диссертации / 99

категории больных имелись ранее перенесенные воспалительные заболевания органов малого таз.

Рис. 6.5. Интерстициальная беременность.

У 17 (21.7%) пациенток произведено прерывание беременности в I

триместре (артифициальный аборт).

В группе сравнения самопроизвольным прерыванием закончились 3 (6%) беременности из 50. В 2-х случаях у пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке до 7 недель. У 2 (4%) пациенток произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель беременности. У

всех пациенток данные беременности были первыми. Нами проводилось генетическое исследование материала, во всех случаях подтверждена грубая хромосомная аномалия. Артифициальный аборт выполнили 2-м (4%)

пациенткам уже после включения в исследование.

При этом количество прервавшихся беременностей в группе после ЭМА и артифициальных абортов достоверно отличались от группы сравнения.

Таким образом, после учета всех критериев исключения I группу составили 49 беременных (n=49), которым в качестве лечения миомы матки была выполнена эмболизация маточных артерий, для сравнения во II группу

181

были включены 43 беременных (n=43).

Такое распределение в группы нам представляется наиболее целесообразным с точки зрения изучения особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки,

перенесших ЭМА. Это позволило в достаточной степени оценить непосредственное влияние ЭМА на гестационный период, исключив при этом клинические проявления, связанные с миомой матки в целом.

6.2.1. Особенности течения беременности первого триместра

Рвота беременных легкой степени тяжести, как проявление токсикоза беременных, отмечена у 4 (8,1%) пациенток основной группы и у 5 (14,5%)

пациенток группы сравнения, которая достоверно не отличалась от основной группы. Рвоты умеренной и тяжелой степеней не было ни у одной обследуемой. Состояние беременных было скорректировано амбулаторно и не потребовало госпитализации.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 12

недель установлена у 5 (10,2%) в основной группе и у 4 (9,3%) в группе сравнения, достоверных различий в группах нами не выявлено.

Рис. 6.6. Отсутствие гипертонуса.

182

На рис. 6.6 представлена беременность 8 недель на фоне миомы матки

10−11 недель через 1,5 года после ЭМА по поводу множественной миомы матки с наибольшими размерами узла, соответствующими 10−11 см (до ЭМА узел соответствовал 15 см). Гипертонус отсутствует, контуры плодного яйца четкие. Эмбрион, сердцебиение и другие параметры соответствуют сроку гестации. Миома матки характеризуется интерстициальным расположением узла.

На рис. 6.7 представлено УЗИ пациентки с диагнозом: «беременность

7−8 недель, угроза прерывания беременности, миома матки. Состояние после ЭМА по поводу миомы матки». ЭМА произведена 2 года назад по поводу миомы матки 16 недель и центрипетальным ростом узла по задней стенке матки. На момент наступления беременности размеры ведущего узла составили 8 см. Угроза была связана с прикреплением ворсинчатого хориона в области узла.

Рис. 6.7. Гипертонус и деформация плодного яица обусловлены

прикреплением хориона в области узла.

Угроза прерывания беременности в основной и группе сравнения

выражалась в гипертонусе матки, диагностированном при проведении

183

ультразвукового исследования. Всем пациенткам был поставлен диагноз

«Угроза прерывания беременности», потребовавший госпитализации и назначения соответствующей токолитической терапии.

Всем беременным после ЭМА в обязательном порядке проводилась гестагенная поддержка беременности до 16−20 недель, с индивидуальным подбором дозы, а при необходимости и в более поздние сроки. Мы считали необходимым назначение данной терапии ввиду высокого сродства к рецепторам прогестерона в матке. В группе сравнения 4-м (9,3%)

беременным проводилась гестагенная поддержка. Токолитическая терапия угрозы прерывания беременности проводилась препаратами магния спазмолитиками.

Всем беременным n=49 I группы, n=4 группы сравнения, получавшим гестагенную поддержку, проводилось измерение уровня прогестерона до и после лечения (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Динамика показателей уровня прогестерона до и после назначения

Ни в одном случае не была выявлена абсолютная гипопрогестеронемия. Уровень прогестерона в крови не выходил за границы допустимых нормативных значений. Плацентация в области миоматозного узла диагностирована у 1 (2%) беременной I группы, это и явилось причиной угрозы прерывания беременности (рис. 6.7). Низкое расположение или предлежание хориона до 12 недель беременности не выявлено ни у одной

184

пациентки. Клинически подтвержденное нарушение питания миоматозного узла (жалобы, кровоток в миоматозном узле, сдвиг формулы влево в клиническом анализе крови) в сроке до 12 недель беременности не выявлено ни у одной беременной в основной группе.

Анемия беременных легкой степени в первом триместре наблюдалась у

2-х (4,1%) беременных в основной группе, у 2-х (4,6%) беременных − в

группе сравнения. Анемии средней и тяжелой степеней нами не отмечено.

Таким образом, различия в течение беременности первого триместра у пациенток I и II групп не носили достоверный характер.

6.2.2. Особенности течения второго триместра беременности

Ни в одном случае у пациенток обеих групп не произошло самопроизвольного аборта. Угроза самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре была выявлена у 2 (4,1%) беременных основной группы. При развитии клиники угрозы прерывания беременности в дальнейшем с токолитической целью назначались препараты магния в сочетании с нифедипином 40 мг в сутки на фоне спазмолитиков.

В группе сравнения угрозы прерывания беременности в течение II

триместра выявлено не было. Низкое расположение или предлежание плаценты в основной группе и группе сравнения во II триместре беременности не было выявлено. Нарушение питания миоматозного узла во

II триместре у пациенток после ЭМА не было диагностировано.

Данные по анемии беременных, не имевшие статистически значимых различий среди всех групп пациенток в I триместре беременности, не претерпели существенные изменения и во II триместре. Анемия легкой степени тяжести была выявлена у 2-х (4,1%) пациенток основной группы и одна (2,3%) беременная группы сравнения, соответственно.

У одной (2%) беременной после процедуры ЭМА во время II триместра беременности отмечен незначительный рост миоматозного узла. В анамнезе данной пациентки с миомой матки имелось две перенесенные ЭМА,

185

первичное бесплодие вследствие миомы матки. Через 6 месяцев после повторной ЭМА наступила беременность. Следует отметить, что как до беременности, так и на протяжении всей беременности у пациентки определялся кровоток в миоматозном узле, расположенном по левой боковой стенке, ближе к перешейку. У остальных 48 пациенток (98%) кровоток в узлах не определялся на протяжении всей беременности, рост миоматозных узлов также не был отмечен.

Отеки беременных нами не выявлены. Течение беременности II

триместра не имела достоверных отличий в исследуемых группах

6.2.3. Особенности течения III триместра беременности

Угроза преждевременных родов в основной группе была выявлена у 2-

х (4,1%) беременных, что потребовало стационарного лечения. В группе сравнения угрозы преждевременных родов не было выявлено.

В качестве ургентной токолитической терапии использовались β-

адреномиметики (гексопреналин) или блокаторы кальциевых каналов

(нифедипин).

У 2-х беременных основной группы (паритет − 6-я беременность, 1-е

роды, гиперандрогения смешанного генеза) в 26 недель развилась истмико-

цервикальная недостаточность, которая была скорректирована нехирургическим методом – введен разгружающий акушерский пессарий. В

группе сравнения ИЦН не была выявлена.

Патологии расположения плаценты в основной и группе сравнения не было выявлено.

Нарушение питания миоматозного узла в группе пациенток,

перенесших ЭМА, нами не отмечено, но стоит отметить, что одна беременная с выявленным ростом узла во II триместре отмечала незначительные тянущие боли, по нашему мнению (и подтвержденные инструментально), не связанные с нарушением кровоснабжения узла.

Анемия легкой степени была установлена у 2-х (4,1%) беременных I

186

группы, в группе сравнения – у 4 (9,3%). Различия в группах статистически не достоверны.

У 5-ти (10,2%) беременных основной группы и 3-х (6,9%) беременных группы сравнения в течение III триместра наблюдались отеки беременных различной степени выраженности.

Для оценки степени тяжести гестоза мы пользовались шкалой Goeeke в

модификации Г.М.Савельевой. Оценка тяжести гестоза до 7-ми баллов соответствовала легкой степени, от 8 до 11 баллов – средней степени, 12

баллов и более – тяжелой.

Гестоз легкой и средней степени тяжести был выявлен у 5-ти (10,2%)

беременных I группы, в группе сравнения гестозом не осложнилась ни одна беременность.

Определенный интерес представляет развитие плацентарной недостаточности у беременных в III триместре беременности. Так, более чем у половины беременных основной группы − 32 (65,3%) − отмечались с

32−34-ой недели компенсаторные допплерометрические нарушения кровотока (повышение индексов сосудистой резистентности) в средней мозговой артерии и внутренней сонной артерии плода, которые при этом не сопровождались нарушениями кровотока в плаценте, в маточной артерии и в пуповине.

187

Рис. 6.8. Данные допплерометрического исследования.

На рис. 6.8 и 6.9 представлены данные допплерометрического исследования правой и левой маточных артерий, средней мозговой и артерии пуповины плода (сверху вниз) беременной в сроке на 34 недели гестации.

Пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути, в сроке

39-40 недель гестации, индукция родов не применялась, родилась девочка весом 3100, 53 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. В группе сравнения повышения ИР в маточных артериях не выявлено.

Плацентарная недостаточность выявленаи у 3-х (6,9%) беременных основной группы и отсутствие в группе сравнения.

188

Таблица 6.2

Особенности течения беременности

Достоверность по отношению к группе I: * - р <0,05 по критерию ᵪ2

При анализе течения беременности видно, что в группе пациенток после эмболизации маточных артерий течение беременности не имело статистически значимых различий с течением беременности у пациенток без

189

миомы матки (табл. 6.2).

В целом, течение беременности в основной группе можно характеризовать как физиологическое, сравнимое с популяционными

данными.

6.2.4. Особенности течения родов и послеродового периода

Необходимо отметить, что ни в одном случае не произошло преждевременных родов. Роды у 39 (79,6%) беременных основной группы были проведены через естественные родовые пути. Течение родов у пациенток проходило по общим акушерским принципам, однако, у одной роженицы с локализацией миоматозного узла в нижнем сегменте и прикреплением плаценты в области узла во II периоде родов выявились симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,

которые мы в дальнейшем связали с абсолютной короткостью пуповины

(длина пуповины составила 25 см). Роды были завершены консервативно без применения оперативных методик и пособий, с рождением девочки весом

3100 грамм, ростом 51 см с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Своевременные роды у пациенток группы сравнения произошли у 38 (88,3%) пациенток, что достоверно не отличалось от основной группы. Продолжительность родов и объем допустимой кровопотери в основных группах не имели достоверно значимых отличий.

У 5 (11,6%) женщин группы сравнения родоразрешение проведено путем операции кесарево сечение (4-м беременным в плановом порядке и 1-й

− в экстренном порядке, в связи с преждевременным излитием околоплодных вод). В 10 (20,4%) случаях основной группы родоразрешение было проведено путем операции кесарево сечение. В 8-ми (16,3%) случаях операция была плановой по сумме относительных показаний (возраст, бесплодие и т.д.).

В 1-м случае потребовалось проведение экстренной операции кесарева сечения ввиду преждевременного излития вод в сроке 38 недель и шеечного расположения узла, размерами 8−10 см.

190