диссертации / 74

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Аргунова Галина Владимировна

Оценка эффективности комплексной коррекции двигательных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы

идетским церебральным параличом.

14.01.11- нервные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Немкова С.А.

Москва 2014 г.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………………………..4

Глава 1. Обзор литературы ………………………………………………………….13

1.1.Черепно-мозговая травма: терминология, распространенность,

классификация и клинические проявления …………………………………………13

1.2.Детский церебральный паралич: определение, распространенность,

классификация, факторы риска и клинические проявления ……………………....20

1.3.Современные методы диагностики двигательных и постуральных нарушений у детей с заболеваниями нервной системы ……………………………28

1.4.Современные подходы в комплексной реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом...36

Глава 2. Объекты и методы обследования: …………………………………….......44

2.1.Объекты исследования…………………………………………………….44

2.2.Методы исследования …………………………………………….……….46

2.3.Статистическая обработка результатов ………………………………….56

4.1.Результаты клинико-неврологического обследования у больных с последствиями черепно-мозговой травмы…………………………………………..63

4.2.Результаты клинико-неврологического обследования у больных детским церебральным параличом …………………………………………………………….72

Глава 5. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у

больных детским церебральным параличом ………………………………………..85

5.1.Поддержание вертикальной позы у здоровых подростков………………85

5.2.Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом до лечения …………………………………………………………87

3

5.3. Поддержание вертикальной позы у больных детским церебральным параличом при комплексной реабилитации ………………………………....94

Глава 6. Комплексная реабилитация нарушений вертикальной устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы …………………………….104 6.1. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепно-

мозговой травмы до лечения …………………...............................................104 6.2. Поддержание вертикальной позы у больных с последствиями черепно-

мозговой травм при комплексной реабилитации …………………………..113

Заключение …………………………………………………………………………124

Выводы …………………………………………………………...............................141

Практические рекомендации …………………………………………………….143

Список сокращений ……………………………………………………………….144

Список использованной литературы …………………………………………...145

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Увеличение детской инвалидности ежегодно в мире составляет 10%, при этом в ее структуре преобладают болезни нервной системы –

19,5%, врожденные аномалии развития – 21% и психические расстройства - 14,5% [7]. Среди детей с неврологической инвалидностью - 36% наблюдаются по поводу патологии перинатального периода, 24% – с детскими церебральными параличами

[7, 118], а в постнатальном периоде наиболее частой причиной детской инвалидности становится черепно-мозговая травма (ЧМТ) [14, 68, 72, 88], при этом в клинической картине ведущими являются двигательные и постуральные расстройства, что определяет актуальность поиска новых, высокоэффективных методов диагностики и лечения данных состояний [16, 59, 70, 110]. Фактором,

улучшающим прогноз проведения восстановительной терапии больным как с последствиями черепно-мозговой травмы, так и детским церебральным параличом

(ДЦП), является максимально раннее ее начало, при этом эффективность комплексной реабилитации у пациентов с двигательными нарушениями определяется своевременной диагностикой и, разработанной на основании полученных данных, индивидуальной программой реабилитации [7, 9, 18].

В последние годы в практику научных и лечебно-диагностических учреждений неврологического профиля активно внедряются современные инструментальные методы исследования, позволяющие провести комплексную диагностику двигательных и постуральных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы [8], а также осуществлять объективный контроль за ходом и результатом лечебных мероприятий, что определяет необходимость разработки критериев эффективности комплексной реабилитации у детей с церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы, ввиду частой встречаемости и тяжести инвалидизации [27, 40, 59].

Выраженность двигательных и постуральных нарушений, а также эффективность их восстановления при комплексной реабилитации у детей с заболеваниями нервной системы во многом определяется временем действия

5

повреждающего фактора на развивающийся мозг, при этом исследования,

посвященные данному вопросу недостаточны и крайне противоречивы [25, 123].

Убольных детским церебральным параличом двигательные и постуральные нарушения чаще обусловлены поражением центральной нервной системы в перинатальном периоде, когда механизмы вертикализации и регуляции движений еще не сформированы, что приводит к развитию и сохранению у них «стойкого патологического позного и двигательного стереотипа», преодоление которого требует длительной реабилитации [10, 24, 40, 57, 60, 69].

Убольных с последствиями черепно-мозговой травмы постуральные и двигательные нарушения обусловлены действием повреждающих факторов в позднем постнатальном периоде, когда механизмы реализации вертикальной устойчивости и движений уже сформированы [59], и присутствующий опыт функционирования правильных позных и двигательных установок может определять различия не только динамики, но и механизмов восстановления нарушенных функций, по сравнению с больными детским церебральным параличом, что оказывает влияние на прогноз исходов заболевания, эффективность проводимого лечения и продолжительность сроков реабилитации [31, 36, 59].

Недостаточная эффективность наиболее широко используемых в настоящее время традиционных методов восстановительной терапии у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом определяет необходимость применения в комплексной реабилитации двигательных и постуральных расстройств принципиально новых,

патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) (с использованием лечебно-нагрузочного костюма «Адели»), в основе действия которого лежит усиление и коррекция афферентного проприоцептивного потока [58, 61, 69, 77].

Таким образом, сравнительная оценка эффективности комплексной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции у пациентов с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы и больных детским церебральным параличом является актуальной задачей.

6

Цель исследования: разработать и оценить эффективность комплексной реабилитации, с применением метода динамической проприоцептивной коррекции, у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы с двигательными нарушениями и у больных детским церебральным параличом.

Задачи исследования:

1.Разработать клинико-неврологические и стабилографические параметры оценки эффективности комплексной реабилитации у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

2.Определить клинико-неврологические и стабилографические критерии оценки эффективности комплексной реабилитации у больных детским церебральным параличом.

3.Разработать комплексную методику коррекции двигательных и постуральных нарушений у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы

идетским церебральным параличом.

4.Оценить эффективность комплексной реабилитации с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции в восстановлении двигательных и постуральных функций у больных с последствиями черепно-

мозговой травмы и детским церебральным параличом с использованием разработанных клинико-неврологических и стабилографических критериев.

5. Провести сравнительную оценку динамики восстановления двигательных и постуральных функций в процессе комплексной реабилитации у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.

Научная новизна.

Разработаны и предложены клинико-неврологические и стабилографические критерии комплексной оценки двигательных и постуральных нарушений у больных детским церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы в процессе комплексной реабилитации.

Проведена сравнительная оценка эффективности комплексного стационарного восстановительного лечения с применением метода динамической

8

сопровождается увеличением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, и согласуется с результатами клинико-неврологического исследования, свидетельствующего об улучшении координации у 41,9% больных детским церебральным параличом и 83,8% пациентов с последствиями черепно-

мозговой травмы.

Показано, что более высокая эффективность применения метода динамической проприоцептивной коррекции в компенсации нарушений вертикальной устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы определяется сформированностью у них к моменту травмы механизмов поддержания вертикальной позы, которые легче восстанавливаются в процессе комплексной реабилитации, чем при детском церебральном параличе, когда имеет место формирование «патологического позного стереотипа», требующее повторных курсов восстановительного лечения.

Выявлено, что комплексная реабилитация с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции более эффективна у подростков с врожденными и приобретенными заболеваниями центральной нервной системы,

чем методы традиционного лечения и способствует лучшей социальной адаптации,

с восстановлением возможностей самообслуживания у 54,8% больных детским церебральным параличом и 83,8% пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость работы. Использование разработанной системы диагностики двигательных и постуральных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом позволяет в условиях специализированного стационара осуществить комплексную качественную и количественную оценку двигательных и постуральных нарушений у данных категорий пациентов с последующим определением результативности проводимых реабилитационных мероприятий. Оценка эффективности восстановительной терапии у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом позволяет выработать наиболее результативную тактику консервативного лечения, что способствует уменьшению

9

временных и экономических затрат при реабилитации пациентов, а также снижению тяжести их инвалидизации.

Выявленные и обоснованные в работе критерии оценки двигательных и постуральных нарушений у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы и церебральным параличом, с определением нормативных показателей в зависимости от формы заболевания, рекомендуются к использованию в клинической практике с целью повышения эффективности диагностики, выбора метода лечения, а также прогноза и контроля результатов.

Ввиду наличия у большинства подростков с последствиями черепно-

мозговой травмы и больных детским церебральным параличом контрактур в суставах нижних конечностей, рекомендуется применение комплексной реабилитации с использованием лечебно-нагрузочного костюма «Адели» для коррекции и предотвращения формирования патологических установок и деформаций.

Обоснованные в работе принципы лечебного воздействия метода динамической проприоцептивной коррекции в зависимости от форм двигательных нарушений, рекомендуются для использования в практике здравоохранения с целью повышения эффективности реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.

4.Для закрепления и улучшения положительных результатов лечения целесообразно проведение повторных 20-дневных курсов лечения методом динамической проприоцептивной коррекции не реже 2-х раз в год у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом.

5.Необходимо включение программы по использованию системы двигательной комплексной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции в подготовку специалистов по неврологии,

ортопедии, лечебной физкультуре и функциональной диагностике.

Внедрение результатов работы.

Комплексная реабилитация с применением метода динамической проприоцептивной коррекции внедрена в работу ГКУЗ Центра медицинской и

10

социальной реабилитации для подростков и инвалидов с тяжелыми формами ДЦП Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры неврологии,

нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета Российского Национального исследовательского медицинского Университета им.

Н.И.Пирогова.

Положения, выносимые на защиту:

1.Высокая частота двигательных нарушений в структуре неврологического дефицита у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом, а также недостаточная результативность традиционных способов лечения определяет необходимость использования в комплексной реабилитации метода динамической проприоцептивной коррекции, что способствует положительной клинико-неврологической динамике двигательных расстройств у 54,8% больных детским церебральным параличом и 90,3%

пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, с переходом на более высокий уровень моторного развития, согласно Классификации GMFCS-E&R, у

19,4% больных детским церебральным параличом и 32,3% пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, и значительно превосходит результаты традиционной терапии.

2.Высокая частота контрактур у больных детским церебральным параличом и подростков с двигательными нарушениями вследствие черепно-мозговой травмы определяет необходимость максимально раннего начала комплексных реабилитационных мероприятий с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции, с целью уменьшения (в 1,4-2,5 раза) существующих контрактур и деформаций, а также предотвращения их формирования.

3.У подростков с последствиями черепно-мозговой травмы вертикальная устойчивость снижена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у больных детским церебральным параличом (1,56-2,66 раза), по сравнению со здоровыми подростками, что сопровождается снижением роли зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы. Эффективность метода динамической