диссертации / 89

Оглавление:

Список сокращений …………………………………………………………...…..4

Введение………………………………………………………………………...…5-9

Глава I. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения

лапароскопических операций (обзор литературы)………………………10-33

1.1. Эндовидеоскопические операции в структуре плановых и экстренных оперативных вмешательств …………………………………………………….....10

1.2. Проблемные вопросы анестезиологического обеспечения лапароскопических операций и их решение……………………………………...14

1.2.1.Пневмоперитонеум……………………………………………………..........14

1.2.2.Ожидаемые расстройства гемодинамики при выполнении лапароскопических операций…………………………...…….…………………...18

1.2.3.Характер и направленность изменений показателей функции внешнего дыхания при выполнении лапароскопических операций…..……………………19

1.2.4.Вынужденное положение на операционном столе………………………..20

1.2.5.Выраженность циркуляторных расстройств при выполнении лапароскопических операций………………………..…………………………….21

1.3. Болевой синдром после лапароскопических операций: тактика динамического контроля и лечения……………………………………………….22 1.3.1. Подходы к оценке послеоперационного обезболивания………………….23 1.3.1.1. Шкалы в оценке послеоперационной боли………………………………24 1.3.1.2. Другие методы исследования послеоперационного болевого синдрома…………………………………………………………….………………26 1.3.2. Послеоперационное обезболивание при обширных лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта……...…………………….31

Глава II. Общая характеристика клинического материала

и методов исследования……………………………………………………..3448

Глава III. Результаты исследования у пациентов основной и контрольной

3.1. Результаты исследования у пациентов контрольной группы………………49

2

3.2.Результаты исследования у пациентов основной группы…………………..55

3.2.1.Результаты исследования у пациентов I-А подгруппы…………………...56

3.2.2.Результаты исследования у пациентов I-Б подгруппы……………………63

3.3.Продолжительность анестезии, расход наркотических анальгетиков и продолжительность лечения в ОРИТ………………….………………………….69

Глава IV. Обсуждение полученных результатов…………………………......71

Заключение………………………………………………………………………...87

Выводы……………………………………………………………………………..89

Практические рекомендации……………………………………………………90

Список литературы……………………….………………………………………92

3

Список сокращений

АД – артериальное давление АДдиаст. – диастолическое артериальное давление

АДсист. – систолическое артериальное давление БИ – базовый грудной импеданс ВБД – внутрибрюшное давление ВЧД – внутричерепное давление

ДНЛЖ – давление наполнения левого желудочка ДО – дыхательный объем ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия КПП – карбоксипневмоперитонеум МА – местный анестетик НА – наркотические анальгетики

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОА – общая анестезия ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПБС – послеоперационный болевой синдром ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПО - послеоперационное обезболивание ПОСВд – пиковая объемная скорость вдоха ПОСВыд – пиковая объемная скорость выдоха

ПЭА – пролонгированная эпидуральная аналгезия СВ – сердечный выброс СИ – сердечный индекс

ССС – сердечно-сосудистая система СЭП – средний экспираторный поток ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ЦГД – центральная гемодинамика ЦНС – центральная нервная система ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала ЧСС – частота сердечных сокращений ЭА – эпидуральная аналгезия ЭВТ - эндовидеоскопическая тенология

Fet CO2 – концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

PaCO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Pinsp – давление на вдохе

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Современный уровень развития абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением в клиническую практику лапароскопических (эндовидеоскопических) операций (ЛО) на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): желудке, тонкой и толстой кишках,

поджелудочной железе и др. [156, 158, 162, 266]. Не вызывает сомнений, что в

«стандартных» клинических ситуациях проведение ЛО имеет ряд преимуществ перед классическими абдоминальными операциями из лапаротомного доступа.

Наиболее значимые из них: снижение объема интраоперационной кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома (ПБС); ранняя функциональная активизация пациентов; уменьшение послеоперационных инфекционных легочных осложнений; сокращение продолжительности лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре в целом [60, 92, 93, 183, 196, 228]. В тоже время необходимо учитывать, что ЛО не являются абсолютно безопасными, особенно по отношению к пациентам пожилого возраста, а также у больных с сопутствующими сердечно-

сосудистыми заболеваниями.

На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано негативное влияние карбоксипневмоперитонеума (КПП) на систему кровообращения, спланхнический кровоток, дыхание и газообмен, на показатели кислотно-основного состояния и др. [78, 163, 164, 243, 257].

Проблемным является развитие рестриктивных расстройств в легких, а также изменение показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в направлении формирования стойкого гипокинетического типа регуляции кровообращения

[17, 35, 205].

К сожалению, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по тактике периоперационного ведения пожилых пациентов при обширных и продолжительных ЛО на органах ЖКТ. Продолжается дискуссия о целесообразности пролонгированной эпидуральной аналгезии (ПЭА) в

5

структуре интра- и послеоперационного обезболивания [122, 171, 206, 230, 259], не уделяется должного внимания динамическому контролю показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Данные проблемные вопросы в совокупности определили актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель работы: улучшить результаты лечения хирургических больных при плановых лапароскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта путем оптимизации метода периоперационного обезболивания.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих

задач:

1.Оценить у хирургических больных в предоперационном периоде показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания с определением типа регуляции кровообращения и выраженности рестриктивных расстройств в легких.

2.На основе динамического контроля показателей кровообращения и дыхания в послеоперационном периоде выявить особенности регуляции центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания в зависимости от вида анестезиологического обеспечения (общее обезболивание или сочетанная анестезия) и типа оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия).

3.Оценить выраженность послеоперационного болевого синдрома и проследить динамику восстановления физической активности пациентов,

перенесших лапароскопические операции на органах желудочно-кишечного тракта в сравнении с больными, которым были выполнены аналогичные по объему оперативные вмешательства из лапаротомного доступа.

4. Оценить роль и значение эпидуральной аналгезии в структуре периоперационного обезболивания обширных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Предложен метод предоперационного обследования хирургических больных к обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно-

6

кишечного тракта, включающий оценку параметров центральной гемодинамики, типа кровообращения, показателей функции внешнего дыхания,

направленный на выявление пациентов высокого операционно-

анестезиологического риска.

Показано, что лапароскопические и лапаротомные операции на органах желудочно-кишечного тракта вызывают стойкую легочную рестрикцию в послеоперационном периоде (ПП) на протяжении ближайших 10-12 дней.

Применение эпидуральной аналгезии (ЭА) как компонента интра- и

послеоперационного обезболивания способствует уменьшению выраженности легочной рестрикции, скорейшему восстановлению объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Показано, что пролонгированная эпидуральная аналгезия у пациентов после обширных лапароскопических операций на органах желудочно-

кишечного тракта способствует ранней нормализации стресс-гормона кортизола и уровня гликемии.

Доказано, что применение продленной эпидуральной аналгезии способствует скорейшему восстановлению физической активности хирургических больных после обширных лапароскопических операций.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложен методический подход к предоперационному обследованию хирургических больных перед обширными лапароскопическими операциями на органах желудочно-кишечного тракта,

включающий оценку параметров центральной гемодинамики в совокупности с исследованием скоростных и объемных показателей функции внешнего дыхания. Обоснована целесообразность применения пролонгированной эпидуральной аналгезии в структуре интра- и послеоперационного обезболивания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Подавляющее большинство хирургических больных, подвергающихся обширным лапароскопическим операциям на органах желудочно-кишечного

7

тракта, имеют исходные рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания

и гипокинетический тип регуляции кровообращения.

2.Эпидуральная аналгезия должна быть обязательным компонентом интра- и

послеоперационного обезболивания при выполнении обширных лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта.

3.Степень рестриктивных расстройств в легких у хирургических больных в послеоперационном периоде зависит от вида оперативного доступа и метода анестезиологического пособия.

Внедрение в систему здравоохранения

На основании материалов исследования сформированы протоколы ведения пациентов для отделений анестезиологии-реанимации и реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Городская клиническая больница №4» Департамента здравоохранения города Москвы, рекомендации по реабилитации больных для хирургических отделений клиники. Результаты исследования положены в основу тактики периоперационного обезболивания центра анестезиологии и реанимации ФГБУ «Федеральный научно-

клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства». Материалы исследования включены в лекции для практикующих врачей, ординаторов, интернов и студентов старших курсов ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: XII ежегодной научно-

практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Главный клинический госпиталь МВД России г. Москва 24.03.2009); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию Ярославля (Ярославская Государственная Медицинская Академия, г.Ярославль, 2010); VI Международной Пироговской

8

научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Российский Государственный Медицинский Университет, г.Москва, 2011);

Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции» (Институт хирургии им. А.В.Вишневского, г.Москва, 2013); V Международной Научно-практической Конференции молодых ученых «SCIENCE4HEALTH 2013» (Российский Университет Дружбы Народов, г.Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Анестезиология и интенсивная терапия в онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы» (Московский научно-

исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, г.Москва, 2014).

Диссертация апробирована 27 мая 2014 года на совместной научно-

практической конференции коллектива сотрудников кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ГКБ №4 ДЗМ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в

центральной печати (российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и содержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 44

отечественных и 229 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 33 таблиц и 14 рисунков.

9

Г Л А В А I

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

(обзор литературы)

1.1. Эндовидеоскопические операции в структуре плановых и экстренных абдоминальных оперативных вмешательств

Первая лапароскопическая операция с применением эндовидеоскопической технологии (ЭВТ) была выполнена Philippe Mouret в 1987 г. в клинике города Леон. Это была лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [88]. C тех пор, за четверть века, т.н. малоинвазивная абдоминальная хирургия претерпела значительную модернизацию и стала более совершенной. Абсолютной новизной последнего десятилетия стало внедрение роботизированных операций

(Intuitive Surgical’s da Vinci® Surgical System), где ЭВТ отведена главенствующая роль [63, 152, 160].

Широкое внедрение ЛО в современную хирургию «подтолкнуло» реализацию протокола «fast-track», направленного на раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде. Для этого потребовалось принципиально пересмотреть всю стратегию лечения больных, начиная с подготовки к операции и анестезии: исключена классическая премедикация;

ограничен период голодания пациентов перед операцией с обязательной прегидратацией гликозилированными растворами за 2 ч. до подачи в операционную; определены роль и место регионарной анестезии и использование короткодействующих анестетиков; предложена рестриктивная тактика периоперационной инфузионной терапии и профилактика гипотермии;

структурировано послеоперационное обезболивание (ПО) с акцентом на неопиатную аналгезию. Авторы протокола считают, что также необходимо избегать рутинного применения дренажей и назогастральных зондов,

длительной катетеризации мочевого пузыря, следует назначать прокинетики и проводить раннюю нутритивную поддержку. Суммарно, эффекты «fast-track»

действительно способствовали снижению общего числа осложнений, главным

10