диссертации / 62

2

Оглавление

1.2.2Современные возможности прогнозирования инфицированного панкреонекроза………………………………..................................................... 37

1.2.3Методы интеллектуального анализа данных в диагностике и лечении

острого панкреатита……………………………………………….…………… 46

1.3Современные возможности профилактики панкреатической инфек-

1.4Современные возможности диагностики панкреатической инфек-

ции………………………………………………………………………………. 70

1.4.1Клинико-лабораторная диагностика инфицированного панкрео-

некроза…………………………………………...……………………………... 71

1.4.2Специальные методы идентификации инфекционной фазы панкрео-

некроза...………………………………………………………………………... 75

3

1.5Лечение инфицированного панкреонекроза…………………………... 78

1.5.1Современные принципы хирургического лечения панкреатической инфекции…………….……...…………………………………………………... 80

1.5.2Место миниинвазивных методов в лечении инфекционных осложне-

2.2Общая характеристика методов исследования …..………........................ 102

2.3Методы прогнозирования панкреатической инфекции …..…………….. 105

2.4Консервативная терапия острого панкреатита, профилактика инфици-

рованного панкреонекроза…………………………………………………….. 117

2.5Методы диагностики панкреатической инфекции…………………......... 124

2.6Хирургическое лечение……………………………………………………. 133

4

5.2Общая характеристика разработанной системы диагностики инфици-

рованного панкреонекроза……………….…………………………………..... 194

5.3Информативность лабораторных маркеров системной воспалительной реакции в дифференциальной диагностике стерильного и инфицирован-

ного панкреонекроза…………………………………………………………… 204

5.4Диагностическая значимость некоторых методов инструментальной диагностики различных форм панкреонекроза………………………………. 211

5.5Клинический алгоритм дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза……………………………......................... 227

Глава 6. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза

6.1 Анализ тактик хирургического лечения тяжелого острого панкреати-

та………………………………………………………………………………… 236 6.2 Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза……………. 246 6.3. Этапная комбинированная хирургическая тактика в лечении тяжелого острого панкреатита……………………………………………………………. 253 6.4 Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза с использованием 3D-моделирования КТ-изображений………………………………… 260 6.5 Результаты использования дифференцированной хирургической так-

тики……………………………………………………………………………… 267

Заключение ……………………………………………………………………. 272 Выводы…………………………………………………………………………. 299

Практические рекомендации………………………………………………... 301 Список сокращений и условных обозначений……………………………. 305

Библиографический список …………..…………………………………….. 306 Приложения…………………………………………………………………… 345

5

Введение

Проблема острого панкреатита является самой сложной в неотложной хирургии органов брюшной полости. В последние годы значительно увеличилось количество больных c острым панкреатитом. По частоте госпитализации в ургентной хирургии это заболевание вышло на одно из первых мест [39, 59, 60, 123, 158]. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики, интенсивной терапии, антибактериальной профилактики, хирургических методов лечения с привлечением возможностей миниинвазивной хирургии, общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне (10-30%) и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85% [118, 189, 287, 292]. В настоящее время изменилась лишь структура летальности – раньше большая часть летальных исходов наблюдалась в ферментативную фазу развития панкреонекроза, сейчас пациенты чаще умирают в поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции и развития панкреатогенного сепсиса [83, 93, 113, 153].

Инфицированный панкреонекроз развивается у 30-70% больных с тяжелым острым панкреатитом и является основным фактором риска летального исхода при панкреонекрозе [18, 39, 71, 204]. Улучшение результатов лечения пациентов с инфицированным панкреонекрозом возможно путем совершенствования объективизации степени тяжести острого панкреатита, раннего прогнозирования вероятности развития панкреатической инфекции, целенаправленной профилактики инфекционных осложнений, своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения панкреатической инфекции [1, 92, 189, 209, 299]. Разнообразие существующих на сегодня подходов и тактических решений свидетельствует об отсутствии оптимального варианта решения проблемы инфицированного панкреонекроза, необходимости продолжения исследований в этом направлении [18, 32, 36, 155].

Объективизация степени тяжести, прогнозирование развития инфекцион-

6

ных осложнений острого панкреатита с целью их ранней профилактики и адекватного лечения имеет большое практическое значение [89, 135, 166, 212, 217, 400]. Известные в настоящее время прогностические системы при остром панкре-

атите (Ranson, Glasgow, APACHE II и др.) [179, 350, 352] построены на ретро-

спективном анализе зависимости между средними величинами каких-либо параметров, возникшими осложнениями и летальностью, что не всегда верно отражается на клиническом восприятии патологического процесса. Кроме того, эти системы громоздки, трудоемки, не всегда точны, поэтому не получили распространения в практическом здравоохранении [47, 98]. Использование в клинической практике современных персональных компьютеров позволило расширить возможности решения задач прогнозирования течения и исхода острого панкреатита, поскольку стал доступным быстрый анализ относительно больших по составу и числу групп параметров заболевания [69, 91, 102, 274]. Весьма актуальными в настоящее время считаются компьютерные системы поддержки принятия решений на основе алгоритмов, разработанных с использованием методов интеллектуального анализа медицинских данных [50, 84, 87, 137].

Первостепенное значение для улучшения результатов лечения острого панкреатита приобретает своевременная адекватная профилактика инфекционных осложнений панкреонекроза [56, 114, 276]. Комплексное использование существующих методов профилактики инфицированного панкреонекроза – ранней интенсивной терапии, антибактериальной профилактики, селективной деконтаминации кишечника, нутритивной поддержки, миниинвазивных методов и т.д. – по ряду причин еще не нашли широкого распространения, литературные данные часто противоречивы [157, 342, 415].

Ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности, что часто приводит к выбору необоснованной тактики лечения. Удельный вес диагностических ошибок при инфекционных осложнениях панкреонекроза достигает 40% [255]. Учитывая, что панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфек-

7

ции, а традиционно используемые клинико-лабораторные показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции, весьма актуальным является поиск новых эффективных маркеров инфекции, а также проведение комплексной диагностики инфицированного панкреонекроза [57, 217, 231, 348]. В последнее время особое внимание исследователей обращено на новые методы диагностики, позволяющие дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз: прокальцитониновый тест, тонкоигольная аспирационная биопсия парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым наведением, компьютерная томография с болюсным контрастным усилением [100, 144, 236, 340, 362]. Однако место этих методов в комплексной диагностике панкреатической инфекции в настоящее время окончательно не определено.

Одной из основных проблем продолжает оставаться выбор наиболее рациональной тактики лечения инфицированного панкреонекроза. Как известно из практики, консервативный подход в лечении панкреатической инфекции бесперспективен [9, 308, 330, 379]. В то же время согласованной позиции относительно принципов хирургического лечения на сегодня не существует. Не определены оптимальные сроки оперативного вмешательства, технические решения и методы дренирования. В конкурирующих отношениях находятся основные тактические варианты хирургического лечения инфицированного панкреонекроза: «закрытый», предполагающий однократность оперативного пособия и метод «открытого» дренирования, открывающего широкий доступ к поджелудочной железе, с последующим проведением этапных некрсеквестрэктомий. Аргументированная позиция сторонников разных хирургических подходов оставляет вопрос выбора открытым [123, 284, 191, 204].

Появление миниинвазивных вариантов лечения инфицированного панкреонекроза и панкреатических абсцессов (пункционно-дренирующие методы под УЗ/КТ-контролем, ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия, бурсооментостомия из мини-доступа и др.) расширило диапазон эффективных лечебных мероприятий [80, 82, 195, 322]. Однако в настоящее время требуется точное их

8

дифференцирование в зависимости от распространенности, ограниченности и локализации очагов панкреатической инфекции, определение места и роли в лечении инфицированного панкреонекроза.

Таким образом, инфицированный панкреонекроз является самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формой острого панкреатита. Необходимо улучшение лечебно-диагностической тактики, основывающейся на раннем компьютерном прогнозировании, адекватной профилактике, точной диагностике и оптимальном хирургическом лечении панкреатической инфекции. Нерешенность изложенных вопросов обосновывает актуальность проблемы инфицированного панкреонекроза, необходимость разработки систем поддержки принятия врачебных решений прогнозирования и диагностики, в том числе с использованием методов интеллектуального анализа данных.

9

Общая характеристика работы

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с тяжелым острым панкреатитом путем разработки методов комплексного прогнозирования, профилактики, диагностики и хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

Задачи исследования

1.Создать, оценить эффективность и внедрить систему компьютерного прогнозирования развития инфицированного панкреонекроза на основе современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

2.Изучить эффективность ранней комплексной профилактики панкреатической инфекции у больных с тяжелым острым панкреатитом.

3.Разработать, изучить эффективность и внедрить компьютерную систему дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза.

4.Оценить эффективность использования разработанного клинического алгоритма диагностики инфицированного панкреонекроза.

5.Обосновать целесообразность дифференцированной комбинированной этапной хирургической тактики в лечении больных с тяжелым острым панкреатитом с учетом распространенности, ограниченности и инфицирования очагов панкреатической деструкции.

6.Разработать принципы комплексного прогнозирования, профилактики, диагностики и хирургического лечения инфицированного панкреонекроза.

7.Оценить эффективность использования оптимизированной лечебнодиагностической тактики ведения больных с тяжелым острым панкреатитом, инфицированным панкреонекрозом.

10

Объект исследования: 939 больных с тяжелым острым панкреатитом, в том числе 315 больных с инфицированным панкреонекрозом, которые находились на лечении в учреждении «Гомельская областная клиническая больница» с января 1995 года по декабрь 2011 года.

Предмет исследования: результаты использования разработанной лечебнодиагностической тактики у больных с тяжелым острым панкреатитом, основанной на комплексном прогнозировании, профилактике, диагностике и хирургическом лечении панкреатической инфекции.

Научная новизна

Выявлены наиболее значимые критерии прогноза развития инфицированного панкреонекроза и перехода заболевания в стадию инфекционных осложнений.

Разработана методика компьютерного прогнозирования развития инфицированного панкреонекроза на основе использования искусственной нейронной сети для поддержки принятия лечебно-диагностических решений.

Предложен эффективный комплекс мероприятий, направленных на профилактику панкреатической инфекции у больных с тяжелым острым панкреатитом.

Разработана компьютерная система ранней диагностики инфицирования в очагах панкреатической деструкции у больных с тяжелым острым панкреатитом на основе использования искусственной нейронной сети.

Разработан способ дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза на основе анализа анизотропии тканей по данным КТизображений.

Разработан клинический алгоритм диагностики инфекционных осложнений острого панкреатита на основе общедоступных клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Разработан и внедрен способ трехмерной реконструкции очагов панкреонекроза на основе КТ-изображений у больных с тяжелым острым панкреатитом.