диссертации / 94
.pdf62
3.5. Основные этапы ретроперитонеоскопической нефрэктомии
Ретроперитонеальный доступ к почке выполняли в положении больного на боку в косом заднебоковом положении с подложенным под соответствующую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20 , что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела.
Основные этапы нефроуретерэктомии приведены в 4-ой главе на клинических примерах.
1.В положении больного на здоровом боку под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля создавали доступ и рабочее пространство.
2.Устанавливали 3 или 4 троакара по задней, средней и передней аксиллярной линиям (рис.16).
3.После определения их топографических ориентиров забрюшинного пространства (рис. 17) приступали к поиску мочеточника, который начинали с выделения забрюшинной клетчатки в проекции нижнего полюса почки. Затем осуществляли идентификацию, клипирование или лигирование и пересечение мочеточника (рис. 16-19). Культю можно обработать электрокоагуляцией.
Наиболее удобным местом обнаружения мочеточника является область его пересечения с подвздошными сосудами. Нередко перед операцией в мочеточник устанавливают катетер для быстрой идентификации. При выраженном гидронефрозе до операции нередко выполняли ЧПНС или делали пункцию содержимого лоханки во время вмешательства. Если операцию проводили слева,
то по мере препарирования мочеточника вверху обнаруживали и перевязывали яичковую, или яичниковую вену.
4. После вскрытия фасции Герота почку перемещали медиальной ретракцией и выделяли отдельно сосуды почечной ножки (мобилизацию можно начинать с почки). При ретроперитонеоскопическом доступе, как правило, сразу выходили на почечную артерию. Сосуды почечной ножки поэтапно мобилизовали
(сперва – артерию, затем – вену) и на них накладывали клипсы с помощью обычного клиппера или клипсы «Абсолок» различного размера в зависимости от
63
калибра сосудов (рис. 20-25). Почечную ножку необходимо тщательно выделить,
чтобы создать условия для надежного наложения клипс. Количество клипс,
наложенных на почечную ножку, зависело от количества сосудов и их диаметра.
Обычно 1 клипсу накладывали на дистальный конец, 2-3 — на проксимальный конец сосудов. Сначала клипировалит артерию, затем вену.
5.Поэтапно мобилизовалит почку со всех сторон, а иногда с паранефральной жировой клетчаткой (рис. 26-32) осторожно, чтобы не повредить брюшину при выделении медиальной части почки. Чаще всего почки начинали выделять с ее нижнего сегмента по ходу мочеточника в проксимальном направлении. При тракции мочеточника последовательно выделяли из окружающих тканей переднюю медиальнюю поверхность почки. У больных гидронефрозом подходу к воротам почки могут препятствовать не только размеры лоханки, но и добавочные сосуды, которые являются его причиной. В
этих случаях возникает необходимость выделения, клипирования и пересечения добавочных сосудов. Важным этапом операции является манипуляция на надпочечнике и в области селезенки. Здесь возможны повреждения органа или их сосудов, что может создать определенные трудности.
6.После выделения почки в забрюшинное пространство вводили специальный эндомешок, который разворачивали с помощью грасперов. Раскрыв горловину мешка и зафиксировав инструментами, почку погружали в мешок и затягивали нить на горловине мешка (рис. 33). Почку отводили в сторону. Затем проводили тщательную ревизию раны и почечной ножки. Незначительные кровотечения останавливали коагуляцией. Затем нитку и мешок вытягивали через место установки самого широкого троакара и извлекали до тех пор, пока горловина мешка не выступит над поверхностью кожи. Если размеры почки не позволяли ее извлечь, то рану расширяли пальцем или дополнительно рассекали на 1-2 см. Существует и другой способ удаления почки – это введение 20-
миллиметрового троакара. Можно удалить почку и без мешка, иногда с помощью специального инструмента (морцеллятор или ножницы), введенного через горловину мешка. Почку размельчали и вынимали, не расширяя рану.
64
7.Осматривали почечное ложе, если необходимо, проводили ирригацию
свсасыванием содержимого, чтобы обнаружить источники кровотечения. В ложе почки устанавливали дренаж через 10-миллиметровый троакар. Троакары удаляли.
8.В зависимости от размеров раны на них накладывали швы или пластырь. Больных выписывали на 3-5-е сутки после операции и они могли возвращаться к обычной жизни через 10-12 дней.
Рис. 16. Установка троакаров для ретроперитонеоскопической нефрэктомии.
Рис. 17. Топографическая анатомия забрюшинного пространства:
а – поясничная мышца с признаками воспалительной инфильтрации (у больного мочекаменная болезнь, инфицированный гидронефроз, нефростомия); б – паранефральная жировая клетчатка
65
Рис. 18. Клипирование мочеточника (а), б – поясничная мышца.
Рис. 19. Этап мобилизации почечной ножки. Почечная артерия имеет рассыпной тип (а, б, в).
Рис. 20. Почечная ножка: а - артерии; б - почечная вена.
66
Рис. 21. Клипирование артериальных |
стволов. |
Рис. 22. Вид почечной ножки после рассечения артериальных стволов: а, б - культя почечных артерий; в- почечная вена.
Рис. 23. Мобилизация почечной вены: а - вена; б - инструмент.
67
Рис. 24. Этап клипирования почечной вены: а - вена; б -дополнительный
артериальный ствол.
Рис. 25. Завершающий этап клипирования почечной вены: а -вена; б - нижняя полая вена.
Рис. 26. Рассечение фасции Герота и мобилизация медиальной части почки: а -фасция Герота; б - брюшина; в - паранефральная жировая клетчатка.
68
Рис. 27. Продолжение рассечения фасции Герота и мобилизация медиальной части почки: а - паранефральная жировая клетчатка; б - брюшина; в - почка.
Рис. 28. Мобилизация верхнего сегмента почки: а - почка; б - паранефральная жировая клетчатка.
Рис. 29. Передняя поверхность среднего и верхнего сегментов почки мобилизованы: а -
верхний сегмент почки; б - паранефральная жировая клетчатка; в - брюшина.
69
Рис. 30. Мобилизация нижнего сегмента почки: а, в – паранефральная жировая
клетчатка; б - брюшина.
Рис. 31. Мобилизация нижнего сегмента почки с паранефральной жировой клетчаткой: а - нижний сегмент почки; б – паранефральная жировая клетчатка; в - брюшина.
Рис. 32. Окончательное освобождение почки от паранефральной жировой клетчатки по
задней поверхности верхнего сегмента почки: а - паранефральная жировая клетчатка;
б - верхний сегмент почки.
70
Рис. 33. Почка помещена в специальный герметичный мешок: а - почка; б - специальный мешок.
После мобилизации почки мы осматривали рабочее пространство на предмет кровотечения, повреждения целостности париетальной брюшины,
отсутствия кровотечения из мест стояния троакаров. В забрюшинное пространство устанавливали страховой дренаж. Троакары и почки удаляли разрезами от 2,5 до 6 см в зависимости от их размеров Места рассечения кожных покровов ушивали узловыми швами.
Особенности удаления донорской почки заключали в прецизионном выделении сосудов почечной ножки. После создания рабочей полости мобилизовали мочеточник, почечную ножку, почку (за исключением небольшого участка верхнего сегмента с целью фиксации, чтобы она не переместилась), затем окончательно скелетировали почечную ножку. Время ишемии составляло 2-4
мин. Почку у 4 пациентов удаляли через существующий послеоперационный рубец подвздошной области, у остальных - через разрез поясничной области.
У 2 больных пионефрозом почку удалось мобилизовать с паранефральной клетчаткой, а у 1 из-за выраженного хронического паранефрита местами использовали субкапсулярную мобилизацию почки.
Следует отметить, что при выполнении нефроуретерэктомии или удалении почки при тазовой дистопии многие предпочитают лапароскопический доступ,
считая ретроперитонеоскопический не удобным и не всегда выполнимым. Однако
71
наши наблюдения свидетельствуют о том, что, наоборот, при правильном подходе эти операции технически легко выполнимы. У 2 больных диагностирована тазово-
дистопированная нефункционирующая почка, осложнившаяся артериальной гипертензией. Эти почки можно удалять любым доступом, однако при лапароскопическом из-за экстраперитонеоскопическом доступах возникают трудности при подходе к почечной ножке и ограниченного пространства для мобилизации почки, поэтому мы выбрали ретроперитонеоскопический доступ,
где имеется прямой подход к почечной ножке [Кадыров З.А., 2011]. В качестве примера приводим следующий случай из практики:
Больной Н., 44 г., поступил в клинику с жалобами на постоянную ноющую боль и пальпируемые образования в левой подвздошной области. По данным осмотра, пальпации, УЗИ, ретроградной уретеропиелографии и МСКТ,
диагностирована тазовая дистопия левой почки (рис. 34-36) с дефицитом функции
90%. У больного в течение многих лет регистрируются высокие цифры артериального давления. Под ЭТН поясничным доступом выполнена ретроперитонеоскопическая нефрэктомия. В данном случае можно было применить экстраперитонеоскопический доступ, однако, при ретроперитонеоскопическом доступе хирург имеет прямой подход к сосудам почечной ножки через поясничный доступ.
Рис. 34. Ретроградная уретеропиелограмма того же больного.