диссертации / 94

3

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………..……………………….................5-12

ГЛАВА I. ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НЕФРЭКТОМИЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………................……….............................................12-35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......…………...36-49

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений…………………………36-41

2.2.Методы обследования пациентов. ………………………………..…………41-46

2.3.Оборудование и инструментарий, используемые при видеоэндоскопической нефрэктомии……………………………………………………………………….46-48

3.2. Подготовка больных перед видеоэндоскопическими операциями……… 50-51

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ…………..………………….76-115

4.1.Результаты собственных исследований ......................………………………76-83

4.2. Сравнительная характеристика непосредственных результатов хирургического лечения …………………......................................................... 83-108

4.4 Обсуждение…………………………………………………………………110-115

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………116-123

4

ВЫВОДЫ .. ………………………………………………………..................124-125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………........................125

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………126-138

5

Список сокращений, применяемых в тексте

АД – артериальное давление ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВЭН – видеоэндоскопическая нефрэктомия ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия

ЛПНУ – лапароскопическая нефроуретерэктомия ЛД – лапароскопический доступ

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НА – наркотические анальгетики ННА – ненаркотические анальгетики

РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия РПНУ – ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия РМ – ретроперитонеоскопический метод РД – ретроперитонеоскопический доступ РКТ – рентгено-компьютерная томография СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТРН – традиционная нефрэктомия ТРНУ - традиционная нефроуретерэктомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЛС – чашечно-лоханочная система

EAU – европейская ассоциация урологов

6

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Эволюция видеоэндоскопических методов

опеарции в урологии свидетельствует об ускоренном темпе появления новых методов, которые дополняют и устраняют недостатки предыдущих доступов.

Наряду с хорошо известными лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим и

мануально-ассистированным доступами, появились роботозированный метод,

единственный порт, мини-лапароскопия, мини-ретроперитонеоскопия и др.

[Троицкий О. А., Романов В. А., 1996; Кадыров З.А., 2011; 2014; Albala D.M., Kavoussi L., 1992; Busby E., 2003; Quintela R.S., 2006; Pini G., 2013; Pastore V., 2013; Bi H., 2014; Laplace B., 2014; Oktar T., 2014]. Выполнение операций лапароскопическим доступом постепенно становится стандартом в лечении ряда хирургических заболеваний, вытесняя традиционные операции в связи с существенными косметическими и экономическими преимуществами данного доступа [Кадыров З.А., 2014; Laplace B., 2014]. На сегодняшний день преимущества этих операций при многих заболеваниях перед традиционным открытым способом в урологии сомнений не вызывают. Главными преимуществами доступа являются косметичность, короткий послеоперационный период и быстрое возвращение к обычной жизни [Oktar T., 2014].

В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии являются все доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта,

хроническая обструкция с болевым симптомом, хронический пиелонефрит с исходом сморщивания почки, реноваскулярная гипертензия, диспластическая почка и поликистоз почек [Троицкий О. А., Романов В. А., 1996; Кадыров З.А.,

2014].

Видеоэндоскопические операции для удаления почки многие урологи начали применять трансперитонеальным доступом, который, по их мнению, дает широкий обзор и позволяет не только удалить почку, но и выполнить при необходимости нефроуретерэктомию. Для урологов, наряду с лапароскопическим

доступом, наиболее физиологичным и безопасным остается

7

ретроперитонеоскопический, так как почти полностью исключает риск повреждения внутренних органов [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2014].

На этапе внедрения ретроперитонеоскопического метода возникали серьезные трудности, связанные с созданием рабочего пространства, которые в дальнейшем были успешно преодолены созданием баллон-диссектора [Gaur D.D.,

1995]. При удалении почки из-за малого опыта, возникали технические проблемы,

связанные с потерей забрюшинного пространства, с конституциональными особенностями больного, поиском почки в забрюшинном пространстве и возможностью повреждения соседних органов. В связи с этим расширялась зона внутренней травмы, увеличивалась продолжительность операции, что повышало вероятность конверсии доступа и появления различных осложнений [Емельянов С.И., 1998; Комяков Б.К. и др., 2005; Пучков K.B. и др., 2006; Кадыров З.А., 2011;

2014; Buell J. F. et al., 2002]. По указанным выше причинам некоторые урологи даже отказались от дальнейшего применения этого метода. Однако по мере накопления опыта и навыков многие трудности и недостатки ретроперитонеального доступа были устранены и большинство урологов в настоящее время выполняют все операции этим доступом. Так, например, по данным I.S. Gill и соавт. (1998), при анкетном опросе среди 36 выбранных урологических лапароскопических центров во всем мире установлено, что ретроперитонеоскопические и экстраперитонеоскопические операции получили признание во всем мире: в 1993 г. среднее число трансперитонеальной лапароскопии по сравнению с ретроперитонеоскопическими и экстраперитоскопическими операциями составило 74:26, а в 1996г. – 49:51.

Показания и противопоказания, техника выполнения лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций изучены на достаточном материале. Одним из спорных моментов применения ретроперитонеоскопического доступа является выполнение нефроуретерэктомии или геминефроуретерэктомии из-за недостаточного рабочего пространства. Однако современные методы визуализации, в частности МСКТ, позволяют точно топировать орган и облегчить проведение этих операций [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2014].

8

Сравнительный анализ видеоэндоскопических методов, особенности выполнения,

показания к различным доступам, а также ретроперитонеоскопическое удаление почки при различных доброкачественных заболеваниях (сморщенная почка,

гидронефроз, пионефроз, удаление донорской почки и др.) мало освещены в отечественной и зарубежной литературе. Отсутствуют четкие критерии отбора больных для лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций и недостаточно полно сформулированы сравнительный анализ различных методов удаления почки и их клинико-экономическая эффективность [Тарасов А.Н. 1999,

Борисов А.Е. и др. 2000; Емельянов С.И. и др., 2004; Теодорович О.В. и др., 2007; Meng M.Y. et al., 2003; Disanto V. et al., 2005].

В настоящее время в зарубежной литературе мало работ, посвященных видеоэндоскопическим, особенно, ретроперитонеоскопическим нефрэктомиям и нефроуретерэктомиям, а в отечественной литературе представлены единичные работы [Теодорович О.В. и др., 2003], посвященные малоинвазивным методам удаления почки при доброкачественных заболеваниях видеоэндоскопическим методом, что позволяет считать данную работу своевременной и актуальной.

Все перечисленное выше определило необходимость наших исследований.

Цель исследования

Улучшение результатов нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек.

Задачи исследования

1.Разработать критерии отбора больных для лапароскопической и ретроперитонескопической нефрэктомии.

2.Определить эффективность лапароскопической и ретроперитонеоскопической нефрэктомии и нефроуретерэктомии.

3.Провести сравнительный анализ результатов открытых и видеоэндоскопических органоуносящих оперативных вмешательств при доброкачественных заболеваниях почек.

4.Проанализировать возможные ошибки и осложнения видеоэндоскопических нефрэктомий при заболеваниях почек.

9

5. Оценить отдаленные результаты традиционных и видеоэндоскопических методов нефр- и нефроуретерэктомий.

Научная новизна работы

Впервые определены показания к видеоэндоскопическим нефр- и

нефроуретерэктомиям.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности видеоэндоскопической нефр- и нефроуретерэктомии и установлены наиболее важные преимущества данного доступа при доброкачественных заболеваниях почки.

Изучены отдаленные результаты традиционных и видеоэндоскопических нефрэктомий и нефроуретерэктомий.

Практическая значимость

Подтверждены точность и высокая информативность мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и определении нефункционирующей почки или ее половины при сложных ситуациях (пионефроз, аномальные почки и др.) перед выполнением видеоэндоскопических операций.

Определены основные преимущества видеоэндоскопических операций при хирургическом лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями почки.

Подтверждены эффективность и малоинвазивность видеоэндоскопической нефр- и нефроуретерэктомии, а так же наиболее важные преимущества этого доступа при доброкачественных заболеваниях почки и последующего дифференцированного внедрения в клиническую практику.

По сравнению с отдаленными результатами традиционных методов хирургического лечения доброкачественных заболеваний почки, доказано что видеоэндоскопическая нефр- и нефроуретерэктомии улучшают качество жизни больных, сокращают койко-день и период нетрудоспособности, а также снижают процент осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нефрэктомия и нефроуретерэктомия при доброкачественных заболеваниях почек, особенно при аномальных почках, технически выполнима как из лапароскопического, так и из ретроперитонескопического доступов.

10

3.Видеоэндоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия является современным и наиболее качественным доступом в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний почек, особенно при аномальной и нефункционирующей почке.

3.Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия наиболее целесообразна при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечной болезни, а лапароскопическая – при наличии в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства.

4.Сравнительный анализ отдаленных результатов традиционной и видеоэндоскопической нефрэктомии и нефроуретерэктомии свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде, снижении койко-дня, сокращении периода нетрудоспособности и уменьшении процента осложнений.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике в урологических отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения г.Москвы и ЗАО Группа Компаний «Медси» КБ-3, а также в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии с курсом урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2013), ХII

съезде эндохирургов России (Москва, 2012).

11

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции на кафедре хирургии и онкологии с курсом урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки. сотрудников кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, а также врачей урологических и хирургических отделений ГБУЗ «городская клиническая больница №7» ДЗ г. Москвы и ФГБУ ЛРЦ Минздрава РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 146 источников, из них 20 –

отечественных и 126 – зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 67 рисунками.