диссертации / 76

32

В больнице им. Соловьёва г. Ярославля, являющейся единственным крупным региональным центром Ярославской области, оказывающим специализированную помощь подавляющему большинству больных с травмами опорно-двигательного аппарата (в том числе с ППОБК), в 2010-2012 годах было пролечено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3. Из этого количества больных было прооперировано 1737 человек, что составило 87,9% , а 239 пациентов (12,1%) лечилось консервативно. За исследуемый период времени было выполнено 1750 операций, из которых 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439 гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра. Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 2.

Таблица 3.

Распределение больных в б-це им.Соловьева по полу и возрасту в 2010-2012годах.

33

25%

57%

18%

Рис. 2. Структура оперативных вмешательств в БСМП им. Соловьёва г.

Ярославль за 2010-2012 годы среди больных с ППОБК.

В отдельную группу вошли пациенты с ППОБК, лечившиеся в больнице им.

Соловьёва в 2013 году. Их общее количество составило 820 человек: 752 больных было прооперировано, 68 пролечено консервативно. В данной группе пациентов подробно проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар.

Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения по поводу ППОБК было обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза вертельного перелома в травматологическом отделении областная клиническая больница Твери за период

2010-2012гг.

34

Критериями включения в исследование являлись:

1.информированное согласие пациентов на участие в исследовании;

2.возраст старше 65 лет,

3.физический статус по ASA II(16%) -ASA III(74%),

4.плановое оперативное лечение

5.продолжительность оперативного вмешательства не менее 60 минут Критериями исключения являлись:

1.отсутствие информированного согласие пациентов на участие в исследовании;

2.физический статус по ASA IV (плохо контролируемые сопутствующие заболевания с потенциальной угрозой жизни);

3.наличие исходного когнитивного дефицита;

4.продолжительность оперативного вмешательства менее 60 минут.

Взависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2

группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3–5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4-

6 мл/ч.

Проведение анестезиологического пособия обеспечивала одна и та же бригада врачей для исключения так называемого «человеческого фактора».

Интраоперационный мониторинг показателей проводился согласно Гарвардскому стандарту (электрокардиография, измерение частоты сердечных сокращений

(ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления (АД), SpO2,

капнография, термометрия) в сочетании с биспектральным мониторингом (BIS).

У пациентов при общей анестезии поддерживался одинаковый уровень угнетения сознания по BIS < 40–60.

35

2.2. Виды и техника операций

Наиболее часто в ОКБ г.Твери и стационарах Тверской области выполнялись следующие операции: остеосинтез шейки бедра винтами,

остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем или гамма-гвоздем, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В

Ярославской клинике к данным операциям добавилась гемиартропластика (ГАП)

тазобедренного сустава.

Остеосинтез шейки бедра винтами

На ортопедическом столе посредством тяги конечности по длине, отведения и внутренней ротации осуществляется закрытая репозиция отломков, которая контролируется в двух проекциях с помощью электронно-оптического преобразователя. По наружной поверхности подвертельной области бедра с помощью направителя перкутанно или через небольшой разрез 4-5 см.

проводится первая направляющая спица в шейку и головку бедра (рис.3а). Её положение контролируется рентгенологически. Далее проводятся еще две спицы,

параллельные первой. Их положение также

винтами.

36

контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя (рис.3б). С

помощью специального измерителя определяется определяется длина винтов

(рис.3в). По направляющим спицам вводятся три спонгиозных винта диаметром

6,5 мм и длиной резьбы 16 мм. Обязательным условием является параллельное введение винтов. Этим обеспечивается динамическая фиксация отломков (рис.3г),

при этом два дистальных винта должны проходить над дугой Адамса. Резьбовые части винтов должна быть за линией перелома, а концы винтов должны располагаться не менее 5 мм от внутреннего кортикального слоя головки

(субхондрально). Рана зашивается.

Остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем

На ортопедическом столе в положении больного на спине выполняется дистракция повреждённой конечности. После контроля репозиции перелома с помощью электронно-оптического преобразователя в области большого вертела бедра делается разрез кожи и мягких тканей. По направляющей спице в области верхушки большого отверстия вскрывается и рассверливается костно-мозговой канал, в который вводится интрамедуллярный стержень. Далее в подвертельной области делается разрез кожи и мягких тканей 2-3 см. В шейку бедра вводятся две направляющие спицы, их положение контролируется рентгенологически. По спицам после рассверливания вводятся шеечный и деротационный винты необходимой длины. Их положение также контролируется рентгенологически.

Далее выполняется дистальное блокирование стержня одним или двумя винтами из точечных разрезов. Раны зашиваются.

37

Рис. 4. Схема этапов остеосинтеза бедра проксимальным бедренным

гвоздем

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

В положении больного на здоровом боку передне-наружным доступом длиной 12-14 см. послойно вскрывается тазобедренный сустав. Капсула сустава частично иссекается, удаляется головка бедра (рис.5а). Оссциллирующей пилой формируется опил шейки бедра. Вертлужная впадина последовательно обрабатывается циркулярными фрезами до необходимого размера. Производится имплантация вертлужной чашки цементной или бесцементной фиксации. В

последнем случае чашка фиксируется одним или двумя винтами. В вертельной области бедра вскрывается костномозговой канал и последовательно до необходимого размера рашпилями проводится обработка и формирование костного ложа для ножки эндопротеза (рис.5б). Далее устанавливается бедренный компонент протеза цементной или бесцементной (рис.5в) фиксации. После

38

предварительного тестирования устанавливается головка эндопротеза необходимого размера. Проверяется объём движений в тазобедренном суставе и возможность вывиха бедренного компонента протеза (рис.5г). Рана зашивается послойно с дренажом.

в г

Рис.5. Этапы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Гемиартропластика тазобедренного сустава

В положении больного на здоровом боку выполняется задний (рис 6а,б) или передний доступ к тазобедренному суставу. Капсула сустава рассекается крестообразно (рис.6в). При ротации бедра открывается зона перелома (рис.6г).

Головка бедра извлекается из вертлужной впадины штопором (рис.6д).

Проводится измерение её размера. Выполняется остеотомия шейки бедра (при необходимости).

40

Вскрывается канал бедра и обрабатывается последовательно рашпилями до необходимого размера (рис.6е). Соответствующая ножка протеза забивается до упора в канале бедра или фиксируется на цементе (рис.6ж). На ножку протеза надевается головка и производится вправление (рис.6з). Проверяется объем движений и тенденция к вывихиванию протеза. Далее устанавливается дренаж,

зашивается капсула сустава и рефиксируются ротаторы бедра при заднем доступе.

Рана зашивается наглухо.

2.3. Методы исследования

В работе применялась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. Согласно ей переломы данной локализации обозначаются цифрой 31 и разделяются на три типа: А, В и С. К

переломам типа А относятся внесуставные вертельные переломы и разделяются на три вида: А1 – чрезвертельный простой, А2 - чрезвертельный оскольчатый и А3 – межвертельный перелом. К типу В относятся переломы шейки бедра, также разделяемые на три вида: В1 – субкапитальный вколоченный с небольшим смещением, В2 – трансцервикальный и В3 – субкапитальный невколоченный со смещением. К типу С относятся переломы головки бедра, которые не учитывались в работе.

При работе с переломами шейки бедра мы использовали классификацию по А.В.Каплану (1967). Согласно ей переломы шейки бедра разделяются на абдукционные или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается, и аддукционные или варусные переломы, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Абдукционные переломы всегда бывают вколоченными, аддукционные переломы никогда не бывают вколоченными.

Данная классификация переломов шейки бедра в отечественной школе травматологии используется чаще, чем предыдущие классификации по R. S. Garden (1964) и Pauwels (1935). По Гардену выделяются четыре типа перелома