диссертации / 54

11

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Актуальность проблемы поясничного остеохондроза

Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы по социальной значимости и распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости, и остаются актуальной проблемой современной неврологии [49, 51]. Среди заболеваний периферической нервной системы доля поясничного остеохондроза составляет более 80% [13, 66, 67, 72, 103, 188].

Анализ литературы показал, что вертеброгенные заболевания поражают людей трудоспособного возраста, ухудшают КЖ и приводят к значительными экономическими потерям связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией [11, 12]. Экономическое значение вертеброгенных заболеваний связано с возрастающими как прямыми затратами на лечение больных, так и непрямыми затратами в связи с временной утратой трудоспособности (ВУТ) [159, 161]. Постоянное увеличение пациентов с вертеброгенной патологией приводит к значительным затратам и на восстановительные мероприятия [90].

По результатам отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Женеве (2003г.) боль в поясничном отделе позвоночника «достигла масштабов эпидемии» [97, 107]. Что по мнению Walsh А.(2003) связано с постоянно увеличивающимися нагрузками на человека.

Более 80% людей в мире по данным ВОЗ (Женева 2003г.) в течение жизни испытывают поясничную боль [148]. При своевременном лечении болевой синдром купируется в течение 1-2 недель, а в 20% наблюдается хронизация заболевания [59, 60, 150, 157].

Результаты изучения Глобального бремени болезни (Global Burden of Disease) по данным Lancet, 15 December 2012 показали, что болью в поясничной области страдает 632, 045 миллионов людей, а цервикогенными болями 332, 049 миллионов людей по всему миру.

12

По материалам World Spine Day 2012 около 50% трудоспособного населения испытывают симптомы поясничной боли или боли в шее как минимум один раз в год. Поясничная боль является одной из наиболее распространенных причин ВУТ и находится на втором месте по частоте обращения к врачу поликлиники после респираторных заболеваний [17, 26, 61]. Основная заболеваемость приходятся на работоспособный возраст 30 - 55 лет, что определяет высокие непрямые затраты у данных пациентов [4, 66, 67, 40, 172, 193]. По данным Т.Г. Вознесенской (2001) у 20% населения отмечаются повторные эпизоды поясничных болей, длящиеся более трѐх дней. Ежегодно количество пациентов с впервые возникшим обострением боли в поясничном отделе позвоночника составляет 15-45% в зависимости от возраста [130, 134]. В течение года у 25-60% пациентов, заболевание приобретает хроническое течение [133, 154]. В среднем, временно утрачивают трудоспособность 4% населения, а у

1% людей наблюдается стойкая утрата трудоспособности [106, 108, 155]. Мышечно-скелетные заболевания по показателю числа лет, прожитых после

получения инвалидности (years lived with disability - YLDs) (Lancet 15 December

2012) находятся на втором месте (21,3%) после психических расстройств и расстройств поведения (22,7%). Ведущей причиной инвалидизации во всем мире являются боли в пояснице, составляющие 10,7% от общего числа YLDs, при этом депрессивные нарушения составляют только 8,1%.

По показателю DALYs (Disability-adjusted life year) введенному ВОЗ - годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (данные Lancet, 15 December 2012), костно-мышечные заболевания составляют 6,8% DALYs (из них на поясничную боль приходится более 50%, на цервикалгии одна пятая часть, и на остеоартрит около 10%) и находятся на четвертом месте после сердечнососудистых заболеваний - 11,8%, новообразований - 7,6%, и психических и поведенческих расстройств - 7,4%.

В США ежегодная заболеваемость болью в нижней части спины составляет около 5% взрослого населения [152]. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника в США рассматривается как национальная проблема - прямые

13

затраты в разный период составляли от 8 до 24 млрд. долларов [155, 156]. М. Von Korff в своем исследовании в США показал лидирующее положение поясничных болей, распространенность которых достигает 41%, что подтверждается результатами исследований в Новой Зеландии, Швеции [145]. По данным американских исследователей «среднестатистический пациент», за семь лет переносит три операции, а стоимость терапии составляет 50 - 100 тыс. долларов США в год. При этом непрямые затраты из-за пребывания пациентов на больничном листке составляют в год 1230 на мужчин и 773 долларов США на женщин на каждого пациента [181]. Временная нетрудоспособность при боли в нижней части спины в течение года составляет 15% от общей нетрудоспособности [173]. По данным Национального страхового общества в США, затраты на реабилитацию у данных пациентов достигают 30 млрд. долларов в год [90]. А общие затраты по данным Crow W.T., Willis D.R. (2009)

составляют более 100 млрд. долларов, что представляет значительную экономическую проблему [139].

В Великобритании из-за поясничных болей в 1992 г. временная нетрудоспособность составила 52 миллиона дней, достигнув 90 миллионов дней к концу 90-х годов, уступая заболеваниям органов дыхания и кровообращения

[149].

Эпидемиологическое исследование в Великобритании (Walsh K., 2003) показало, что распространенность поясничных болей достигает 55% среди всех жителей [57].

В исследовании, проведенном в Дании, заболеваемость поясничной дорсопатией среди населения составила 6% в год, а распространенность 62% [140]. В другом исследовании было показано, что средняя длительность обострения у пациентов составляет 50 дней, 70% пациентов обратившихся к врачу, испытывают симптомы заболевания до 30 дней, у 48% пациентов болевой синдром сохраняется до 56 дней и у 35% пациентов более 3 месяцев. Повторные обострения возникли у 76% людей в среднем через 1-3 месяца, со средней длительностью 2-3 недели [185].

14

По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в Германии, распространенность боли в пояснице составила 37,1%, а заболеваемость в течение года 76%. Среди обследованных - 9% получили группу инвалидности [176].

В России распространѐнность поясничных болей не уступает развитым странам. Заболеваемость поясничным остеохондрозом в нашей стране составляет от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год, а временная нетрудоспособность 32 - 161 дней в год [66, 67]. В структуре инвалидизации от костно-суставных болезней, дорсопатии составляют 20,4%, уровень инвалидизации равен 0,4 на 10 000 населения [63].

В исследовании проведенном в поликлинике г. Москвы, из первично обратившихся 1300 пациентов, у 24,9% была острая боль поясничной локализации [107, 106, 108]. В Нижнем Новгороде поясничную боль отмечали

23,7% первично обратившихся людей [25].

В России по данным Кочуневой О. Я., частота дорсопатий составляет 7180% среди всех заболеваний периферической нервной системы. [45].

Значительные затраты на лечение поясничного остеохондроза позволяют рассматривать данную проблему и с экономической точки зрения [122].

Длительная стойкая утрата трудоспособности пациентов с патологией опорно-двигательной системы привела к открытию ВОЗ в Женеве в 2000г. Декады, посвященной костно-суставным болезням (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010) [53, 160]. Целью Декады стало информирование общества о значительном экономическом ущербе при заболеваниях опорно -двигательной системы. Одной из задач Декады было 25%-ное снижение затрат (прямых и непрямых) у пациентов с поясничным остеохондрозом [33, 92, 188]. В 2010 году после предварительных итогов декады (http://bjdonline.org), было принято решение о продлении Декады костей и суставов до 2020г. [194].

Таким образом, из-за высокой распространѐнности, инвалидизации,

значительных затрат, боль в поясничном отделе позвоночника является социально значимой проблемой [163, 193].

15

1.2 Современные подходы к организации и лечению больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

Цель лечения НППО – купирование болевого синдрома, неврологических симптомов и предотвращение хронизации заболевания [36, 37, 105, 168]. Консервативное лечение не во всех случаях приводит к стойкому положительному эффекту, появляется ремитирующее течение заболевания, приводящее к инвалидизации [34]. Доказано, что применение лекарственной терапии и физиотерапевтического лечения не приводит к длительной и стойкой ремиссии [62]. С позиции доказательной медицины (по данным ВОЗ) мануальная терапия, физиотерапия и тракция позвоночника не устраняет болево й синдром.

ВЕвропейском руководстве по лечению и профилактике заболеваний опорно-двигательной системы за 2013 год основным является мультидисциплинарный подход, т.е. лечение должно быть комплексным, с применением физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры, консервативной терапии, лечебных блокад [2, 3, 28, 33, 36, 37, 53, 79, 141].

За последние 15 лет практически не изменились рекомендации по ведению пациентов с НППО [56, 171]. Большинство авторов согласны с тем, что при выраженном болевом синдроме при обострении, показан постельный режим [31, 32, 44, 66, 138]. По мнению Камчатнова П.Р. (2008), ранняя активизация больного предупреждает развитие депрессивных расстройств и болевого поведения. Раннее исключение постельного режима относиться к классу А оценки доказательств [48, 102, 103].

Втаблице 1 представлена оценка эффективности различных методов терапии больных с НППО с позиции доказательной медицины (по данным Van Tulder M., Koes B. 2003; Cherkin et.al., 2005)

16

Таблица 1. Эффективность различных видов терапии больных с поясничным остеохондрозом

по данным доказательной медицины

"+" – положительный эффект, "±" – кратковременный положительный эффект, "?" – достоверных данных нет, "-" – положительного эффекта нет.

1.2.1 Медикаментозное лечение неврологических проявлений поясничного

остеохондроза

Обзор ресурсов Медлайна и Кокрана показал, что эффективной частью медикаментозной терапии составляют НПВП, миорелаксанты и анальгетики [50, 64, 135, 136, 164]. По уровням доказательности анальгетики и НПВП относятся к классу А - доказательства убедительны, миорелаксанты и ингибиторы ЦОГ-2 к классу В - относительная убедительность доказательств [48, 102, 103].

Эффективность НПВП была подтверждена в более 50 проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях [5, 4, 19, 20, 30, 36, 37]. Из НПВП применяются ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ- 1 (пироксикам) применяли Насонов (2006), Ш.Ф. Эдрес (2007). Значительный обезболивающий эффект при применении ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикама и нимесулида отмечал Д.С. Касаткин (2008), А.Е. Каратеев (2003) успешно

17

применял ацеклофенак [39]. Эффективность применения мовалиса [2, 3], нурофена [1], целебрекса [94] так же подтверждена клиническими исследованиями.

В настоящее время существуют классификации НПВП по химической структуре, по избирательности в отношении различных форм циклооксигеназы и по уровню анальгетической активности и продолжительности действия наиболее оправданная в реальной практике. Все НПВС делятся на 4 группы (Wall P., Melzack R. 1999): «1) препараты с коротким периодом полувыведения и слабым обезболивающим эффектом; 2) с коротким периодом полувыведения и сильным обезболивающим эффектом; 3) со средним периодом полувыведения и умеренным обезболивающим эффектом; 4) с длительным периодом полувыведения и сильным обезболивающим эффектом» [64,191].

Препараты первой группы (ибупрофен и салицилаты) применяются для купирования слабых, спорадических болевых синдромов. Диклофенак и кетопрофен относятся к препаратам второй группы и обладают более сильным обезболивающим эффектом [10, 23, 24, 64, 106, 108, 188]. К лекарственным средствам (ЛС) третьей группы относится напроксен. ЛС четвертой группы («оксикамы» и «коксибы») оказывают максимальный эффект при острых болевых синдромах, а так же отличаются очень низкой гастротоксичностью.

При остром болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника наиболее целесообразно назначение препаратов с сильным обезболивающим эффектом и коротким периодом полувыведения, но при этом увеличивается стоимость терапии [19, 20, 99, 100, 101].

Проблема выбора НПВС в России связана с большим числом зарегистрированных торговых наименований - более 210, что так же повышает стоимость терапии. По данным Управления по контролю за лекар ственными препаратами США (FDA – Food and Drug Administration, 2005), ежегодно НПВП индуцированная гастропатия приводит к 100-200 тыс. госпитализациям и 10-20

тыс. смертельных исходов. Так же НПВП отрицательно воздействуют и на сердечно-сосудистую систему (ухудшение течения ИБС, прогрессирование

18

сердечной недостаточности) [77]. У 18% пациентов принимающих НПВП возникают фотодерматиты [179]. В 10% случаев наблюдается реакция со стороны ЦНС – головокружение, обмороки, головная боль [71].

При сохраняющемся болевом синдроме назначаются анальгетики [107, 106], трамадол [174] и наркотические анальгетики [131, 178].

В работе С.К.Зырянова, О.Н. Нельга, Ю.Б. Белоусова (2007) на 455 пациентах была показана достоверно большая эффективность комбинированного препарата Залдиар (парацетамол/трамадол) при сравнении с основными НПВС

(дексалгин, мовалис, кеторол, нурофен и целебрекс).

При мышечно-тоническом синдроме [136], показано назначение миорелаксантов. Их применение позволяет разорвать порочный круг «боль - мышечный спазм - боль», уменьшить дозировку НПВП и сократить сроки временной нетрудоспособности [29]. Из миорелаксантов применяют мидокалм

[12, 11, 60], сирдалуд [9, 100], баклофен [83]. Ряд авторов комбинируют НПВП с миорелаксантами (Баклосан, Мидокалм) [37, 36]. Мидокалм показал эффективность на 4 сутки назначения, отмечалось повышение болевого порога и достоверное уменьшение сроков временной нетрудоспособности [27, 84]. С 2004 года Мидокалм (Толперизон) включен в Европейское руководство лечения боли в нижней части спины [96].

Помимо НПВП, миорелаксантов, анальгетиков в терапии НППО применяются обезболивающие коктейли или мильгамма [5, 4, 40, 170, 183]. Мильгамма содержит витамины группы В и лидокаин. По данным П.Р. Камчатнова (2008) витамины группы В «обеспечивают анельгезирующий эффект,

улучшают регенерацию периферических нервов и восстановление миелиновой оболочки» [187]. Однако мильгамма чаще применяется для лечения диабетической дистальной сенсорной полинейропатии и невралгий, а данных по применению мильгаммы при НППО недостаточно [52, 187].

В.Н. Шток (2009) отмечает, что витамины группы В оказывают только общеукрепляющее действие.

19

Имеются сообщения об эффективности габапентина при компрессионной радикулопатии [136].

Наряду с болевым синдромом у пациентов с НППО часто возникают депрессивные расстройства [126, 144]. Депрессивные нарушения снижают КЖ больных и удлиняют временную нетрудоспособность [192]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) не оказывают влияния на снижение болевого синдрома, и не входят в международные рекомендации по лечению дорсопатий [143]. Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин)

имеют убедительные доказательства эффективности при НППО [158].

Так же убедительные доказательства эффективности получены при использовании физиотерапевтических методов лечения [180]. При НППО из всех физиотерапевтических процедур рекомендуется электролечение, чрескожная лазеротерапия, чрескожная нейроэлектростимуляция, лечебная грязь,

минеральные ванны [13, 31, 32].

В реабилитации пациентов с поясничными дорсопатиями больше внимания уделяется «школе спины»: вырабатывают правильный двигательный стереотип, т.е. движения и позы с наименьшей нагрузкой на позвоночник [13, 31, 32].

Таким образом, в терапии острых и хронических болей пояснично -

крестцовой локализации должен применяться комплексный подход, а так же необходимым является устранение болевой ноцицепции в месте ее возникновения.

1.2.2 Паравертебральные блокады и хирургические методы лечения

неврологических проявлений поясничного остеохондроза

Применение новокаиновых блокад в терапии НППО направлено на уменьшение патологической импульсации, и как следствие снижение болевого синдрома [72]. Лечебные блокады разрывают порочный круг: «боль - мышечный спазм – боль» и оказывают патогенетическое воздействие на болевой синдром.

20

А.М. Ходарев (2001) комбинировал применение паравертебральных блокад (ПВБ) и мануальную терапию. М.В. Шпагин (2009) проводил эпидуральные блокады с теноксикамом, которые показали достаточную эффективность.

При проведении ПВБ используют анестетик (лидокаин) и кортикостероид (дексаметазон) [164]. Временный терапевтический эффект блокад приводит к необходимости повтора процедуры и комбинирования с другими методами лечения [46]. ПВБ должны применяться как дополнительный метод в комплексном лечении.

Помимо консервативного лечения, широко применяются хирургические методы [47, 187, 191, 193]. Я.Ю. Попелянский (2003, 2005) приводит данные, что после хирургического лечения более 30% пациентов становятся инвалидами II и III группы, и только 0,3% пациентов нуждаются в операции [80, 86, 98]. Абсолютным показанием к хирургическому лечению относится компрессия спинномозговых корешков, проявляющаяся парезами и тазовыми нарушениями. А относительным показанием являются стойкие (более 4-х месяцев) радикулярные симптомы без эффекта консервативной терапии.

По данным H.L. Asch et all (2002), даже после микродискэктомий не более 61% оперированных может возвратиться к прежней работе [124]. В большинстве случаев после хирургического лечения «неврологический дефицит не прогрессирует, но полного выздоровления, как правило, не наступает» (цит. Островский В.В., 2006). В литературе выделен синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome). Данный синдром встречается от 5% до 50% от всех операций [14, 92]. Вопрос о проведении операции решается индивидуально в каждом случае, и только при неэффективности консервативной терапии, а ряд авторов признают хирургическое лечение мерой отчаяния [57]. В целом консервативные методы имеют большее предпочтение перед хирургическими методиками.