риски и профилактика. ………………………26

Влияние ЭМА и гистерэктомии на сексуальную функцию. ………………...29

Качество жизни и эмболизация маточных артерий. ………………………….31

ЭМА и репродуктивная функция. …………………………………………….33

ЭМА и шеечная беременность. ……………………………………………….38

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. …………………………………………….42

2.1Характеристика групп исследования. ……………………………………..42

2.2МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. …………………………………………….45

2.2.1Общий осмотр, анамнез и общеклинические методы. …………………45

2.2.2Специальные (дополнительные) методы. ……………………………...47

2.2.3Методы статистической обработки материала. ……………………….64

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ. ……………………………………………………………..66

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА (Роль и место ЭМА при лечении миомы матки с различной локализацией узлов и при сочетании с различными гинекологическими заболеваниями). …………………………...78

4.1Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий. ………....78

4.2Сочетание миомы матки с опухолями яичников. ………………………...91

4.3Сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия. …………………..92 4.3.1 Клинические, иммуногистохимические и молекулярно-биологические особенности состояния эндометрия у больных миомой матки. ……………..94

2

гиперпластическими процессами эндометрия в постэмболизационном

периоде. ………………………………………………………………………...102

4.4Клиническая неэффективность эмболизации маточных артерий. ……. 112

4.5Изменения в системе гемостаза у пациенток после ЭМА и гистерэктомии………………………………………………………………..…118

4.5.1. Клиническая характеристика групп больных. ………………………...118

4.5.2 Результаты изменения гематологических показателей. ……………..123

4.5.3. Результаты изменений в системе гемостаза. ………………………….124

4.6 Дифференцированный подход к лечению и профилактике тромботических осложнений. ………………………………………………...128

4.6.1Формирование групп пациентов с учетом степеней риска развития тромботических осложнений. ……………………………………………….128

4.6.2Особенности лечебно-профилактические мероприятия в раннем послеоперационном периоде с учетом степени риска развития тромботических осложнений. ………………………………………………..133

ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА…………………………………………………………………………. …137

5.1. Урогенитальные расстройства после ЭМА и гистерэктомии. ………...137

5.1.1Клиническое течение урогенитальных расстройств у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии. ………………………...137

5.1.2Результаты уродинамического обследования и клинические особенности нарушений мочеиспускания у пациенток с урогенитальными расстройствами после ЭМА и ГЭ. …………………………………………..142

5.1.3Результаты клинико-лабораторного обследования пациенток с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии. ……………………………………………………………..…151

5.2. Изменение сексуальной функции у пациенток после эмболизации

маточных артерий и гистерэктомии. ……………………………………..…..158

3

5.3. Качество жизни пациенток перенесших ЭМА и гистерэктомию. ….....164

ГЛАВА VI. ПРИМЕНЕНИЕ ЭМА ПРИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

(ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ) И СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЭМА. ………………………….…..169

6.1Шеечная беременность. ……………………………………………….….169

6.2Репродуктивная функция после ЭМА. ……………………………….…175

6.2.1 Особенности течения беременности первого триместра. ………..…..179

6.2.2.Особенности течения второго триместра беременности. …………….182

6.2.3.Особенности течения третьего триместра беременности. …………...183

6.2.4 Особенности течения родов и послеродового периода. ……………..187

ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. …………192

ВЫВОДЫ. …………………………………………………………………..….218

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ……………………………..………220

Список литературы. ………………………………………………………......223

Приложение 1. ……………………………….………………………………..283

Приложение 2……………………………………………………..……….......284

Приложение 3. ……………………………………………….……………….286

4

Список принятых в работе сокращений

АВР – активированное время рекальцификации

А.-В. свищи матки – артериовенозные свищи матки

АВ – атрофический вагинит

АДФ – аденозиндифосфат

АКЛ – антикардиолипиновые антитела

АРС – активированный протеин С

АТ-III – антитромбин III

АФС – антифосфолипидный синдром

АФА – антифосфолипидные антитела

АЦУ – атрофический цистоуретрит

АЧТВ – активированное частично тромбопластиновое время

Бр. астма – бронхиальная астма

ВА – волчаночный антикоагулянт

ВБ – варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВС дистония – вегето-сосудистая дистония

ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь

ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ГПЭ – гиперпластический процесс эндометрия

ГЭ – гистерэктомия

ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ДГ – допплерография

ИГХ – иммуногистохимия

ИМТ – индекс массы тела

КЖ – качество жизни

КОК – комбинированный оральный контрацептив

ЛГ – лютеинизирующий гормон

мРНК – матричная РНК

НМ – недержание мочи

5

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОУД – оценка урогенитального дистресса

ПВА – поливинилалкоголь

ПВД – профиль внутриуретрального давления

ПГЭ – простая гиперплазия эндометрия

ПДФ – продукты деградации фибриногена

ПО – первое ощущение

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭС – постэмболизационный синдром

РКМФ – растворимые комплексы мономеров фибрина

РДВ – раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки

РЭ – рецептор эстрадиола

РП – рецептор прогестерона

СГЭ – сложная гиперплазия эндометрия

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТФ – тромбофлебит

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УГР – урогенитальные расстройства

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Хр. – хронический

ЦДК – цветное допплеровское картирование

ЭКГ – электрокардиография

ЭМА – эмболизация маточных артерий

ЭХО-КГ – эхокардиография

6

Яз. б-нь желудка – язвенная болезнь желудка

AРС-R – резистентность к активированному протеину С

VIIIa – активированный восьмой фактор

Va – активированный пятый фактор

HC-II – гепарикофактор II

APAF-1 – фактор-1, активирующий апоптозную протеазу

C-myc – протоонкоген, фактор транскрипции

EGF – эпидермальный фактор роста

IGF-1 – инсулиноподобный фактор роста 1

Ki-67 – ядерный протеин, регулятор клеточного цикла

PCNA – ядерный фактор пролиферации

RT-PCR – полимеразная цепная реакция в реальном масштабе времени

TGF – трансформирующий фактор роста

VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста

CLDN – клаудин

C-myc – протоонкоген, фактор транскрипции

СА 125 – онкомаркер (канцер антиген)

ER – рецептор эстрадиола

IGF – инсулиноподобный фактор роста

PR – рецептор прогестерона

рН-метрия – водородный показатель вагинального содержимого

POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)

(гэ) – группы пациенток с патологией эндометрия

(т) – группы пациенток с тромботическими осложнениями

(у) – группы пациенток с урогенитальными растройствами

(кж) – группы, у которых оценивалось качество жизни

7

ВВЕДЕНИЕ

В последние два десятилетия увеличилось число разработок по использованию менее инвазивных и щадящих процедур, направленных на снижение заболеваемости лейомиомой матки - гистерэктомии без лапаротомии (вагинальная и лапароскопическая гистерэктомия),

лапароскопическая или гистероскопическая миомэктомия и image-guided

методы, такие как эмболизация маточных артерий [371].

У женщин репродуктивного возраста миома матки остается наиболее распространенным новообразованием с показанием к гистерэктомии.

Симптоматическое течение миомы матки наблюдается приблизительно у 20–

40% женщин в детородном возрасте. Прогрессирование симптомов и отсутствие достаточного эффекта от фармакотерапии до недавнего времени предполагало необходимость хирургического вмешательства [250, 459].

Миомэктомия – это эффективный метод лечения симптомов миомы матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Однако после миомэктомии возможен рецидив заболевания – за пятилетний период проводятся повторные операции в 23–51% случаев. Вследствие этого миомэктомия проводится реже, чем гистерэктомия, после которой рецедивы не возможны [201]. Пациентки с миомой матки больших размеров, которым технически не могут быть выполнены минимально инвазивные методы лечения, являются претендентками на травматичные и дорогостоящие процедуры, в том числе на абдоминальную миомэктомию или гистерэктомию

[262].

Введеная в клиническую практику в конце 1990-х годов эмболизация маточных артерий как альтернатива гистерэктомии доказала свою эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении женщин с миомой матки. Однако устойчивый положительный клинический эффект и нормализацию качества жизни после ЭМА можно наблюдать у,

примерно, трех четвертей пациентов в течение 10 лет после лечения.

8

Женщины репродуктивного возраста имеют несколько более высокий риск рецидива заболевания по сравнению с пациентками старше 45 лет [425].

Во всем мире отмечен технический успех показателей после эмболизации маточных артерий (98–100%). К концу первого года после процедуры, примерно, в 50% случаев наблюдается уменьшение размеров миомы матки. Большинство пациенток сообщают о значительном улучшении самочувствия и качества жизни в целом [300].

Однако существует мнение о недостаточном изучении влияния ЭМА на репродуктивную функцию женщин и состояния организма в целом – как в раннем, так и в отдаленном постэмболизационном периоде (ПЭС) [71, 209,

277, 279, 308].

В связи с этим в нашей работе мы посчитали необходимым провести анализ эффективности малоинвазивного метода лечения миомы матки

(ЭМА), его роли и месте при сочетании миомы с другими гинекологическими заболеваниями, а также оценить качество жизни пациенток, возможность реализации репродуктивной функции у пациенток,

перенесших данный вид лечения.

Целью настоящего исследования явилось определение роли эмболизации маточных артерий (ЭМА) в оперативной гинекологии и

акушерстве (при шеечной беременности).

Задачи исследования

1.Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЭМА у больных миомой матки с различным расположением и размерами узлов.

2.Изучить возможность и этапность применения ЭМА у больных миомой матки в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями

(гиперплазия эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников).

3. Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия с целью предупреждения развития тромботических осложнений у больных миомой

9

матки после ЭМА и гистерэктомии, в зависимости от гемостазиологических

показателей и степени риска.

4.Провести сравнительное изучение состояния мочеполовой системы и сексуальной функции в отдаленный период после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии у пациенток с миомой матки.

5.Сравнить качество жизни пациенток с миомой матки, подвергшихся различным методам лечения: ЭМА и гистерэктомии.

6.Разработать алгоритм ведения пациенток с шеечной беременностью при помощи комплексного лечения, включающего ЭМА.

7.Изучить репродуктивную функцию у пациенток с миомой матки,

перенесших ЭМА.

Научная новизна работы

Проведенное исследование продемонстрировало целесообразность и клиническую эффективность проведения ЭМА пациентам с миомой матки и при сочетаннии с другими гинекологическими заболеваниями. Изучена эффективность ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом. Впервые изучено влияние эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки в отдаленный период, позволяющее внедрить в практику научно-обоснованный подход к ведению и лечению пациенток после ЭМА,

значительно «сузить» круг возможных осложнений после ЭМА. Впервые изучена динамика уменьшения узлов в зависимости от их размеров и расположения. Изучены причины клинических неудач ЭМА. Доказана необходимость назначения противорецидивного гормонального лечения гиперплазии эндометрия у больных миомой матки после процедуры ЭМА.

Новым в настоящей работе является изучение тромботических осложнений после ЭМА; рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в

10