диссертации / 61

11

Элевейт передний/задний следует считать системой выбора при коррекции постгистерэктомического энтероцеле, рецидивного пролапса, наследственных форм заболевания (в нескольких поколениях), при наличии выраженной дисплазии СТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Деградация эластического волокна, в отсутствии клинических признаков ПТО, проявляется на молекулярно-клеточном уровне недостаточностью матриксных протеинов FBLN5, LOXL1 вагинальной стенки, усилением активности эластолитических протеиназ MMP-2, MMP-9, уменьшением их TIMP-

2, приводя к преждевременному разрушению соединительнотканных структур тазового дна и развитию пролапса тазовых органов.

2.Патогенетическим условием формирования пролапса тазовых органов и прогрессии заболевания является наличие рисковых аллелей гена FBLN5 что связано с генетически обусловленной недостаточной эффективностью восстановления тканей мягких родовых путей после родов.

3.Реконструкция тазового дна в сочетании с импровизированным слингом (в

собственной модификации) − эффективный метод хирургического лечения ПТО в сочетании со СНМ; по отдалённым результатам метод может являться альтернативой при наличии противопоказаний к применению MESH-технологий.

4.Применение синтетических систем (AMS)-Elevate anterior at Posterior, Perigee, Apogee, Monarc, MiniArc для коррекции различных дефектов и дисфункции тазового дна является высокоэффективной и безопасной операцией,

позволяющей выполнять органосохраняющий объём хирургического вмешательства, что имеет важное значение при ПТО 3-4 степени у молодых женщин, а также у пациенток с выраженным отягощённым соматическим анамнезом.

5. Больным ПТО 2 - 3 степени (POP-Q) в сочетании с элонгацией шейки матки следует выполнять органосохраняющие операции вагинальным доступом,

выполняя ампутацию части шейки матки, при сохранении длины полости матки

7 - 8 см.

12

6. При коррекции постгистерэктомического и рецидивного пролапса метод замещения апикальной и передней (I-II уровни) поддержки тазового дна с использованием трансвагинальной синтетической системы Элевейт передний AMS Ink. является высоко эффективным и безопасным.

Внедрение результатов работы в практику.

По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБУЗ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Основные положения работы доложены на: 4-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология − новые технологии» (Санкт-Петербург;

2009); Международном научном конгрессе «Новые технологии в оперативной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011); Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009,2010, 2011,2012,2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009,2010,2011,2012,2013); IV конгрессе Немецко-российской Ассоциации акушерства и гинекологии DRGGG (Берлин,

2011); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-

Петербургские научные чтения − 2011» (Санкт-Петербург, 2011), XVI международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитациии (Нью-Йорк, США, 2012), V-Всероссийском конгрессе

«Амбулаторно-поликлиническая помощь − в эпицентре женского здоровья»

(Москва, 2013), Медицинской научно-практической конференции «Инновации в акушерстве и гинекологии» (Самара, 2013), V всероссийской урологической видеоконференции «Заболевания органов малого таза − междисциплинарная проблема» (Москва, 2013), Научно-практической конференции «Хирургия тазового днамеждисциплинарная проблема», МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва,

2013), научно-практической конференции «Сетчатые имплантаты в лечении пролапса гениталий» (Екатеринбург, 2013), III научная конференция по акушерству и гинекологии с международным участием «Снегирёвские чтения»,

МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2014).

13

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГБУЗ ГКБ №40 (ОП клиника) ДЗ г.Москвы (главный врач к.м.н., Фатуев О.Э.), ГБУЗ ГКБ №55 ДЗ г. Москвы» (главный врач к.м.н., Куликова О.Е.), ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ г. Москвы» (главный врач, Хрупалов А. А.), Родильный дом №10, филиал ЦПСиР (Москва, главный врач Озимковская Е.П..), МО Главный Клинический Военный госпиталь ФСБ России (МО, пос. Голицыно начальник госпиталя полковник медицинской службы, Кучин В.В.), ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России (Москва, директор, д.м.н., профессор Щелыгин Ю.А.).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова 15 апреля 2014г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 44 печатные работы, из них 15 − в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ и 2 − в иностранной печати, получено 5 патентов на изобретение, 2 приоритетные справки на изобретение, по одной из которых имеется положительное решение.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клинико-инструментальному обследованию пациенток, хирургическому лечению, анализу клинико-

лабораторных данных, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования, подготовка материала для публикаций, патентов на изобретение, оформление диссертации и автореферата.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных

исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация содержит 48 таблиц и 43 иллюстрации (рисунка).

Библиография включает 341 источник, из которых 128 на русском и 213

зарубежных источников на иностранных языках

14

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИПАТОГЕНЕЗЕ,

ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН (обзор литературы) 1.1. Состояние проблемы пролапса тазовых органов и дисфункции

тазового дна

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) является состоянием, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, тело и шейка матки, влагалище и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, выходящее на поздних стадиях за пределы половой щели [18].

Опроблеме выпадения матки и возможном лечении этого недуга написано ещё

вдревних медицинских египетких папирусах. Более тысячи лет спустя, во времена Гиппократа (ок. 460-377 до н.э.) и последующих поколений,

преобладающая медицинская мысль была такова: матка рассматривалась как животное внутри организма женщины. Эта концепция привела к появлению таких лечебных процедур, как фумигации, при которых приятные пары размещались на голове женщины, а зловонные около ее выпавшей матки, в целях стимулирования матки к возвращению во внутрь [ 178].

В настоящее время ежегодная заболеваемость пролапсом гениталий составляет

2,04‰ [98]. Рост заболеваемости пролапсом гениталий, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой эпидемии [79,166,291].

ОиВВПО представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально

− экономическую и психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины. S.M. Mawajdeh et al (2003), S.L. Hendrix et al (2002)

приводят противоречивые эпидемиологические данные по частоте встречаемости ОиВВПО: от 8,0% [198,237] с возрастанием до 80,0% в постменопаузе, по данным Радзинского В.Е. и соавт. (2003) [95]. Удельный вес ПТО среди

15

гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии высокопрофилированных стационаров составляет 19,9 − 49,6% [109,171,237,286].

В Северной (Египет) и Восточной Африке (Гамбия) частота ПТО среди гинекологических заболеваний составляет 46,0 − 56,0% и занимает 2 место в показаниях к гистерэктомии после разрыва матки в родах [145,153,237,295,311].

Проблема усугубляется и тем, что не менее одной трети пациенток − женщины репродуктивного возраста [82,185]. Однако истинное число ОиВВТО недооценивается в литературе, так как большинство имеющихся данных основаны лишь на учете оперативных вмешательств и обращаемости пациенток.

С этим связаны противоречивые статистические данные.

Проблема, на наш взгляд, является острой и в силу огромного числа гистерэктомий, производимых по причине различных заболеваний матки и придатков. Известно, что у пациенток, перенесших гистерэктомию (влагалищную,

абдоминальную или лапароскопическую), повышается риск развития тазового пролапса, особенно у больных, страдающих различными проявлениями дисплазии соединительной ткани и имеющих в отношении тазового пролапса наследственную предрасположенность [23,78,152,155,228].

В результате гистерэктомии возникает нарушение нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, что становится причиной возникновения их функциональных расстройств [35,135]. Во время экстирпации матки происходят глубокие нарушения иннервации и васкуляризации тазовых органов, что также может обусловливать возникновение функциональных нарушений органов малого таза. При этом основное повреждение тазового нервного сплетения происходит на этапе удаления шейки матки [127].

Кроме этого, актуальность проблемы ОиВВПО у женщин определяется в настоящее время не только отсутствием тенденции к снижению частоты развития и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33% в первые 3 года после операции [2,5,21,55,58,81,92,110,274,288,295,311].

16

По данным Machin S.E., Mukhopadhyay S.,[2011], около 10% женщин, которым было проведено хирургическое лечение пролапса тазовых органов, потребуется повторная операция [226]. А по данным Долгих Т.А.,[2008] рецидив ПГ наиболее часто встречается после изолированной пластики влагалища (28,6%) и ее сочетания с субтотальной гистерэктомией (STH);(21,4%), наиболее редко − после влагалищной экстирпации культи шейки матки, кольпоперинеолеваторопластики

(7,1%) [36]. Рецидив ПТО после пластики влагалища в сочетании с укорочением круглых связок по Дартиг − Вебстеру, влагалищной гистерэктомии (ВГ) с

кольпоперинеолеваторопластикой (КПЛП), срединной кольпоррафии встречается с одинаковой частотой – 14,3% [36].

Проблема ОиВВПО у женщин находится на стыке смежных медицинских специальностей − гинекологии, урологии и проктологии. Частота встречаемости данной патологии в мире колеблется в зависимости от экономического и социального уровней развития государства и составляет от 3,0% − в развитых до

85,0% − в развивающихся странах [18,143]. В нашей стране пролапсом тазовых органов страдает 15,0 − 30,0% женщин, при этом наблюдается рост числа заболевших в репродуктивном возрасте, а также увеличение доли осложненных и рецидивных форм генитального пролапса [18,57]. Сопутствующие ПТО дисфункции тазового дна (ДТД) распространены очень широко и являются состояниями, которые значительно ухудшают качество жизни [86].

Тесные анатомические взаимоотношения между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой часто способствуют возникновению анатомо-

функциональной несостоятельности смежных органов и систем. Так,

уродинамические нарушения по данным Пушкаря Д.Ю. (2006) встречаются практически у каждой второй больной (45%) [91], а проктологические осложнения по данным Дульцева Ю.В.(1990) развиваются у каждой третьей больной [37]. По данным Попова А.А. (2000) у 85,5% женщин с ПТО развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи – у 70,1%,

нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3% больных [88]. Следует

17

отметить, что дополнительно, достаточно большую группу больных с ПТО,

составляют также и пациентки с пролапсом культи влагалища после радикальных операций на матке [167]. Пролапс культи матки, влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, не имевших ранее ПТО, составляет

2,0 − 5,0%. По данным тех же авторов, риск пролапса культи влагалища после радикальных операций на матке возрастает при наличии у пациентки опущения или выпадения тазовых органов до гистерэктомии, число таких больных достигает 12,0% [148,235,242]. По данным В.Д. Петровой (2000), из 65 женщин с выпадением купола влагалища, данное осложнение у 41 женщины произошло после абдоминальной гистерэктомии, у 24 − после влагалищной гистерэктомии.

Выпадение купола влагалища сочеталось с цистоцеле у 38,5%, с энтероцеле − у 47,7%. Кроме этого, 35,4% пациенток отмечали недержание мочи при напряжении и 13,8% предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание, императивные позывы с эпизодами ургентного недержания мочи [84].

ОиВВПО часто сочетается не только с уродинамическими осложнениями и нарушением функции прямой кишки, но и другими заболеваниями женской половой сферы [82]. На частое сочетание опущения и выпадения внутренних гениталий с их органической патологией указывают Г.Л. Савицкий и А.Г.

Савицкий (2000) [107], а так же A.M. Созанский (1976) [110]. Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае –

107 женщин на 100 мужчин. И это неслучайно, т.к. за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15,0%. Сегодня 90,0%

женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55,0% достигают возраста 75 лет

[81,90].

Совершенно очевидно, что ПТО − это широко распространённое заболевание женского населения всего мира и осложнения, снижающие качество жизни и

18

приводящие к социальной дезадаптации женщин до сегодняшнего дня остаются

острой проблемой здравоохранения.

1.2. Современные аспекты этиопатогенеза генитального пролапса

ПТО − это полиэтиологичное заболевание [13,22,46,65,108,237,251,295,315].

Однако, и на сегодняшний день, несмотря на использование современных методов диагностики, нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [59,60,106].

Выделяют четыре группы факторов риска возникновения ПТО:

предрасполагающие (генетические, рассовые), инициирующие (беременность,

роды, операции на тазовом дне, гистерэктомия, травматическое повреждение мышц и нервов тазового дна), содействующие (ожирение, курение, заболевания легких, запоры, подъем тяжестей) и декомпенсирующие (возраст, менопауза,

миопатия, нейропатия, истощение) [1,13,18,41,110,142].

Несомненно, каждый из представленных факторов заслуживает внимания,

однако концептуального решения проблемы до настоящего времени не найдено.

Результаты крупных популяционных исследований по изучению расовых различий частоты ОиВВПО оказались неоднозначными. C.A.Sewell с соавторами

(2007) выявили преобладание генитального пролапса среди азиаток − в 68,0%,

против 28,0% у женщин белой расы и 26,0% − у чернокожих женщин [296], тогда как результаты некоторых исследований свидетельствуют об отсутствии каких-

либо расовых различий [274].

В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Выпадение в основном обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна, которое в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах [29,32,50,110,207,209,227,273,303]. Некоторые учёные cчитают защитной для тазового дна роль кесарева сечения, независимо от времени проведения

[341]. Описаны случаи развития ПТО и у нерожавших женщин. G.M. Buchsbaum

(2006), изучавший ПТО на примере сестер-близнецов, рожавших и нерожавших,

19

выявил частоту генитального пролапса у них в 56,5% и 17,8% случаев соответственно [156]. В литературе имеются данные о связи родов с использованием акушерских щипцов и разрывов промежности с развитием пролапса гениталий. Вместе с тем, в литературе имеется указание на отсутствие влияния эпизиотомии на развитие пролапса в течение 5-10 лет после первых родов [195]. Оcтается нерешенным вопрос: является ли рассечение промежности в родах профилактикой ПТО или предрасполагающим фактором для дальнейшего развития слабости тазового дна и развития пролапса гениталий [106].

По некоторым данным представлены фенотипические особенности пациенток с ПТО, ассоциирующиеся с недифференцированной ДСТ [24]. Также отмечено сочетание ПТО с синдромом гипермобильности суставов, патологической подвижностью уретры, варикозной болезнью, нарушением осанки,

висцероптозом. Эти данные подтверждают значение генетически-

детерминированных дефектов СТ в патогенезе ПТО [18,197]. Одной из самых распространённых и поддерживаемых большинством исследователей теорий патогенеза ПТО является «интегральная теория», основоположниками которой являются P.E. Petros и U. Ulmsten (1996) [269,270]. Физиологическое функционирование органов малого таза, а также сохранение его правильной анатомии достигаются при равнодействии трех разнонаправленных сил в тазовом дне. В направлении кпереди действуют передние отделы mm. levator anii, кзади − задние отделы mm. levator anii, книзу − mm. longitodinalis recti. В соответствии с данной теорией обеспечение равновесия между тремя разнонаправленными силами возможно при адекватном функционировании связочного аппарата тазового дна. Частичная или полная утрата связи тазовых органов с костными и фасциальными структурами, несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна при повышении внутрибрюшного давления приводит к опущению и выпадению матки и стенок влагалища. Вследствие анатомо-

топографических особенностей строения малого таза, общности кровоснабжения,

иннервации, наличия тесных функциональных связей, возникающие топографо-

20

анатомические изменения прогрессируют и влекут за собой дисфункциональные и анатомические нарушения в смежных органах [271].

Как известно, эстрогены обеспечивают пролиферацию влагалищного эпителия,

повышение синтеза гликогена, восстановление нормальной микрофлоры и кислой среды, улучшают кровоснабжение влагалищной стенки, уретры и мышц тазового дна, улучшая их сократительную активность. Таким образом, условия гипоэстрогении приводят к атрофическим процессам в эстрогензависимых органах: мочеточниках, детрузоре и слизистой мочевого пузыря, мышцах и слизистой уретры, мышцах и эпителия влагалища, а также мышцах и связочном аппарате тазового дна, что негативно влияет на развитие ПТО [5,40,294]. По данным В.Е.Балан и соавт.,[1996], D. Grady et al, [2001] дистрофические изменения эластического волокна в структурах тазового дна в постменопаузе играют определённую роль в развитии ПТО [15]. Однако, до настоящего времени этиологическая роль дефицита эстрогенов в развитии опущения тазовых органов в постменопаузе остается дискуссионной [15,192]. В последнее время все чаще стали появляться сообщения о генитальном пролапсе у молодых женщин после родов, не осложненных травмой промежности (2,7%), после операции кесарева сечения (0,9%) и даже у нерожавших женщин (от 0,96 до 5,86%) [107,174].

1.3. Генетические, морфологические и иммуногистохими

ческие особенности развития ПТО

Предрасполагающие генетические факторы определяют индивидуальный риск развития ПТО. По данным эпидемиологических исследований отягощенный семейный анамнез женщины по ПТО, в частности наличие заболевания у родственников первой линии, является важным фактором риска формирования у нее опущения тазовых органов [100,101,142,202,229,319]. Более того, выявлены важные факты зависимости между аллельным распределением гена GPIIIa и

развитием ПТО, а также частотой развития рецидива после проведенного лечения

[117].