- •Введение
- •Обзор литературы
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Материал исследования.
- •2.2. Характеристика методов исследования.
- •2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.
- •Результаты исследования
- •3.1. Результаты исследования гендерных и географических особенностей структуры факторов риска при ишемическом инсульте в Республике Дагестан.
- •3.2. Результаты исследования распространенности и степени церебрального атеросклероза, влияния его на особенности клинического течения ишемического инсульта
- •3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт через 12-18 месяцев после выписки
- •3.5. Результаты определения приверженности к фармакологической профилактике и оценки влияния лекарственной терапии на степень прогрессирования церебрального атеросклероза, течение и исход инсульта
- •3.6. Результаты корреляционного анализа неблагоприятного прогноза
- •Заключение
- •Выводы
- •Практические рекомендации
- •Литература
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
На правах рукописи
АЛИБЕКОВА Жюлиана Магомедовна
ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ РАЙОНАХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
14.01.11 – нервные болезни
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Л.И. Пышкина
Москва – 2014
1
|
|
Оглавление |
|
Введение...................................................................................................................... |
4 |
||
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................... |
10 |
||
|
|
|
|
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................. |
32 |
||
2.1. Материал исследования.................................................................................... |
32 |
||
2.2. Характеристика методов исследования.......................................................... |
38 |
||
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования................... |
39 |
||
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................................... |
41 |
||
|
|
|
|
3.1. Результаты исследования гендерных и географических особенностей |
|
||
структуры факторов риска при ишемическом инсульте в Республике |
|
||
Дагестан..................................................................................................................... |
41 |
||
3.2. Результаты исследования распространенности и степени церебрального |
|
||
атеросклероза, влияния его на особенности клинического течения |
|
||
ишемического инсульта........................................................................................... |
50 |
||
3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных |
|
||
показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт |
|
||
через 12-18 месяцев после выписки....................................................................... |
58 |
3.4. Результаты исследования частоты и характера повторных сердечнососудистых событий, развивающихся в течение 12-18 месяцев после острого
ишемического инсульта........................................................................................... |
69 |
3.5. Результаты определения приверженности к фармакологической профилактике и оценки влияния лекарственной терапии на степень прогрессирования церебрального атеросклероза, течение и исход инсульта... 83
3.6. Результаты корреляционного анализа неблагоприятного прогноза |
............ 94 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................ |
97 |
ВЫВОДЫ................................................................................................................ |
107 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................ |
109 |
ЛИТЕРАТУРА........................................................................................................ |
110 |
2 |
|
Перечень условных обозначений, принятых в работе
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление БЦА – брахиоцефальные артерии
ВБС – вертебро-базилярная система ВСА – внутренняя сонная артерия ИИ – ишемический инсульт КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛСК – линейная скорость кровотока ЛСМА – левая средняя мозговая артерия МА – мерцательная аритмия МРТ – магнитно-резонансная томография НСА – наружная сонная артерия ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСА – общая сонная артерия ПА – позвоночная артерия
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз ПСМА – правая средняя мозговая артерия РД – Республика Дагестан СД – сахарный диабет
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ССС – сердечно-сосудистые события ТКД – транскраниальная доплерография ХИМ – хроническая ишемия мозга УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЦА – церебральный атеросклероз ЦВБ – цереброваскулярная болезнь ЦНС – центральная нервная система
NIHNINDS – шкала National Institute of Neurological Disorders and Stroke
3
Введение
Цереброваскулярная патология является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения, что определяет её как одну из важнейших медико-социальных проблем (Гусев Е.И., 2003-2009; Скворцова В.И. и др., 2009-2012; Суслина З.А. и др., 2005-2010; Baker K. еtal., 2011; Esteghamati A. еtal., 2013). На евразийском континенте сегодня отмечается «старение» населения, коррелирующее с прогрессирующим ростом факторов риска и заболеваемости инсультом. В Российской Федерации заболеваемость инсультом – одна из высоких в мире (Гусев Е.И.,Скворцова В.И., 2009-2011;
Виноградова Т.Е. и др., 2006; Парфенов В.А., 2009), по данным Росстата, в
отдельных регионах – 500 случаев на 100000 населения в год, 35% больных умирает в период первого года после инсульта (Пирадов М.А. и др., 2008; Скворцова В.И. и др.,2009). Постинсультная инвалидность занимает первое место среди причин инвалидизации (Hankey, 2007; MonroP. еt al., 2009; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2009-2011; Иванова Г.Е. и др., 2011,2012; Румянцева С.А.
и др., 2011,2012). Это обуславливает необходимость решения данной проблемы и создаёт предпосылки к разработке методов своевременной профилактики и качественного лечения инсульта.
Для реализации одной из приоритетных задач современной ангионеврологии – изучения систем и факторов, способствующих ранней диагностике, выявлению предикторов исхода и восстановлению после инсульта
(Johnston et al., 2000; Reynolds et al., 2003; Румянцева С.А. и др., 2006; Суслина З.А. и др., 2009;Скворцова В.И. и др., 2010, 2011) – необходимо также описание факторов риска развития инсульта в различных группах населенияи регионах. Это особенно актуально для РФ, учитывая ее колоссальную территорию и географическое разнообразие и многонациональный состав. Этим и объясняется актуальность предпринятого исследования.
Республика Дагестан отличается разнообразием климатогеографического ландшафта. Высота над уровнем моря колеблется от -26 до +3000 метров над уровнем моря, разделяясь на равнинную (от -26 до +200
4
метров), предгорную (от +200 до +1200 метров) и горную (от +1200 до +3000 метров) экологические зоны. Средняя продолжительность жизни в республике составляет 74,1 лет (мужчины – 70,2 лет; женщины – 77,6 лет), что больше, чем по России в целом [249,250]. Причем горные районы Дагестана отличаются большей продолжительностью жизни.
Учитывая эколого-географические особенности и связанные с этим различия в условиях проживания населения, целью настоящего исследования стало выявление и изучение особенностей факторов риска церебральной гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.
В соответствии с целью диссертационного исследования были сформулированы и его основные задачи:
1.Изучить эпидемиологические и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.
2.Выявить распространенность и степень церебрального атеросклероза, его влияние на особенности гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан.
3.Определить частоту и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение года после острого ишемического инсульта
улиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.
4.Провести корреляционный анализ и выявить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан.
5.Оценить эффективность вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий и приверженность к ней у жителей Дагестана, перенесших инфаркт мозга.
5
Научная новизна диссертации заключается в том, что в ней впервые на основании клинико-неврологического исследования с использованием современных методов диагностики изучено клиническое течение ишемического инсульта у лиц старше 60 лет, проживающих в разных районах Республики Дагестан, в том числе с учетом зависимости от факторов риска, гендерных различий и климато-географических условий проживания. Выявлен ряд закономерностей клинического течения ишемического инсульта
иХИМ в зависимости от патогенеза церебральной ишемии и экологогеографических особенностей проживания.
Впервые проведена динамическая оценка течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан, в период до 18 месяцев после выписки. Установлена частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся после инсульта.
Определены прогностические критерии неблагоприятного исхода, развившего в течении18 месяцев после перенесенного инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан.
Впервые проведена оценка приверженности к лечению и эффективности вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий на амбулаторном этапе у жителей разных районов Республики Дагестан, перенесших инфаркт мозга.
Практическая значимость исследования заключается в разработке нового подхода к оценке роли эколого-географического фактора в патогенезе
итечении острого ишемического инсульта у лиц старше 60 лет. Доказана пагубная роль прогрессирующего атеросклероза, которая должна быть адекватно оценена в острой стадии заболевания с целью повышения эффективности вторичной профилактики.
Полученные данные дали возможность разработать критерии прогноза, течения и исхода острого ишемического инсульта, а также стратегии повышения эффективности вторичной профилактики.
6
Положения, выносимые на защиту:
выявлены гендерные и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста; установлена распространенность основных коррегируемых факторов риска и связанная с ними степень церебрального атеросклероза, влияющая на церебральную гемодинамику и клиническое течение ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан;
установлены частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в период до 18 месяцев после острого ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан; наибольшая частота и тяжесть повторных ССС была у жителей равнинной территории Дагестана, наименьшая– горной;
корреляционный анализ позволил определить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан;
определена низкая приверженность к фармакологическим методам первичной и вторичной профилактики; назначение и регулярный прием в постинсультном периоде ноотропов и статинов положительно влияло на восстановление функциональной адаптации пациентов.
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, неврологического отделения Республиканского медицинского центра г. Махачкалы, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ДГМА Минздрава России.
7
Апробация работы. Материалы диссертации доложены 24 декабря 2013 года на научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГКБ № 1 г. Москвы, материалы диссертации доложены на 17-й межрегиональной научнопрактической конференции РНМОТ (г. Махачкала 2014 г.). III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Казань, 2014).
Личное участие автора в получении научных результатов. Вклад автора заключается в его участии во всех этапах исследования – от постановки целей и задач до обсуждения результатов и научных публикаций, докладов и выводов. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, выполнял мониторирование лабораторных показателей, назначение терапии с последующим контролем эффективности лечения, анализ и обобщение полученных результатов. Автор самостоятельно наблюдал в динамике пациентов, включенных в диссертационную работу, работал в медицинском архиве, заполнял индивидуальные регистрационные карты, создал электронную базу данных, включающую результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования и лечения пациентов, провел большую аналитическую работу, изучая научную медицинскую литературу, анализируя состояние проблемы церебрального инсульта за последние 20 лет. Статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования и их оформление, формулировка научных положений проведены лично автором.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 работы опубликованы в центральной печати – в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
8
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы и глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 18 таблицами. Библиографический указатель включает 250 источников, в том числе 80 работ отечественных и 170 трудов зарубежных авторов.
9