диссертации / 74
.pdf61
левосторонним гемипарезом, что представлено в таблице 3, на рисунке 4.
Таблица 3.
Локализация повреждения (%) по данным нейровизуализации у больных с последствиями ЧМТ.
|
|
|
Локализация повреждения, % |
|
|
|||||
|
|
|
|
Очаговые изменения |
|
|
||||
Клиничес- |
Диффуз- |
Лобная |
Теменная |
Височная |
Затылочная |
|||||
кие группы |
ные |
доля |
доля |
|
доля |
доля |
||||
|
измене- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D* |
S* |
D* |
S* |
D* |
|
S* |
D* |
S* |
|
|
|
|
||||||||
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спастичес- |
63,3 |
3,3 |
3,4 |
3,3 |
6,6 |
3,4 |
|
3,4 |
3,4 |
9,9 |
кий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тетрапарез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правосто- |
31,2 |
6,3 |
12,4 |
6,3 |
18,8 |
- |
|
6,3 |
6,3 |
12,4 |
ронний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемипарез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левосторо- |
25,0 |
8,3 |
8,3 |
16,7 |
8,4 |
8,3 |
|
- |
16,7 |
8,3 |
нний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемипарез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*D - справа S - слева
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
68,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диффузные |
||||||
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
63,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очаговые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40 |
|
|
|
|
37,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
31,2 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спастический |
правосторонний |
левосторонний |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
тетрапарез |
|
гемипарез |
|
гемипарез |
Рисунок 4. Характер повреждения (%) по данным нейровизуализации у больных с последствиями ЧМТ.
Полученные результаты нейровизуализации о распределении очаговых
62
изменений по областям мозга свидетельствуют о наиболее частой локализации повреждений в лобных областях (рисунок 5), ввиду действия механизма “удар-
противоудар”, что согласуется с имеющимися в литературе данными [4, 59].
|
% |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25,1 |
25,1 |
25,1 |
25 |
|
|
|
|
|
лобная доля |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
18,7 |
18,7 |
16,6 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
теменная |
|
15 |
|
13,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
доля |
||
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
9,9 |
|
|
8,3 |
|
6,6 |
6,8 |
|
6,3 |
височная |
||
|
|
|
доля |
|||
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
затылочная |
0 |
|
|
|
|
|
доля |
|
спастический |
правосторонний |
левосторонний |
|||
|
тетрапарез |
|
гемипарез |
гемипарез |
||
Рисунок 5. Локализация повреждения (%) по данным нейровизуализации у |
||||||
больных с последствиями ЧМТ. |
|
|
|
У больных с право- и левосторонними гемипарезами также наблюдается высокая частота поражения теменно-затылочных отделов мозга, ответственных за ориентацию в пространстве и реализацию «схемы тела», что может являться одной из причин выраженных двигательных и постуральных нарушений у обследуемых пациентов, ввиду нарушений на сенсомоторном уровне регуляции вертикальной устойчивости у больных с последствиями черепно-мозговой травмы [59, 77].
63
ГЛАВА 4
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И
ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Были обследованы 2 группы больных: 72 пациента с последствиями черепно-
мозговой травмы и 75 больных детским церебральным параличом.
Каждая группа предварительно была разделена на 2 подгруппы: подгруппу сравнения, пациенты которой проходили курс лечения традиционными методами,
и основную подгруппу, в реабилитации которой, помимо традиционных методов,
использовался метод динамической проприоцептивной коррекции.
4.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с последствиями черепно-мозговой травмы
4.1.1. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с последствиями ЧМТ до лечения
У больных с последствиями ЧМТ основная подгруппа включала 31 пациента,
подгруппа сравнения – 41 больного. Результаты клинико-неврологического обследования больных с последствиями ЧМТ до курса восстановительного лечения показали, что исследуемые подгруппы были сопоставимы по тяжести патологии,
значимых различий в исходной представленности нарушений изучаемых параметров в основной подгруппе и подгруппе сравнения не выявлялось (p>0,05).
Так, у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы до лечения нарушения силы мышц отмечались у 100%, при этом в основной группе, которая включала 31 пациента, легкий парез наблюдался у 2 пациентов (6,4 %), умеренный
– у 17 (54,9%), выраженный – у 12 (38,7%). В группе сравнения, состоящей из 41
больного, легкий парез наблюдался у 3 пациентов (7,4%), умеренный – у 22 (53,6%), выраженный – у 16 (39%). Нарушения мышечного тонуса по
64
спастическому типу у больных с последствиями ЧМТ отмечалось в 100% случаев,
при этом в основной группе легкое повышение мышечного тонуса наблюдалось у
1 пациента (3,2%), умеренное – у 17 (54,9%), значительное – у 13 (41,9%). В группе сравнения легкое повышение мышечного тонуса наблюдалось у 1 пациента (2,4%),
умеренное – у 22 (53,7%), значительное – у 18 (43,9%).
Патологические изменения рефлекторной сферы наблюдались у больных с последствиями ЧМТ в 100% случаев, при этом в основной группе высокие сухожильные рефлексы отмечались у 22 пациентов (71%), расширение рефлексогенных зон, клонусы – у 9 (29%), а в группе сравнения у 29 пациентов
(70,7%) и 12 (29,3%) соответственно.
Нарушения координации у больных с последствиями ЧМТ отмечались у
96,8% пациентов основной группы, при этом легкая атаксия наблюдалась у 10
пациентов (32,3%), умеренная у 16 (51,6%), выраженная у 4 (12,9%). В группе сравнения нарушения координации наблюдались у 97,6% пациентов, при этом легкая атаксия наблюдалась у 13 пациентов (31,7%), умеренная у 22 (53,7%),
выраженная у 5 (12,2%).
У больных с последствиями ЧМТ в основной группе нарушения походки по спастическому типу отмечались у 11 пациентов (35,5%), по гемипаретическому типу у 20 (64,5%), а в группе сравнения у 15 пациентов (36,6%) и 26 (63,4%)
соответственно. Согласно Классификации GMFCS - E&R все больные относились ко 2 уровню двигательного развития.
Патология ЧН у больных с последствиями ЧМТ наблюдалась в основной группе в виде недостаточности III, IV, VI пар у 13 пациентов (41,9%),
недостаточности VII пары по центральному типу – у 17 больных (54,8%),
недостаточности XII пары – у 14 пациентов (45,2%). В группе сравнения недостаточность III, IV, VI пар наблюдалась у 17 пациентов (41,5%),
недостаточность V пары по центральному типу – у 22 больных (53,7%),
недостаточность XII пары – у 18 пациентов (43,9%) (таблица 4).
65
Таблица 4. Динамика клинико-неврологических параметров у больных с последствиями
черепно-мозговой травмы при традиционном лечении.
|
|
|
|
После курса |
||
Изучаемые клинико- |
|
До лечения |
традиционного |
|||
неврологические параметры |
|
(n=41) |
лечения |
|||
|
|
|
|
|
(n=41) |
|
|
|
Чел. |
% |
Чел |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Парез: |
|
|
|
|
|
|
- легкий |
3 |
|
7,4 |
8 |
|
19,5 |
- умеренный |
22 |
|
53,6 |
21 |
|
51,2 |
- выраженный |
16 |
|
39 |
12 |
|
29,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Тонус мышц: |
|
|
|
|
|
|
- легкое повышение |
1 |
|
2,4 |
15 |
|
36,6 |
- умеренное повышение |
22 |
|
53,7 |
16 |
|
39,1 |
- значительное повышение |
18 |
|
43,9 |
10 |
|
24,3 |
Рефлексы: |
|
|
|
|
|
|
- норма |
- |
|
- |
2 |
|
4,9 |
- высокие |
29 |
|
70,7 |
30 |
|
73,2 |
- расширение зон, клонусы |
12 |
|
29,3 |
9 |
|
21,9 |
Координация: |
|
|
|
|
|
|
- не нарушена |
1 |
|
2,4 |
2 |
|
4,9 |
- атаксия легкая |
13 |
|
31,7 |
14 |
|
34,1 |
- атаксия умеренная |
22 |
|
53,7 |
21 |
|
51,2 |
- атаксия выраженная |
5 |
|
12,2 |
4 |
|
9,8 |
Патология ЧН: |
|
|
|
|
|
|
- II, IV, VI пар |
17 |
|
41,5 |
14 |
|
34,1 |
- VII пары |
22 |
|
53,7 |
20 |
|
48,8 |
- XII пары |
18 |
|
43,9 |
17 |
|
41,5 |
Нейротрофические нарушения: |
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
63,4 |
24 |
|
58,5 |
Контрактуры: |
|
|
|
|
|
|
- коленного сустава |
13 |
|
31,7 |
11 |
|
26,8 |
- голеностопного сустава |
16 |
|
39 |
14 |
|
34,2 |
Самообслуживание: |
|
|
|
|
|
|
- полностью независим |
24 |
|
58,5 |
27 |
|
65,9 |
- частично зависим |
17 |
|
41,5 |
14 |
|
34,2 |
Нейротрофические нарушения в виде гипотрофий, укорочений конечностей наблюдались у больных с последствиями ЧМТ в основной группе у 20 пациентов
(64,5%), в группе сравнения – у 26 (63,4%).
У больных с последствиями ЧМТ нарушения объема движений в суставах нижних конечностей в виде контрактуры коленного сустава отмечались в основной
66
группе у 10 человек (32,3%), контрактуры голеностопного сустава – у 12 (38,7%), а
в группе сравнения – у 13 (31,7%) и 16 пациентов (39%) соответственно.
Больные с последствиями ЧМТ основной группы обслуживали себя полностью 18 больных (58,1%), частично - 13 пациентов (41,3%), в группе сравнения 24 больных (58,5%) и 17 пациентов (41,5%) соответственно.
4.1.2. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями ЧМТ после курса традиционного лечения
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса традиционной терапии улучшение силы мышц, с уменьшением степени выраженности пареза,
наблюдалось у 10 человек (24,4%) (p<0,05), из них пациентов с выраженным парезом 9,8%, пациентов с умеренным парезом 12,2% и пациентов с легким парезом 2,4%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 4 из 16
пациентов (25%) с выраженным парезом, 5 из 22 пациентов (20%) с умеренным парезом и 1 из 3 пациентов (33%) с легким парезом. Тем не менее, по окончании курса традиционного лечения у пациентов сохранялись нарушения силы мышц,
при этом легкий парез отмечался у 8 больных (19,5%), умеренный парез у 21
пациента (51,2%), выраженный парез – у 12 человек (29,3%).
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса традиционного лечения улучшение мышечного тонуса отмечалось у 23 пациентов (56,1%) (p<0,05), из них пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 19,5%, с умеренно повышенным тонусом 34,2% и пациентов с легким повышением тонуса 2,4%.
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу отмечался у 8 из 18 пациентов (44,4%) с исходно значительно повышенным тонусом, у 14 из 22 больных (63,6%) с умеренно повышенным тонусом. Таким образом, по окончании курса традиционного лечения легкое повышение мышечного тонуса сохранялось у 15 пациентов (36,6%), умеренное – у 16 больных
67
(39,1%), значительное у 10 пациентов (24,3%), т.е. всего у 97,6% больных.
После курса традиционного лечения снижение сухожильных рефлексов отмечалось у 5 пациентов (12,2%), но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). Повышенные сухожильные рефлексы сохранялись у 95, 1%, при этом высокие рефлексы отмечались у 30 пациентов (73,2%), расширение рефлекторных зон и клонусы у 9 больных (21,9%).
Улучшение координации (в виде уменьшения выраженности атаксии при выполнении координаторных проб) после курса традиционного лечения, с
переходом в более легкую группу, наблюдалось у 4 пациентов (9,7%), из них с выраженной атаксией 2,4%, с умеренной атаксией 4,9%, с легкой атаксией – 2,4%,
но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести атаксии показал, что переход в более легкую группу отмечался у 1 из 5 больных (20%) с выраженной атаксией, 2 из 22 больных (9,1%) – с умеренной атаксией и 1 из 13 пациентов (7,7%)
с легкой атаксией. По окончании курса традиционного лечения координаторные расстройства сохранялись у 95,1% пациентов, при этом легкая атаксия наблюдалась у 14 больных (34,1%), умеренная – у 21 пациента (51,2%) и
выраженная у 4 больных (9,8%).
Уменьшение выраженности патологии со стороны ЧН наблюдалась у 6
пациентов (14,6%), из них уменьшение недостаточности III, IV, VI пар ЧН составило 7,3%, недостаточности VII пары 4,9%, недостаточности XII пары – 2,4%,
но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). По окончании курса лечения нарушения III, IV, VI пар сохранялись у 14 пациентов (34,1%),
недостаточность VII пары по центральному типу – у 20 больных (48,8%),
недостаточность XII пары по центральному типу – у 17 больных (41,5%).
Улучшение походки, с переходом на более высокий, 1 уровень, по Классификации GMFCS- E&R после курса традиционного лечения отмечалось у 2
больных, что составило 4,9%. Нарушения походки сохранялись у 39 больных
(95,1%): по спастическому типу – у 14 пациентов (34,2%), по гемипаретическому типу – у 25 больных (60,9%).
68
Нейротрофические нарушения по окончании курса традиционного лечения уменьшились у 2 пациентов (4,9% от общего количества детей в группе и на 7,7%
от исходного количества больных с нейротрофическими нарушениями), но сохранялись у 24 больных (58,5%) с последствиями ЧМТ.
Уменьшение выраженности контрактур по окончании курса традиционного лечения отмечалось у 4 пациентов (9,8% от общего количества детей в группе, и 13,8% от исходного количества больных с контрактурами в этой группе), из них уменьшение контрактур коленных суставов отмечалось у 2 пациентов (4,9%) и
контрактур голеностопных суставов у 2 (4,9%) больных, но данные изменения не были статистически значимы (p>0,05). По окончании курса лечения контрактуры коленных суставов сохранялись у 11 больных (26,8%), голеностопных суставов – у 14 пациентов (34,2%).
Улучшение самообслуживания с переходом в более легкую группу наблюдалось у 3 человек (7,3%) (p>0,05), при этом по окончании курса традиционного лечения обслуживали себя полностью 27 пациентов (65,9%),
оставались частично зависимыми в обслуживании – 14 больных (34,2%).
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о недостаточной результативности традиционной терапии у пациентов с последствиями ЧМТ, что приводило к сохранению у них высокой частоты неврологического дефицита и определяло необходимость более эффективных методов комплексной реабилитации постуральных и двигательных расстройств.
4.1.3. Результаты клинико-неврологического обследования у больных с
последствиями ЧМТ после курса лечения с применением метода
динамической проприоцептивной коррекции
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса лечения с применением метода динамической проприоцептивной коррекции улучшение силы мышц наблюдалось у 19 человек (61,2%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них пациентов с выраженным парезом 19,4%,
69
пациентов с умеренным парезом 35,4% и пациентов с легким парезом 6,4%, что представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Динамика клинико-неврологических параметров у больных с последствиями черепно-мозговой травмы при комплексной реабилитации с применением МДПК.
|
До лечения |
После курса |
||||
Изучаемые клинико- |
|
(n=31) |
традиционного |
|||
неврологические параметры |
|
|
|
лечения и МДПК |
||
|
|
|
|
|
(n=31) |
|
|
Чел. |
|
% |
Чел. |
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
Парез: |
|
|
|
|
|
|
- легкий |
2 |
|
6,5 |
13 |
|
42 |
- умеренный |
17 |
|
54,8 |
12 |
|
38,7 |
- выраженный |
12 |
|
38,7 |
6 |
|
19,3 |
Тонус мышц: |
|
|
|
|
|
|
- легкое повышение |
1 |
|
3,2 |
16 |
|
51,6 |
- умеренное повышение |
17 |
|
54,9 |
14 |
|
45,2 |
- значительное повышение |
13 |
|
41,9 |
1 |
|
3,2 |
Рефлексы: |
|
|
|
|
|
|
- норма |
- |
|
- |
3 |
|
9,7 |
- высокие |
22 |
|
71,0 |
24 |
|
77,4 |
- расширение зон, клонусы |
9 |
|
29,0 |
4 |
|
12,9 |
Координация: |
|
|
|
|
|
|
- не нарушена |
1 |
|
3,2 |
9 |
|
29,1 |
- атаксия легкая |
10 |
|
32,3 |
17 |
|
54,8 |
- атаксия умеренная |
16 |
|
51,6 |
4 |
|
12,9 |
- атаксия выраженная |
4 |
|
12,9 |
1 |
|
3,2 |
Патология ЧН: |
|
|
|
|
|
|
- III, IV, VI пар |
13 |
|
41,9 |
8 |
|
25,8 |
- VII пары |
17 |
|
54,8 |
15 |
|
48,3 |
- XII пары |
14 |
|
45,2 |
12 |
|
38,7 |
Нейротрофические нарушения: |
20 |
|
64,5 |
16 |
|
51,6 |
Контрактуры: |
|
|
|
|
|
|
- коленного сустава |
10 |
|
32,3 |
4 |
|
12,9 |
- голеностопного сустава |
12 |
|
38,7 |
4 |
|
12,9 |
Самообслуживание: |
|
|
|
|
|
|
- полностью независим |
18 |
|
58,1 |
26 |
|
83,8 |
- частично зависим |
13 |
|
41,9 |
5 |
|
16,2 |
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести пареза показал, что переход в более легкую группу отмечался у 6 из 12 пациентов
(50%) с выраженным парезом, 11 из 17 пациентов (64,7%) с умеренным парезом и
70
2 пациентов с легким парезом. По окончании курса традиционного лечения легкий парез отмечался у 13 больных (42%), умеренный парез у 12 пациентов (38,7%),
выраженный парез – у 6 человек (19,3%). Таким образом, после применения МДПК отмечалась меньшая частота и выраженность остаточных нарушений мышечной силы, при этом преобладали легкие нарушения, в то время как после традиционного лечения – умеренные и выраженные расстройства.
У больных с последствиями ЧМТ в результате курса лечения с применением МДПК улучшение мышечного тонуса отмечалось у 28 пациентов (90,3%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них пациентов с исходно значительно повышенным тонусом 38,7%, с умеренно повышенным тонусом 48,4% и пациентов с легким повышением тонуса 3,2%.
Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести нарушений мышечного тонуса показал, что переход в более легкую группу отмечался у 12 из 13 пациентов (92,3%) с исходно значительно повышенным тонусом, у 15 из 17 больных (88,2%) с умеренно повышенным тонусом. По окончании курса МДПК легкое повышение мышечного тонуса сохранялось у 16
пациентов (51,6%), умеренное – у 14 больных (45,2%), значительное у 1 пациента
(3,2%). Таким образом, после применения МДПК сохранялись преимущественно легкие остаточные нарушения мышечного тонуса, в то время как после традиционного лечения сохранялись выраженные его расстройства.
После курса комплексного лечения с применением МДПК снижение сухожильных рефлексов отмечалось у 8 пациентов (25,8%) (p<0,05). Нарушения сухожильных рефлексов сохранялись у 90,3%, при этом высокие рефлексы отмечались у 24 пациентов (77,4%), расширение рефлекторных зон и клонусы у 4
больных (12,9%).
Улучшение координации, с переходом в более легкую группу, после курса реабилитации с применением МДПК наблюдалось у 26 пациентов (83,8%), что существенно превосходило результаты традиционного лечения (p<0,05), из них с выраженной атаксией 9,7%, с умеренной атаксией 48,3%, с легкой атаксией –
25,8%. Анализ структуры динамики изменений в зависимости от степени тяжести