диссертации / 89

(2012) не приводят к значимому изменению внутричерепной гемодинамики на основании данных транскраниального доплеровского исследования [149].

Перевод пациента в положение Фовлера рассматривается как более благоприятный для проведения интраоперационной ИВЛ [90]. Данных литературы, свидетельствующих о значимости данного феномена в отношении ВЧД, нет. После придания положения с опущенным головным концом у пациентов отмечается кратковременное снижение АД за счет снижения венозного возврата, что легко устраняется инфузионной терапией [83, 84].

Из вышеизложенного следует, что вынужденное положение во время ЛО в условиях общей анестезии с управляемой искусственной вентиляцией легких представляет угрозу лишь гемодинамическому профилю пациента.

1.2.5.Выраженность циркуляторных расстройств при выполнении ЛО

Воснове снижения перфузии органов брюшной полости и нижних конечностей при ЛО лежит эффект аорто-кавальной компрессии,

наблюдающийся при нагнетании газа в брюшную полость [210]. Наибольшую опасность представляет непосредственно начальный этап инсуффляции газа. В

основе профилактики осложнений лежит поддержание адекватного СВ. Одним из основных органов-мишеней нарушения микроциркуляции, становится печень, функция которой, однако, практически не страдает даже при продолжительных ЛО [135].

В экспериментальных работах по оценке функции почек во время наложения КПП показано, что, несмотря на незначительное снижение темпа диуреза, фильтрационная функция не страдает [89]. Снижение мезентериальной перфузии на протяжении ЛО у здоровых пациентов также не выражено и не может лежать в основе патогенеза динамической кишечной непроходимости.

При соблюдении рестриктивной схемы инфузионной терапии, включающей лишь базисный компонент, темпы опорожнения желудка ускоряются,

перистальтика кишечника усиливается [104, 153, 179, 183, 204].

21

1.3. Болевой синдром после лапароскопических операций:

тактика динамического контроля и лечения

«Боль – это неприятный чувственный или эмоциональный опыт,

связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует при ее описании слова в соответствии с предшествующим опытом жизни», - такое определение было предложено в

1979 г. международной ассоциацией по изучению боли. По прошествии более чем 30 лет отношение к боли, как к патологическому синдрому несколько изменилось. Активное развитие педиатрии и гериатрического направления в медицине вынуждает искать попытки объективизации ПБС [263]. К примеру, в

педиатрической практике оценка поведенческих реакций (стон, плач,

изменения мимики, напряжение мышц, отказ от приема пищи) являются основными маркерами наличия болевого синдрома в сравнении даже с физиологическими параметрами (ЧСС, АД) [19, 140]. В свою очередь выраженность ПБС должна быть самостоятельным «физиологическим» параметром, регулярно мониторируемым, что облегчет диагностику и лечение боли [10, 72, 117, 130, 192].

Гипералгезия не только увеличивает продолжительность лечения в стационаре, повышая ее стоимость [154], но и приводит к сенситизации,

структурным и функциональным изменениям ноцицептивной системы и хронизации боли [30, 184, 189, 265]. Персистирующая послеоперационная боль в социальном плане является неблагоприятным исходом оперативного вмешательства [87, 155].

Единственным способом адекватного устранения ПБС и соответственно профилактики хронизации, является своевременная диагностика его выраженности. Болевой синдром после ЛО носит многофакторный характер и требует мультимодального подхода к лечению [198]. Необходимо соблюдать не только общепринятые подходы к фармакотерапии ПБС, но и решить ряд технических вопросов таких, как: использование низкого ВБД [141, 256, 269,

22

271]; подогревание и увлажнение инсуффлируемого газа или замена его на инертный [68, 194, 225]; инстилляция местного анестетика в область кожного разреза и брюшную полость [69, 102]; инстилляция солевых растворов в брюшную полость [248]; удаление оставшегося газа в конце операции [198] (уровень доказательности В). Наиболее часто, у 30-50% пациентов, после ЛО отмечается боль в плече [247], основная причина которой связана с растяжением диафрагмы вследствие нагнетания газа в брюшную полость и повышением ВБД.

В консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов,

посвященном лапароскопической резекции толстой кишки, показано, что ПБС после малоинвазивного вмешательства выражен существенно меньше (уровень доказательности 2A) [255]. Его особенностью является не только наименьшая интенсивность, но и продолжительность.

Меньшая интенсивность ПБС вледствие уменьшения зоны кожного повреждения при ЛО [59, 85, 187, 270] является одним из факторов,

способствующих активному развитию ЭВТ в различных областях медицины

[201]. В связи с редукцией большого ноцицептивного поля за счет уменьшения размеров кожного дефекта следует уделять особое внимание висцеральному компоненту боли, имеющей более широкую область отражения на поверхность тела человека и диффузно распространяющуюся в ростро-каудальном направлениях [44].

1.3.1. Подходы к оценке послеоперационного обезболивания

Выраженность ПБС у хирургических больных может широко варьировать в своей интенсивности [55, 224], что определяет индивидульный подход к его фармакотерапии. В тоже время, как показывают данные мировой статистики,

несмотря на создание целостной методологии лечения послеоперационной боли, у 40-70% пациентов сохраняются неприятные или выраженные болевые ощущения [58, 200] (уровень доказательности 1А). С целью качественной оценки ПБС в клиническую практику были внедрены многочисленные рейтинговые шкалы.

23

1.3.1.1. Шкалы в оценке послеоперационной боли

Лечение ПБС должно носить предупреждающий характер. В качестве первоначальной оценки болевого синдрома можно использовать критерии

PQRSTU [62]:

P – Provocative or Palliative - смягчающие или провоцирующие факторы: «Что делает это менее интенсивным?»

Q – Quality or Quantity - Качество: «На что это похоже?»

R– Region or Radiation - Иррадиация: «Это распространяется где-нибудь еще?»

S– Severity - Тяжесть: «Насколько это тяжело?»

T– Timing - Временные факторы: «Это ощущается все время или имеет приходящий характер?»

U– Understanding – Понимание: «Как Вы считаете, что это означает?»

Однако подобная характеристика болевого ощущения, хотя и является подробной и побуждает врача к анализу патологического процесса, в целом, не совсем удобна для проведения исследований, сравнительных анализов,

динамического наблюдения. Для данной цели наиболее успешно зарекомендовали себя различные балльные и рейтинговые шкалы ПБС [48,

73, 131, 223, 250]:

Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ, Visual Analog Scale, VAS)

Цифровая Рейтинговая Шкала (ЦРШ, Numerical Rating Scale, NRS)

Категориальная Вербальная Шкала (КВШ, Verbal Rating Scale, VRS)

Опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ)

Шкала COMFORT (COMFORT scale)

Шкала MOBID-2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Demention Pain-2, MOBID-2 scale)

Перечень невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain Indicators, CNPI)

Поведенческая шкала боли у пожилых (Behavioral Pain Assessment in the Elderly, DOLOPLUS-2 scale)

24

Визуальная Аналоговая Шкала – одна из наиболее широко используемых шкал для оценки интенсивности острой боли. Представляет собой горизонтальную линию, на левом конце которой отмечено «нет боли», а на правом – «сильная боль». Пациент должен поставить вертикальную линию поперек горизонтальной в том месте, которое в большей степени соответствует его нынешнему ощущению ПБС. Нередко горизонтальная линейка бывает длинной 10 см, где каждый сантиметр от 0 до 10 приравнивается к баллам по ВАШ, что облегчает использование данной системы. Простота использования ВАШ привлекает всеобщее внимание исследователей для измерения интенсивности боли [64, 116, 159].

Цифровая Рейтинговая Шкала (ЦРШ) – оценивает интенсивность болевого синдрома в баллах, где «0 баллов» (нет боли), а «10 баллов» (самая интенсивная боль). ЦРШ удобно применять у пациентов с ослабленным зрением, она не требует ручки и бумаги, более того, этой шкалой можно пользоваться даже при общении с пациентом по телефону. Вышеописанные два метода являются рутинными в клинической практике и используются для динамической оценки ПБС в течение суток или более [110, 251].

Категориальная Вербальная Шкала. Данная система оценки состоит из четырех характеристик боли: «отсутствие боли – умеренная боль – слабая боль

- интенсивная боль». Является грубым скрининговым инструментом и не очень удобна в исследовательских целях [97, 98].

Опросник боли МакГилла (MPQ). Используя MPQ, врач определяет сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния пациента. Опросник состоит из 11 сенсорных и четырех аффективных вербальных характеристик. Пациента просят оценить каждую из характеристик по шкале от 0 до 3. Высчитываются три параметра боли: сенсорный,

аффективный и общий компоненты. Пациента также просят определить интенсивность боли в настоящий момент по пятибалльной шкале и ВАШ.

Опросник разработан в Университете МакГилла в 1971 г [167, 188]. В связи с трудоемкостью использования уступает ВАШ и ЦРШ в клинической практике.

25

Шкала COMFORT – оценивает болевой синдром по косвенным признакам. Используется у младенцев и людей, находящихся на ИВЛ. В ней девять показателей: тревожность, беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, АД и ЧСС. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5.

Суммарное значение может варьировать от 9 до 45 [54].

Шкала MOBID-2 - создана для использования персоналом домов престарелых и предназначена для определения боли у пожилых людей с деменцией. Шкала основана на оценке поведения человека при выполнении стандартизованных движений различных частей тела и оценке болевого поведения, связанного с кожей, внутренними органами и головой [109, 139].

CNPI (Перечень невербальных индикаторов боли). Данная шкала основана на наблюдении за пациентом, с которым невозможен словесный контакт в связи с когнитивными расстройствами. Оценке подлежат поведенческие реакции: стоны, гримасы лица, поглаживание больной области,

вынужденное положение и др. Наличие хотя бы одного вышеперечисленного феномена оценивается в один балл. Анализу подлежит сумма баллов за истекшие сутки [105, 137].

Шкала DOLOPLUS-2 - используется для выявления боли у пациентов,

неспособных предъявить жалобы в связи с интеллектуальными расстройствами. Аналогично CNPI оцениваются поведенческие реакции человека, но не только в покое, но и в повседневной жизни. Также анализу подвергается психический статус [136, 227, 238, 274].

Учитывая прогрессивное старение населения, возможно, что последние три шкалы в ближайшее время войдут в обиход и врачей ОРИТ, оказывающих помощь пожилым пациентам. В настоящее время наиболее удобными и воспроизводимыми остаются ЦРШ и ВАШ.

1.3.1.2. Другие методы исследования ПБС

Стремление объективизировать болевые ощущения у пациента возникает в тех ситуациях, когда больной самостоятельно не может четко предъявить и

26

сформулировать жалобы. Такая ситуация часто возникает в практике детских анестезиологов-реаниматологов либо в гериатрии [273], где первичным

способом диагностики ПБС является наблюдение за поведением пациента [19,

140]. Современная интенсивная терапия взрослых пациентов очень нуждается в

методах объективного контроля интенсивности боли.

Количественная оценка ПБС ставит перед собой несколько задач:

а) научную (возможность испытаний новых средств и методов аналгезии) [10],

б) практическую (диагностика болевого синдрома у пациентов, неспособных предъявлять жалобы; может принципиально изменить суждение о диагнозе и тактику лечения); в) социально-экономическую (персистирующая послеоперационная боль – неблагоприятный исход хирургического вмешательства, влияющий на социальную активность человека) [87, 153, 155].

Исследования ряда авторов указывают на целесообразность не просто дискретной оценки интенсивности боли, а мониторирования ее интенсивности наряду с остальными физиологическими константами (температурой тела, ЧСС,

АД, ЧДД и т.д.) [117, 128, 130].

К давно разработанным и хорошо зарекомендовавшим себя в клинической медицине методам выявления и оценки ПБС можно отнести изменения поведения пациента, физиологических и нейроэндокринных показателей.

Отсутствие контакта пациента с врачом, безразличие или наоборот вздрагивание от прикосновений, отказ от приема пищи, отсутствие спонтанной двигательной активности, стон, плач, гримаса боли, напряженность мышц – все это является поведенческими реакциями в ответ на боль. В свою очередь следствием симпатикотонии в ответ на болевой раздражитель будут следующие

физиологические изменения: изменение частоты и ритма сердечных сокращений и дыхательных движений, повышение АД, снижение РаО2 и

повышение РаСО2, снижение сатурации крови, понижение температуры тела,

появление внутричерепной гипертензии, метеоризм, потливость ладоней,

бледность или пятнистость кожного покрова, мидриаз [193].

27

Нейроэндокринными маркерами болевого стресса являются: повышение уровня катехоламинов плазмы крови, кортизола, 11-и 17-оксикетостероидов,

глюкокортикостероидов, соматотропного гормона и альдостерона, а также снижение секреции инсулина и тиреоидных гормонов, увеличение рениновой активности плазмы, развитие метаболического ацидоза с появлением высокого уровня свободных жирных кислот в плазме и катаболической направленностью основного обмена [22, 40].

Одним из наиболее распространенных лабораторных методов оценки операционного стресса (в т.ч. реакции на боль) является определение уровня гликемии и кортизолемии.

В физиологическом состоянии синтез кортизола увеличивается к 5-8

часам утра и снижается в дневные часы, но суточный ритм секреции может меняться при физическом (тяжелые заболевания, хирургические операции,

травмы, голодание) и психологическом стрессе. Уровни адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме повышаются уже в первые минуты хирургических операций; длительный стресс полностью устраняет суточный ритм синтеза этих гормонов [61, 107].

Увеличение концентрации кортизола может быть выявлено при следующих заболеваниях: гипотиреоз, цирроз печени, терминальные состояния,

некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния, состояние алкогольного опьянения у неалкоголиков; в свою очередь гиперкортизолемия при сохранении суточного ритма встречается при стрессе, болевом синдроме,

психической депрессии [15].

К «аппаратным» нейрофизиологическим методикам алгезиметрии относятся: а) различные способы регистрации болевого порога человека с формированием представлений о переносимости боли; б) оценка вызванных потенциалов для диагностики заболеваний нервной системы; в) определение активности симпатической нервной системы в ответ на болевую импульсацию

(имеющуюся или индуцированную). Следует подчеркнуть, что все современные методы алгезиметрии являются компьютер-контролируемыми,

28

позволяющими исключать вариабельность получаемых результатов и упрощать взаимодействие «врач-прибор-пациент» [144].

Тензоалгометрия (прессорная алгезиметрия/манжеточная компрессия) –

один из основных методов регистрации болевого порога у человека,

разработанный еще в середине 80-х годов двадцатого столетия [57, 143]. В

основе метода лежит регистрация болевых ощущений в ответ на механическое воздействие металлического стержня с пружиной и датчиком, либо манжеты с нагнетаемым в нее воздухом. Одним из условий для проведения является наличие контакта исследователя и испытуемого [262].

Термоалгометрия (холодовая/тепловая) - аналогичный предыдущему метод с нанесением физического воздействия (температурного) и регистрацией времени до появления болевых ощущений [237, 246]. Следует заметить, что в данной ситуации анализируется интенсивность соматической боли. В свою очередь боль висцеральная, возникающая при различных патологических процессах, происходящих во внутренних органах, имеет более широкое распространение на поверхность кожного покрова и диффузно распространяется в ростро-каудальном направлении от очага [44].

Регистрация RIII-рефлекса (ноцицептивного рефлекса отдергивания) -

метод, используемый для оценки болевой чувствительности у пациентов и контроля эффективности обезболивания, основанный на типичном защитном рефлексе – сгибании, описанном еще в 1910 г. Нобелевским лауреатом C.S.

Sherrington в своих работах, посвященных нейрофизиологии [235]. В

клинической медицине с целью объективизации боли используется с 1960 года

(Kugekberg E. и соавт.). Практически реализуется через электрическое воздействие на n.suralis с регистрацией латентного периода нервных волокон при анализе электромиограммы заинтересованных мышц [169].

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности m.masseter – одна из основных методик неврологического исследования у пациентов с хроническими головными и лицевыми болями [4, 11, 220]. Метод

29

лишен субъективности пациента и основан на регистрации электромиограммы жевательных мышц при периоральной электростимуляции.

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов – один из наиболее популярных методов измерения интенсивности БС в клинике последние два десятилетия [99, 148, 237]. Электрическое раздражение наносится на кожу в проекции различных периферических нервов (nn. мedianus, ulnaris, tibialis, perineus) с регистрацией изменений на электроэнцефалограмме. Данная методика воспроизводима не только в клинике, но и в эксперименте, а иногда используется для диагностики рассеянного склероза, травм и опухолей нервной системы [81].

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур осуществляется при помощи магнитно-резонансной томографии или позитронно-эмиссионной томографии с визуализацией электрической активности нейронов по динамике локальных гемодинамических реакций в головном мозге [191].

Кожно-гальванические реакции (кондуктометрия) – это оценка изменений кожной проводимости (эффект Фере), связанной с активацией симпатической нервной системы под действием болевого раздражителя [31]. Методика известна с середины 80-х годов XX века и в последние годы наиболее активно развивается. Увеличивающееся количество публикаций свидетельствует о применимости кондуктометрии, как во взрослой практике, так и у детей,

включая новорожденных, в условиях общей анестезии для мониторинга ее эффективности и в ПП для наблюдения за выраженностью болевого синдрома

[57, 113, 114, 171, 172, 173, 239, 240, 241, 242, 245]. Современные прикроватные мониторы, в которых реализован данный принцип позволяют в режиме «оn-line» мониторировать выраженность БС у больных, неспособных по тем или иным причинам самостоятельно оценивать выраженность болевых ощущений.

30