диссертации / 76

21

В то же время в других работах описывалось постепенное разрушение кости вокруг ножки протеза и невозможность долговременной стабильности. (P.G. Carnesale, Anderson, 1975). Эти авторы впервые сформулировали понятие нестабильности эндопротеза и попытались объяснить данное осложнение

(С.И.Гильфанов).

Учитывая вышеописанные факты для бесцементного протезирования

Follacci и Charnley в 1969г. предложили использовать костный цемент на основе метилметакрилата для достижения первичной прочной фиксации ножки имплантата в канале бедра (особенно при остеопорозе). Это давало возможность более ранней мобилизации пациентов. Сравнение результатов применения бесцементных протезов Moor и цементируемых протезов свидетельствовало о преимуществах цементной фиксации (С.И.Гильфанов,2010; D'Arcy J. et al., 1976; Drinker H. et al., 1979).

Однако последующие исследования показали возможность существования микроподвижности между ножкой протеза и цементной мантией, продукты износа которой могли способствовать развитию эрозий суставного хряща вертлужной впадины (H.A. Tressler, Johnson 1977; T.W. Phillips, 1989; F.Pipino, 2001). Вместе с тем подобные осложнения: деструкция и протрузия головки эндопротеза в малый таз, проявляющиеся болевым синдромом и снижением мобильности больных наблюдались и при бесцементной фиксации эндопротеза

(С.И.Гильфанов,2010; R.P.Whittaker, 1974; Gebhardt J.S. 1992, Lennox I.A.C, 1993, E. Langslet, 2014). Поэтому авторы рекомендовали использовать гемиартропластику при переломах шейки бедра только у пациентов пожилого и старческого возраста.

Однополюсное протезирование тазобедренного сустава при переломах шейки и ложных суставах шейки бедра в нашей стране получило широкое распространение в 1960-1980 гг. (Н.В.Загородний, 2013). Применялись металлические однополюсные протезы Мура-ЦИТО (А.В.Каплан, 1981;

В.М.Лирцман, 1993), индивидуальные протезы из акрилоксида, полиамида,

углеродистых материалов, изготавливаемые во время операции (А.В.Воронцов,

23

продолжительностью жизни пациентов (Parrish T.F, 1964 R.P.; Whittaker, 1974; E.Langslet,2014)

Вывихи эндопротеза после гемиартропластик наблюдались по данным разных авторов от 2% до 11% (А.А. Пронских, 2004; J.E.Kenzora, 1984 A.S.Bensen,2014). Они возникали вследствие неправильного позиционирования ножки протеза, чаще при заднем доступе во время операции, либо причиной было нарушение пациентами режима после операции. Вывих протеза повышает вероятность инфекционных осложнений, а также ухудшает результат после гемиартропластики.

Инфекционные осложнения (нагноения эндопротезов) по данным разных авторов встречались от 2 до 20 % (С.И.Гильфанов, 2014; В.В. Агаджанян, 2004;

А.А. Пронских, 2004; Kenzora J.E.,1984). По времени развития нагноения разделяют на ранние и поздние. Ранние нагноения возникают в ближайшем послеоперационном периоде во время пребывания больного в стационаре.

Лечение заключается в повторных хирургических обработках, рациональной антибиотикотерапией, применением современных антисептиков (А.Б.Бут-Гусаим, 2013). Успешное лечение поверхностного нагноения позволяет сохранить эндопротез в отличие от позднего нагноения, при котором как правило приходиться удалять эндопротез с установкой цементных спейсеров. Развитие инфекционных осложений значительно ухудшает результат артропластики и повышает летальность после протезирования.(С.И.гильфанов 2010; И.Ю.Ежов,

2010; J.E.Kenzora, 1984; A .Nather, C.S. Seow, P. Iau, 1998).

К поздним осложнениям гемиартропластики относится болевой синдром,

связанный с асептической нестабильностью бедренного компонента или с эрозией вертлужной впадины с формированием протрузией головки протеза в таз, а также формирование гетеротопической оссификации.

Нестабильность бедренного компонента по данным разных авторов встречалась в 5-11% (Филиппенко 1998; Пронских, 2004; Coates R 1975)

Клинически она проявляется болями в области ножки протеза при нагрузке,

укорочением бедра. На рентгенограммах отмечается разрежение кости вокруг

24

ножки протеза. Эрозия суставной поверхности с формированием протрузии головки в малый таз наблюдалась у 15-25% пациентов (С.И.Гильфанов,2010; О.

Soreidi, 1982; R.L. Leyshon,1984; T.W. Phillips, 1989). Клиническое проявление протрузии – это боли в суставе, укорочение конечности и ограничение движений.

На рентгенограммах в динамике наблюдается смещение головки протеза кнутри .

При развитии нестабильности или протрузии бедренного компонента показано выполнение ревизионной тотальной артропластики.

Гетеротопическая осссификация отмечалась чаще рентгенологически от

20% до 45%, клинические проявления наблюдаются реже. Только 2 –10 %

пациентов испытывали постоянные боли при ходьбе, что ограничивало их функциональные возможности (J. Ornsholt, 1975; B. Neal, 2002). Причиной развития гетеротопической оссификации могут быть высокая травматичность операции или латентная инфекция в зоне эндопротеза (С.И.Гильфанов, 2010).

1.3.2 Гемиартропластика биполярным протезом

Гемиартропластика биполярным протезом является современным этапом развития однополюсного протезирования тазобедренного сустава.

Изобретение биполярного протеза было вызвано стремлением уменьшить разрушение вертлужной впадины головкой эндопротеза. Достигнуто это было за счет наличия двух узлов вращения. Первый узел – это большая металлическая голова, вращающаяся в вертлужной впадине, второй – это маленькая головка,

вращающаяся внутири полиэтиленового вкладыша в большой головке. Таким образом, в биполярном протезе сохранялась идея Дж.Чанли (1979) о

низкофрикционной артропластике. Такая конструкция протеза должна продлевать срок службы эндопротеза (P. Langan, 1979; G.S.Lausten, 1987).

Первое сообщение об имплантации в 1974г. биполярного протеза сделал канадский ортопед Bateman. Первые результаты использования говорили о преимуществах биполярных протезов относительно цементных протезов Томпсона (P. Langan 1979; G.S. Lausten 1987; W.H. Lowe, 1994). Так Bochner

отмечал,что через 4 года после гемиартропластики биполярными протезами

25

болевой синдром, связанный с повреждением суставного хряща, отмечался у 9%

пациентов, а при обычном гемипротезировании у 26%. Lаusten с соавт. (1987)

приводил такие же цифры – 7% случаев развития эрозий и протрузий вертлужных впадин (С.И.Гильфанов, 2010).

В то же время другие авторы (Leyshon, Matthews, 1984; 1982; J.F. Keating,2006) сообщали об отсутствии различий по числу развития протрузий вертлужной впадины при протезирования биполярными и униполярными протезами.

Интересен также факт, что через год после протезирования биполярным протезом у 86% пациентов отсутствовала подвижность между внешней сферой и вертлужной впадиной за счет формирования фиброзного анкилоза (И.Ф. Ахтямов

исоавт.2012,Р. Langan 1979; T.W. Philips, 1989).

Вцелом, большинство авторов говорили о том, что биполярный протез по своим биомеханическим свойствам мало чем отличается от униполярного гемипротеза, тогда как его стоимость существенно выше, чем у последнего. Этот важный момент значительно ограничивает широкое применение биполярных протезов в практической работе (С.И.Гильфанов 2010, R.M. Bochner 1988, Malhotra-R 1997, G.S. Lausten 1987, W.H. Lowe, 1994; Somashekar, 2013).

1.4Послеоперационная когнитивная дисфункция и синдром послеоперационной тошноты и рвоты

Впоследнее время в мире специалистами в области анестезиологии и реаниматологии, а так же неврологии уделяется достаточно большое внимание такому явлению как синдром послеоперационной когнитивной дисфункции

(ПОКД) (Conet J., Raeder J., Rasmussen L.S. et al., 2003). На данный момент во всем мире общепризнанно, что стойкая ПОКД после операций в условиях общей анестезии реальна и встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее (T.G.Monk et al., 2008; L.Evered, 2011). Одно из самых крупных проведенных международных проспективных рандомизированных исследований

26

(International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction 1994-2000), показало,

что частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике составляет минимум 20-30% (Rasmussen L.S. et al., 2001; Conet J., 2003). Таким образом, ПОКД является одним из нежелательных феноменов, связанных с применением общей анестезии. Послеоперационные когнитивные расстройства приводят к удлинению сроков госпитализации,

увеличению осложнений и ухудшению качества жизни пациентов. В связи с этим в особенно остро последнее время стали обсуждаться вопросы профилактики послеоперационных когнитивных нарушений.

Наряду с ПОКД проблема послеоперационной тошноты и рвоты также считается одной из важнейших в современной хирургии и анестезиологии

(Б.Р.Гельфанд, 2009; И.Б.Заболотских, 2009). По данным литературы, синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) – самое частое осложнение первых суток после любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях как общей, так и регионарной анестезии (И.Б.Заболотских, 2009; Е.В.Героева, 2011;

Rasmussen L.S. et al., 2001). Этот синдром существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может стать причиной серьезных осложнений таких как аспирация, развитие электролитных нарушений, нарушение гемодинамики, усиление послеоперационного кровотечения, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления, усиление послеоперационной боли (J.Tong 2007).

Этиология ПОТР многофакторна: применение ингаляционных анестетиков,

стрессовые метаболические нарушения, послеоперационная гипоксия, нарушение гемодинамики и т.д. (Naylor R.J.,1994). Большинство исследователей по всему миру отмечают, что частота ПОТР зависит от множества факторов (возраст, пол,

характер оперативного вмешательства, вид анестезиологического обеспечения,

послеоперационные факторы) и может колебаться от 20 до 70% (И.Б.Заболотских,

2009; Е.И.Шоломова, 2014; J. Tong, 2007).

27

Резюме

В настоящее время происходит увеличение количества переломов проксимального отдела бедра как в России так и в мире. В 1990 году в мире произошло 1 миллион 170 тысяч таких переломов. По прогнозам ВОЗ к 2050 году их количество может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно. Причинами этого является увеличение численности населения Земли и повышение доли людей пожилого и старческого возраста.

Несмотря на большое количество имплантов, предложенных для остеосинтеза, и методик фиксации отломков процент неудовлетворительных результатов после остеосинтеза остаётся высоким. Так, после остеосинтеза переломов шейки бедра количество осложнений достигает 40-45%. Казалось бы,

проблему может решить эндопротезирование тазобедренного сустава, которое в России выполняется всё в большем объёме. Но часто на практике часто эндопротезирование выполняется больным, которым более показан остеосинтез перелома (как правило, это пациенты среднего возраста) и наоборот. Кроме того,

тотальное цеметное протезирование выполняется больным, как правило,

старческого возраста при переломе шейки бедра, после которого они продолжительное время могут находиться в отделении реанимации, увеличивая стоимость лечение. Хотя оптимальным в данной ситуации могло бы быть однополюсное протезирование тазобедренного сустава.

Несмотря на многочисленные исследования и анализ различных вариантов лечения, несмотря на разработку системы показаний для того или иного вида лечения отсутствует системный подход и чёткий алгоритм оказания как первой так и специализированной медицинской помощи на уровне отдельно взятого региона России. Медицинская помощь оказывается по старым «проверенным временем» схемам. Совершенно не решена проблема оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села. Высок процент больных пролеченных консервативно в стационаре или вообще не госпитализированных, хотя давно известно, что своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство повышает выживаемость

28

пациентов, уменьшает вероятность инвалидизации и улучшает исходы лечения.

Помимо сказанного, не менее важным является снижение суммарных затрат на лечение данных больных. Всё это является целью экономики и организации здравоохранения любой страны мира.

Таким образом, необходимо создание стандарта оказания первой и специализированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в каждом отдельно взятом регионе России с учетом уже имеющихся возможностей: наличия специализированных травматологических отделений в ЛПУ, врачей травматологов на местах, оснащенность ЛПУ необходимым оборудованием (ортопедический стол и электронно-оптический преобразователь)

и современными имплантами для остеосинтеза переломов или протезирования суставов для корректного оказания специализированной помощи. Исходя из этого, станет возможным оптимальное распределение больных по ближайшим профильным стационарам., а сами ЛПУ и травматологические стационары смогут рассчитывать на дополнительное финансирование своей работы. Конечно,

функционирование данной системы оказания специализированной травматологической помощи невозможно без соответствующего обучения травматологов и хирургов современным методам оперативного лечения, а также без принятия мер и решений со стороны органов организации здравоохранения региона.

29

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика материала исследования

Работа выполнена по базе данных областной клинической больницы в период с 2010 года по 2012 год, а также с использованием сведений травматологических стационаров города Твери и Тверской области, в которых проходили лечение пациенты с травмами проксимального отдела бедра. Кроме того проанализированы истории болезней пациентов с ППОБК из Ярославской области, пролеченных на базе больницы скорой помощи им. Соловьёва в г.

Ярославль в 2010 – 2012 годах и в 2013 году.

Критерии включения в исследование: в своей работе мы использовали международную классификацию переломов проксимального отдела бедра по АО.

В исследовании учитывались переломы типа А (внесуставные, вертельные переломы) и переломы типа В (переломы шейки бедра). Анализировались истории болезней всех пациентов, независимо от пола, возраста, срока с момента получения травмы.

Критериями исключения из исследования являлись: переломы типа С

(внутрисуставные переломы головки бедра) вследствие их сравнительно редкой встречаемости. Кроме того не учитывались переломы типов А и В у пациентов из других регионов (кроме Тверской и Ярославской областей).

В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 больных с переломами шейки бедра и вертельной зоны

(табл.1). Из них 589 пациентов – это жители Твери и Калининского района и 971

пациент были госпитализированы в районные больницы Тверской области.

30

Таблица 1.

Распределение больных в Тверской области по полу и возрасту

За прошедший период времени (2010-2012года) в областной клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра (тип 31В по АО) и 60 с переломами вертельной области бедра (чрезвертельными и подвертельными). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было

143 женщины и 46 мужчин, а в группе с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество - по 30 человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80 пациентов , что составило

42,3%. Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32, что составило 53,3%.

Виды и количество выполненных оперативных вмешательств в областной больнице представлены в табл. 2.