диссертации / 62

111

рационные осложнения, результаты патологоанатомического исследования и др. До внесения данных была выполнена их гармонизация для точности последующей интерпретации и статистического анализа (пакет STATISTICA 6.0, StatSoft Inc, США). Данные регистрировались соответственно дню поступления пациента для лечения, первым суткам пребывания в стационаре, 2-3-м, 4-7-м, 8-14-м, 15-30- м, 31-60-м суткам. При нахождении пациента в ОАРИТ проводился функциональный динамический мониторинг жизненно важных функций пациента с регистрацией в базе данных. В используемых электронных таблицах содержались данные, входящие в шкалу M-APACHE II, что позволяло также определять тяжесть состояния больных по этой шкале.

Для разработки «Системы прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза» использовался пакет программ для построения искусственных нейросетей «STATISTICA Neural Networks v1.0» (StatSoft, США). С использова-

нием «генетического алгоритма» выявлялись наиболее информативные входные признаки. Выходным нейроном являлся группирующий признак, имеющий два значения – «есть инфицированный панкреонекроз», «нет инфицированного панкреонекроза». Далее генерировались и обучались ИН-сети, и выбиралась наилучшая из них по критерию точности распознавания. В качестве топологии ИНС использовался «многослойный персептрон», обучение сети осуществлялось методом обратного распространения ошибки (back propagation). Наилучшая сеть из всех полученных в процессе обучения сохранялась в виде файла с расширением

.snn.

Компьютерная система «Система прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза» (СПИДИПН) разработана на основе полученных ИНС при помощи специалистов Объединенного института проблем информатики НАН Беларуси В.А. Ковалева, А.В. Пруса (разработка программной оболочки, консультативная помощь на этапе набора данных, создания и обучения сетей), врачахирурга УГОКБ О.Г. Жарикова (создание набора данных, создание и обучение се-

тей) [51].

112

Компьютерная система «СПИДИПН» состоит из двух функциональных блоков: 1) прогнозирование; 2) диагностика инфицированного панкреонекроза. На рисунке 9 представлены два функциональных блока СПИДИПН.

1 БЛОК – система прогнозирования ИПН (СПИПН) (данные объективного и субъективного обследования при

поступлении больного в стационар)

→

прогнозирование вероятности развития инфицированного панкреонекроза

2 БЛОК – система диагностики ИПН (СДИПН)

(данные обследования на 7-21 сутки от начала заболевания при динамическом наблюдении за пациентом в стационаре)

→

диагностика развития панкреатической инфекции, определение показаний для ПКТ и ТИАБ

Рисунок 9 – Компьютерная система на основе ИНС для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза

Для построения первого функционального блока СПИДИПН – «Системы прогнозирования инфицированного панкреонекроза» (СПИПН), предназначенного для прогнозирования инфицированного панкреонекроза в течение первых 24 часов с момента госпитализации пациента, использованы ретроспективные клинические, лабораторные и инструментальные данные 398 больных, находившихся на лечении с 1995 по 2005 год (n=494). Дизайн исследования: ретроспективное, одноцентровое. Исключены пациенты с фульминантным течением острого панкреатита, посттравматическим и послеоперационным панкреатитом, а также па-

113

циенты, у которых на момент поступления имелись явные признаки инфекционных осложнений панкреонекроза (гноетечение из раны, по дренажам) (n=96 – больные, по поводу которых задача прогнозирования являлась неактуальной).

Для построения первого функционального блока СПИДИПН – «Системы прогнозирования инфицированного панкреонекроза» (СПИПН), предназначенного для прогнозирования инфицированного панкреонекроза в течение первых 24 часов с момента госпитализации пациента, использованы ретроспективные клинические, лабораторные и инструментальные данные 398 больных, находившихся на лечении с 1995 по 2005 год (n=494). Дизайн исследования: ретроспективное, одноцентровое. Исключены пациенты с фульминантным течением острого панкреатита, посттравматическим и послеоперационным панкреатитом, а также пациенты, у которых на момент поступления имелись явные признаки инфекционных осложнений панкреонекроза (гноетечение из раны, по дренажам) (n=96 – больные, по поводу которых задача прогнозирования являлась неактуальной).

Выборка из 398 объектов разделена произвольным образом на две группы: объекты первой группы использовались для обучения СПИПН (298 примеров); объекты второй группы использовались для тестирования обученной СПИПН (100 примеров). В целях определения валидности разработанной СПИПН произведен анализ исходов в экзаменационной выборке из 128 больных с ТОП (с 2006

по 2008 год) (рис. 10).

114

Рисунок 10 – Распределение больных ТОП с неопределенным прогнозом для разработки СПИПН

Для создания второго функционального блока СПИДИПН – «Системы диагностики инфицированного панкреонекроза» (СДИПН) использовался аналогичный подход. Выборка из 398 обольных разделена произвольным образом на две группы: объекты первой группы использовались для обучения СДИПН (298 примеров, 113 из них с ИПН в катамнезе); объекты второй группы использовались для тестирования обученной СДИПН (100 примеров, 38 из них с ИПН в катамнезе). При этом применены клинические, лабораторные, инструментальные данные 151 пациента с ИПН, полученные в день идентификации инфицирования (результаты диагностической пункционной биопсии и (или) хирургического лечения). В случаях отсутствия результатов обследования в течение суток до момента верификации ИПН, использовались клинико-лабораторные данные, полученные в те-

115

чение трех суток до выявления инфекционных осложнениях панкреонекроза. Инфицированный панкреонекроз подтвержден результатами микроскопического и (или) микробиологического исследований пунктатов (аспирационного материала) ткани поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки, жидкостных скоплений, полученных под УЗ-контролем и (или) при «открытой» операции. Дизайн исследования: ретроспективное, одноцентровое. Исключены пациенты с наличием явных признаков инфицирования при госпитализации в УГОКБ. В целях определения валидности разработанной СДИПН произведен анализ исходов в экзаменационной выборке из 128 больных с ТОП (с 2006 по 2008 год) (рис. 11).

Рисунок 11 – Распределение больных ТОП с неясным диагнозом для разработки СДИПН

В анализ исходов в экзаменационной выборке из 128 больных с ТОП для определения валидности разработанной СПИДИПН включены пациенты, данные

116

которых не использовались для обучения и тестирования СПИДИПН; критерии исключения аналогичные используемым на этапе обучения и тестирования – исключены пациенты с фульминантным течением, посттравматическим и послеоперационным панкреатитом, а также пациенты, у которых на момент поступления имелись явные признаки инфицированного панкреонекроза и (или) оперированные по поводу инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита ранее трех суток с момента госпитализации (n=97).

Итак, в ходе этапного создания СПИДИПН решалась задача точного прогнозирования развития инфицированного панкреонекроза у больных, поступающих в стационар с тяжелым острым панкреатитом, с целью раннего начала адекватной профилактики инфекционных осложнений острого панкреатита. Далее, в ходе проводимого лечения и динамического мониторинга за больными с ТОП ставилась задача своевременной диагностики развившихся инфекционных осложнений панкреонекроза и последующей верификации с помощью ТИАБ, определения показаний к оперативному лечению.

Сведения о программном продукте:

1)Язык программирования: Object Pascal;

2)Операционная система: Windows XP SP2;

3)Технические требования для работы с компьютерной программой: компьютер «Pentium II» 500 МГц или выше, операционная система Windows 98/МЕ/2000/ХР/Vista/7, оперативная память 128 Мб, привод CD-ROM.

Данная программа находится в открытом доступе по ссылке: https://dl.dropbox.com/u/29932851/%D0%A1%D0%9F%D0%98%D0%94%D0%98% D0%9F%D0%9D.rar

На рисунке 12 показан компакт-диск с разработанной программой.

117

Рисунок 12 – Компакт-диск с разработанной программой

2.4 Консервативная терапия острого панкреатита, профилактика инфицированного панкреонекроза

К пациентам с тяжелым острым панкреатитом применяется дифференцированный подход в тактике лечения в зависимости от этиологии, распространенности некротического поражения поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и брюшной полости, развития инфицирования, осложнений и степени тяжести состояния больного.

Объем и длительность проводимой консервативной терапии определялись на основании тяжести состояния пациента с острым панкреатитом, вероятности развития инфекционных осложнений по традиционным и разработанным в клинике методикам. Большей части больных с острым некротизирующим панкреати-

118

том проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.

Базисная интенсивная терапия панкреонекроза состояла из следующих мероприятий:

1) Нормализация объема циркулирующей крови.

С этой целью использовались различные режимы и средства инфузионной терапии. Для оптимального поддержания объема циркулирующей крови, микроциркуляции и адекватных показателей гемореологии у больных с панкреонекрозом использовались белковые препараты (альбумин, свежезамороженная плазма), декстраны (полиглюкин и реополиглюкин), кристаллоидные растворы (5, 10, 20% растворы глюкозы с инсулином, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор NaCl). Для коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза применялся 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия. Общий объем инфузионной терапии варьировал в зависимости от волемических показателей и потерь жидкости. Критерием адекватного объема инфузионных сред служило восполнение нормального уровня ОЦК, нормализация уровня центрального венозного давления. Для адекватного поддержания сердечного выброса и транспорта кислорода, при необходимости, применялась инотропная поддержка. Коррекцию водно-электролитного баланса начинали с переливания изотонических растворов. С целью детоксикации проводили инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% в терапию включали переливание одногрупповой резус-совместимой эритроцитарной массы.

2)Подавление секреторной функции ПЖ достигалось созданием «физиологического покоя», то есть строгим отказом от приема пищи до купирования пареза кишечника. Снижения панкреатической секреции добивались также традиционными мероприятиями – аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, внутривенным введением гастроцепина 10-15 мг/сут.

3)Антибактериальная профилактика при ТОП и его экстраабдоминальных системных осложнениях (нозокомиальная пневмония, катетерная и уроинфекция),

119

заключалась в назначении препаратов разных групп, действующих против аэробных и анаэробных микроорганизмов. В стандартную тактику антибактериальной профилактики инфицированного панкреонекроза входило обязательное назначение при ТОП следующих антибактериальных препаратов: цефалоспорины I-III поколения + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол, гораздо реже в стартовом лечении использовались карбапенемы. В 1995-2000 гг. в стандартной схеме антибактериальной профилактики инфекционных осложнений ТОП преобладали пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины I-II поколений. Так как ТОП является сам по себе важнейшим фактором риска развития грибковой инфекции, в терапию части больных включали флуконазол (дифлюкан) в профилактической дозе 50-100 мг/сут.

4)Парентеральное питание с использованием растворов аминокислот, концентрированных растворов глюкозы с инсулином.

5)Респираторная терапия: ингаляция увлажненного кислорода, муколитических и бронхолитических препаратов, вспомогательная и искусственная вентиляция. При необходимости длительной респираторной терапии, особенно при проведении многоэтапных хирургических вмешательств, выполнялась трахеостомия.

6)Устранение болевого синдрома, десенсибилизирующая, спазмолитическая терапия.

При диагностике тяжелого острого панкреатита, прогнозе высокого риска развития инфекционных осложнений панкреонекроза использовался «усиленный» лечебный комплекс:

1)Интенсивная терапия в ОАРИТ с включением всего комплекса «терапии обрыва» заболевания (в том числе подавление внешней секреции поджелудочной железы с использованием октреотида, антиферментная терапия овомином [139]. Препараты соматостатина («Октреотид» (Россия), «Сандостатин» (Швейцария)) у больных с ТОП целенаправленно применяли с 2001 года. Эти препараты вводили

всуточной дозе 300-600 мкг/сутки при трехкратном подкожном или внутривен-

120

ном введении. Длительность лечения препаратами соматостатина и его синтетическими аналогами у неоперированных больных со стерильным панкреонекрозом – не менее пяти суток.

Антипротеазный препарат Овомин (Беларусь) вводился внутривенно, медленно (20-40 капель/мин). Начальная доза составляла 1500-1800 АТЕ (антитрипсиновых единиц) на 1 кг массы тела больного. Затем переходили на поддерживающие дозы 750-800 АТЕ/кг через каждые шесть часов в течение первых суток лечения. Суммарная суточная доза лекарственного средства не превышала 5000 АТЕ/кг. Препарат вводили до достижения клинического эффекта, но не более шести суток.

2)При назначении антибиотиков учитывалась их способность «пенетрировать» в ткань поджелудочной железы и окружающей клетчатки в период воспаления. В «усиленный» комплекс входили: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим); цефалоспорины IV поколения (цефепим, максипим); фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); карбепенемы (имипенем, меронем); антимикробный препарат метрогил. Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза руководствовались следующими характеристиками препарата: хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения; бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции; хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций.

3)Экстракорпоральная детоксикация (биоспецифическая гемосорбция на

«Овосорбе»). Гемосорбция проводилась с помощью диализных кровяных магистралей вено-венозным доступом из подключичной вены в локтевую или через двухпросветный катетер «Medcomp» в подключичную или бедренную вену. Использовались биоспецифические («Овосорб») фильтры. Процедура длилась 60100 минут при кровотоке через фильтр 60-100 мл/мин. (1,0–1,5 ОЦК). У одного пациента с ТОП проводилось от одной до шести процедур.