диссертации / 92
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
На правах рукописи
ОСТРОВСКАЯ Юлия Игоревна
Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим кризом,
осложненным геморрагическим инсультом
14.01.05 – Кардиология
Д И С С Е Р Т А Ц И Я
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Гендлин Г.Е., д.м.н., профессор
г. Москва, 2015
2
Оглавление
Список используемых сокращений |
3 |
||
Введение |
4 |
||
Цели и задачи исследования |
7 |
||
Научная новизна и практическая значимость работы |
9 |
||
Глава 1. Обзор литературы |
10 |
||
|
|
||
|
|
|
|
1.1 |
Гипертонические кризы |
10 |
|
1.2 Общие подходы к лечению инсульта. |
13 |
||
|
|
||
|
|
|
|
1.3 |
АД при гипертонических кризах, осложненных |
20 |
|
различными видами инсульта |
|||
|
|||
1.4 |
Целевые цифры АД при лечении гипертонического |
25 |
|
криза, осложненного геморрагическим инсультом |
|||
|
|||
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования |
33 |
||
2.1 |
Характеристика больных |
33 |
|
2.2 |
Хирургическое лечение гематомы |
34 |
|
2.3 |
Лабораторные исследования |
35 |
|
2.4 |
Инструментальные методы исследования |
35 |
|
2.5 |
Эхокардиографическое исследование |
35 |
|
2.6 |
Мониторинг АД |
36 |
|
2.7 |
Оценка тяжести неврологических проявлений |
37 |
|
2.8 |
Компьютерная томография |
39 |
|
2.9 |
Статистическая обработка результатов |
40 |
|
2.10 Гипотензивная терапия |
41 |
||
Глава 3. Собственные результаты |
41 |
||
3.1. Тяжесть состояния пациентов, госпитализированных с |
|
||
гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим |
40 |
||
инсультом |
|
||
3.2. Госпитальная выживаемость больных с |
|
||
гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим |
47 |
||
инсультом |
|
||
3.2.1. Выживаемость пациентов в зависимости от объема |
47 |
||
гематомы |
|||
|
|||
3.2.2 Выживаемость пациентов в зависимости от |
48 |
||
неврологической симптоматики. |
|||
|
|||
3.2.3. Выживаемость в зависимости от исходного АД |
48 |
||
3.2.4. Выживаемость в зависимости от степени снижения АД |
52 |
||
3.2.5. Выживаемость в зависимости от скорости снижения |
60 |
||
САД |
|||
|
|||
3.3. Оценка эффективности и безопасности препарата урапидил |
|
||
для лечения гипертонического криза, осложненного |
66 |
||
геморрагическим инсультом. |
|
3
III. Отдаленная выживаемость выписанных пациентов. |
77 |
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение |
79 |
Выводы |
91 |
Практические рекомендации |
92 |
Список литературы |
93 |
Список используемых сокращений
АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВВП – валовой внутренний продукт ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ДАД – диастолическое артериальное давление ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
CМП – скорая медицинская помощ
САД – систолическое артериальное давление Уд/мин – удары в минуту ФВ – фракция выброса левого желудочка
ЧСС – частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография
MW – критерий Манна-Уитни
W – критерий Уилкоксона
4
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности и инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста [2]. По данным ВОЗ, артериальная гипертензия (АГ) выявлена у
1 млрд человек во всем мире [42]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, количество больных неуклонно увеличивается и к 2015 году может составить 1,5 млрд человек [52]. При этом АГ является ведущей причиной смертности населения (12,8%), что соответствует 7,5 млн человек в год [52].
Продолжающееся увеличение распространенности АГ и отсутствия адекватного лечения приводят к росту числа гипертонических кризов,
являющихся опасным осложнением АГ. Так, в Москве за 5 лет количество гипертонических кризов возросло на 9% [14].
В нашей стране гипертонический криз является одним из наиболее частых поводов к вызову скорой медицинской помощи (СМП), причем их частота не имеет тенденции к снижению, несмотря на возрастающее количество эффективных гипотензивных препаратов. Гипертонический криз составляет 25-28% от общего количества случаев жизнеугрожающих состояний в клинике внутренних болезней [ 15].
По результатам проведенного статистического анализа известно, что в 29% случаев гипертонический криз осложняется развитием острого неврологического дефицита. Среди неврологических осложнений гипертонического криза наиболее жизнеугрожающим состоянием является геморрагический инсульт [23].
ВОЗ в 2004 году объявила инсульт глобальной эпидемией,
угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. По оценкам ВОЗ за 2006 год в мире ежегодно регистрируется приблизительно 6 млн случаев мозгового инсульта, при этом каждый четвертый из них с
-
5
летальным исходом. Наряду со странами Восточной Европы, наибольшая частота инсультов отмечена в России [16].
При этом прослеживается тенденция к омоложению сосудистой патологии мозга, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц трудоспособного возраста. По данным Национального регистра инсульта инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 тысяч населения и занимает первое место среди всех причин инвалидизации [4; 18]. За последние несколько лет третью часть от общего числа пациентов с ОНМК составили лица в возрасте до 50 лет.
В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин летального исхода. Около 30% приводят к смерти в остром периоде заболевания.
В течение последующего года умирают еще 10-15% [12].
Объективным показателем ситуации в нашей стране является уровень смертности от мозговых инсультов. При этом смертность при геморрагическом инсульте в возрастных группах до 65 лет статистически значимо превышают таковую при ишемическом инсульте [16].
Социальные затраты, связанные с расходами на лечение пациентов с инсультом на амбулаторном и стационарном этапах,
являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран.
В России по данным 2007 года стоимость лечения одного пациента, перенесшего ОНМК, включая стационарное лечение, медико-
социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составила 127
тысяч рублей в год, а непрямые расходы на инсульт, оцененные по потере ВВП (Валовой Внутренний продукт) из-за преждевременной смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности населения обходятся государству еще в 304 млрд рублей в год. По данным ВОЗ за период с 2005 по 2015 год потеря ВВП в России из-за преждевременных
-
6
смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн рублей.
Расходы на лечение больных сосудистой патологией мозга достигают
20% всех затрат на здравоохранение России [11].
Таким образом, оценки, основанные лишь на экономических затратах, свидетельствуют о чрезвычайного высоком бремени инсульта. Несмотря на множество проведенных научных исследований, посвященных инсульту, в настоящее время в России и за рубежом проблема нарушений мозгового кровообращения остается одной из наиболее актуальных общемедицинских, научных и организационно-лечебных проблем. Существуют значительные пробелы в современных представлениях, касающихся тактики ведения пациентов в остром периоде геморрагического инсульта.
Несмотря на последние успехи в области ведения пациентов с геморрагическими инсультами и на перспективные подходы к лечению, краеугольным камнем остается проблема гипотензивной терапии, требующая активной работы не только неврологов, но и терапевтов, и кардиологов.
Цель исследования
-
7
Определить оптимальную тактику гипотензивной терапии у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.
Задачи исследования
1. определить оптимальный уровень АД, обеспечивающий лучший прогноз пациентов с гипертоническим кризом,
осложненным геморрагическим инсультом, с различной степенью тяжести неврологической симптоматики
2.определить оптимальную скорость и оптимальный процент снижения АД у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом
3.сравнить эффект гипотензивной терапии, принятой в отделении нейрореанимации у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом, с активной терапией исследователем с помощью препарата урапидила гидрохлорид
4.оценить отдаленную выживаемость выписанных больных в зависимости от степени снижения АД
5.сравнить гипотензивную терапию, проводимую в отделении нейрореанимации, с активной терапией исследователем (с помощью препарата урапидила гидрохлорид)
Научная новизна работы
Выявлен целевой уровень АД для пациентов,
госпитализированных с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом c различной степенью выраженности неврологического дефицита. Определена оптимальная скорость снижения АД. Впервые в нашей стране доказана эффективность и безопасность применения препарата урапидил для данной категории
-
8
больных.
Практическая значимость работы
Разработана тактика гипотензивной терапии, позволяющая улучшить прогноз у пациентов, госпитализированных в отделение нейрореанимации с гипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом.
Методика может быть использована в условиях стационара, в отделениях реанимации.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в отделении реанимации для неврологических и нейрохирургических больных ГКБ № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественной литературе, из них 5 – в рецензируемых изданиях, 4 – за рубежом.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии № 2 и ГКБ № 12 30.06.2014 года, а также на Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы в Самаре 24-25 октября 2012 года; VII Национальном Конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2012 года; II Национальном конгрессе «Кардионеврология» 2013 год; XX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2013 год; Московском Международном форуме кардиологов 2013 год; на международных конференциях 8th World Stroke Congress 2012 год; 23 nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular protection; 2nd
International Conference «Heart and Brain» 2014 год.
-
9
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и иллюстрирована 5 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора современной медицинской литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 94 работы, из них 27 отечественныx и 65 зарубежных источников.
Глава 1.
-
10
Гипотензивная терапия у пациентов с гипертоническим
кризом, осложненным геморрагическим инсультом (обзор
литературы).
1.1. Гипертонические кризы
Всовременной литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз», основанные как на величинах артериального давления (АД), так и на скорости подъема АД, а также на степени вовлечения органов-мишеней.
Вбольшинстве же случаев гипертонический криз определяют как неотложное состояние, вызванное резким и быстрым повышением АД и проявляющееся клинической картиной поражения органов-мишеней [13;
14; 15]. Зарубежными авторами принято в качестве диагностического критерия принимать уровень диастолического АД (ДАД) > 120 мм рт. ст.,
при этом наиболее распространенным мнением экспертов является повышение систолического АД (САД) до 180 или 220 мм рт. ст. и выше
[39; 43; 68; 72; 83; 88; 89].
Однако такая формулировка не совсем правомочна, так как практика
показывает, что между уровнем АД и клиническими проявлениями ГК отсутствует четкая зависимость. Так, у части пациентов (дети,
беременные женщины, лица с ранее нормальными показателями АД)
клиническая картина ГК с поражением органов-мишеней может проявляться даже при умеренном повышении уровня АД [22; 70].
Полагают, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собственно высокие цифры АД, так как при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы
ауторегуляции [13; 22; 84].
В нашей стране, согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ, принято следующее определение ГК: «Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся
-