- •Введение
- •Обзор литературы
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Материал исследования.
- •2.2. Характеристика методов исследования.
- •2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.
- •Результаты исследования
- •3.1. Результаты исследования гендерных и географических особенностей структуры факторов риска при ишемическом инсульте в Республике Дагестан.
- •3.2. Результаты исследования распространенности и степени церебрального атеросклероза, влияния его на особенности клинического течения ишемического инсульта
- •3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт через 12-18 месяцев после выписки
- •3.5. Результаты определения приверженности к фармакологической профилактике и оценки влияния лекарственной терапии на степень прогрессирования церебрального атеросклероза, течение и исход инсульта
- •3.6. Результаты корреляционного анализа неблагоприятного прогноза
- •Заключение
- •Выводы
- •Практические рекомендации
- •Литература
Глава 2. Материалы и методы исследования
Настоящее проспективное клинико-инструментальное исследование проводилось в период с 2009 по 2013 гг. включительно на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России» на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета. Пациенты, участвующие в исследовании, проходили обследование и лечение в Республиканском медицинском центре госпиталя ветеранов г. Махачкалы (Республика Дагестан). Больные были госпитализированы и проходили лечение в неврологических и нейрореанимационных отделениях.
2.1.Материал исследования.
Впроспективное исследование было включено 187 человек пожилого и старческого возраста (средний возраст – 69,7±7,8 лет, Ме= 69 лет), в том числе 83 женщины (44,3%) и 104 мужчины (55,6%), с острым инсультом (n=161) и хронической ишемией головного мозга (n=26 – группа сравнения), госпитализированных в Республиканский медицинский центр госпиталя ветеранов г. Махачкалы.
Основное число пациентов (n=133; 71,1%) были людьми пожилого возраста, при этом различий в возрастно-половой структуре выявлено не было (pис.1).
150 |
|
|
57 |
|
|
||
|
|
|
|
||||
100 |
|
|
|
|
24 |
||
76 |
|||||||
50 |
|||||||
30 |
|||||||
|
|
|
|
||||
0 |
|
|
|
пожилой (60-74лет) |
|
старческий (>=75 лет) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Женщины Мужчины
Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу (n=187; p>0,05).
32
Для изучения эколого-географического влияния на течение заболевания учитывался район проживания: горный (n=63; 33,7%, включая Дахадаевский, Левашинский, Акушинский, Шамильский районы), предгорье (n=63; 33,7%, включая Буйнакский, Сергоколинский, Кайтагский, Казбековский районы) и равнина (n=61; 32,6%, включая Хасавюртовский, Кумторколинский, Карабудахкентский районы), рис.2.
|
Район РД |
|
|
|
|
61; 32% |
|
|
|
63; 34% |
|
|
|
|
|
|
|
горный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предгорье |
|
|
|
|
63; 34% |
|
|
|
|
|
равнина |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Район Дагестана, в котором проживали пациенты (n=187).
Распределение пациентов по возрасту, полу и месту проживания в Республике Дагестан выявило достоверное различие за счет экологогеографического обитания пациентов пожилого и старческого возраста (p<0,05). Так, на равнинной территории Дагестана проживали 23 женщины только пожилого возраста и 30 мужчин, из которых 79% были пожилого, а 21% старческого возраста (p<0,05). Противоположным было соотношение пациентов, проживающих в горных районах: 34 женщины (64,7% пожилого и 35,5% старческого возраста) и 24 мужчины (82,8% пожилого, а 17,2% старческого возраста). Распределение по полу и возрасту пациентов, проживающих в предгорье, было относительно равномерным (рис. 3).
Для объективного выявления особенностей течения церебрального инсульта была сформирована группа из 187 пациентов, включенных в исследование, 161 больного с церебральным инсультом ишемического характера, подтвержденным методами нейровизуализации, 26 пациентов пожилого и старческого возраста, не имевших инсультов и /или инфарктов
33
миокарда в анамнезе и госпитализированных с целью улучшения и поддержания общесоматического состояния.
100% |
|
5 |
|
|
|
|
0 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
90% |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
||||
|
12 |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
||||||||||
80% |
|
17 |
12 |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
24 |
|
|
|
|
23 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
40% |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||||||||
30% |
|
22 |
22 |
12 |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Горный, муж Горный, жен |
|
Предгорье, |
|
Предгорье, Равнина, муж Равнина, жен |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
муж |
|
жен |
|
||||
|
|
|
старческий (>=75 лет) |
|
пожилой (60-74лет) |
|
Рис. 3. Распределение пациентов по району проживанию, возрасту и полу.
Основную группу составил 161 пациент с церебральным инсультом в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст – 69,7±7,9 лет, медиана – 69 лет), в том числе 74 женщины (46,0%) в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст – 69,8±7,7 лет, Ме=70 лет) и 87 мужчин (54,0%) в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст мужчин составил 69,6±8,0 лет, Ме=69 лет). Таким образом, возрастно-половой состав пациентов был однородным (табл. 1).
Главным критерием включения в исследование пациентов стало их нахождение в стационаре и выписка с улучшением в срок до 28 суток после окончания курса лечения по поводу инфаркта головного мозга, верифицированного с помощью компьютерной томографии (КТ).
Таблица 1. Распределение больных с ишемическим инсультом по полу и возрасту (р=0,540).
Возраст |
Стат.хар-ка |
Мужчины |
Женщины |
Итого |
Пожилой |
n |
63 |
54 |
117 |
60-74 лет |
% возраст |
53,8% |
46,2% |
100,0% |
|
% пол |
72,4% |
73,0% |
72,7% |
|
% всего |
39,1% |
33,5% |
72,7% |
Старческий |
n |
24 |
20 |
44 |
≥75 лет (75-85) |
% возраст |
54,5% |
45,5% |
100,0% |
|
% пол |
27,6% |
27,0% |
27,3% |
|
% всего |
14,9% |
12,4% |
27,3% |
Всего |
n |
87 |
74 |
161 |
|
% |
54,0% |
46,0% |
100,0% |
34
Пациенты с церебральным инсультом проживали в горных районах (n=53; 32,9%, включая Дахадаевский, Левашинский, Акушинский, Шамильский), в предгорье (n=53; 32,9%%, включая Буйнакский, Кайтакский, Казбековский, Сергоколинский, районы) и на равнинной территории (n=55; 34,2%, включая Хасавюртовский, Карабудахкентский, Кумторколинский районы) Республики Дагестан (рис.4).
Район РД
55; 34% |
|
|
53; 33% |
|
|
горный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предгорье |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
равнина |
|
|
53; 33% |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Рис. 4. Район Дагестана, в котором проживали пациенты до инсульта (n=161).
Пациенты старше 75 лет чаще проживали в предгорье (43,4%), реже – на равнинной территории Республики Дагестан (10,9%), как это представлено на рис. 5. Средний возраст пациентов с инсультом, которые проживают в горах, составил 70,3±7,1 лет (медиана – 70 лет), в предгорье – 72,3±8,2 лет (медиана – 73 года), на равнине – 67,4±7,2 лет (медиана – 67 лет).
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
23 |
6 |
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
80% |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49 |
|
|||
40% |
|
|
|
|
|
|
|||
|
38 |
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Горный |
Предгорье |
|
|
Равнина |
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
старческий (>=75 лет) |
|
пожилой (60-74лет) |
|
Рис. 5. Распределение пациентов по району проживанию и возрасту.
35
Сроки госпитализации от дебюта ишемического инсульта варьировали от нескольких часов до 7 суток. Больных, госпитализированных на первые сутки инсульта, было 13,3%, при этом в период «терапевтического окна» поступило всего 5,2%. На вторые сутки от дебюта инсульта поступило 23,7% пациентов, в 63,0% случаев инсульт был зарегистрирован в период 5-7 суток. Сроки госпитализации у мужчин и женщин были сопоставимы (p=0,734).
По данным нейровизуализации было установлено, что наибольшее число инфарктов головного мозга были полушарными (n=126; 78,3%), чаще поражалась левая средняя мозговая артерия (n=78; 48%), пациентов с инфарктом мозга в системе правой средней мозговой артерии было 48 человек (29,8%). Инфаркты мозга вертебробазилярной системы диагностированы в 24 (14,9%) случаев, в 11 (6,8%) случаев инфаркт мозга был мультифокальным и поражал оба полушария. У 44 (27,3%) больных инсульт был повторным, чаще встречающимся в системе левой средней мозговой артерии.
11; 7% |
Локализация инсульта |
44; |
|
24; 15% |
|
27% |
|
|
|
|
|
|
78; 48% |
|
|
|
ЛСМА |
|
117; |
48; 30% |
ПСМА |
|
73% |
ВБС |
|
|
|
|
Первичный |
Повторный |
|
|
мультифокал |
||
|
|
|
|
Рис. 6. Распределение пациентов по локализации и характеру |
|||
ишемического инсульта. |
|
|
Тяжесть инсульта также оценивалась по шкале NIH, балл по которой варьировал в диапазоне от 2 до 20 (в среднем –8,2±3,4; Ме=8 баллов).
У большинства пациентов был диагностирован атеротромботический подтип ишемического инсульта (n=63; 39,1%), реже наблюдались лакунарный (n=47; 29,2%), кардиоэмболический (n=32, 19,8%) и
36
гемодинамический подтипы (n=5; 3,1%). Инсульт неуточненной этиологии наблюдался у 14 человек (8,7%), как это представлено на рис.7
|
Подтип ишемического |
инсульта |
|
8% |
|||
20% |
|
24%
3%
|
|
|
|
45% |
|
|
кардиоэмболический |
|
атеротромботический |
||
|
|
||||
|
|
||||
|
гемодинамический |
|
лакунарный |
||
|
|
||||
|
|
||||
|
неуточненный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 7. Распределение больных по подтипу ишемического инсульта.
Главным критерием включения в исследование стало нахождение в стационаре и выписка пациентов с улучшением в срок до 28 суток после окончания курса лечения по поводу инфаркта головного мозга.
Через 12-18 месяцев после выписки удалось дозвониться до 91 пациента и/или его родственника. Выжившие пациенты были повторно госпитализированы для оценки динамики клинического течения церебрального инсульта.
Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика пациентов с острым инсультом, в катамнестическом периоде, а также пациентов группы сравнения представлена в табл. 2.
Таблица 2. Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика пациентов, включенных в исследование.
|
|
Ост. ИИ |
Катамнез |
Гр.сравнения |
р |
|
|
(n=161) |
(n=91) |
(n=26) |
|
Пол |
Муж |
87 (54,0%) |
57 (62,6%) |
17 (65,4%) |
>0,05 |
|
Жен |
74 (46,0%) |
34 (37,4%) |
9 (34,6%) |
|
Возраст |
|
69,7±7,9 |
71,4±6,9 |
71,2±7,3 |
>0,05 |
Район |
Горный |
53 (32,9%) |
29 (31,9%) |
10 (38,5%) |
>0,05 |
|
Предгорье |
53 (32,9%) |
28 (30,8%) |
10 (38,5%) |
|
|
Равнина |
55 (34,2%) |
34 (37,4%) |
6 (23,1%) |
|
37