диссертации / 44

3

4

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Питание играет ключевую роль в процессах роста и развития детей. От

питания пациента зависит тяжесть воспаления, адекватность иммунного ответа, длительность и острота заболевания. Существуют доказательства связи дефицита питания и плохого заживления ран [103, 104, 170],

ослабления иммунитета [91, 97, 177], снижения функции мышц [109] и

повышенного риска развития послеоперационных осложнений.

Врожденные пороки сердца (ВПС) - распространенная патология,

обуславливающая высокую смертность детей первого года жизни. В

Соединенных Штатах частота рождения детей с ВПС составляет около 12-14

на 1000 живорожденных в год [160], ежегодно в Российской Федерации рождается около 17500 детей с различными пороками сердца, что составляет

249 на 100 тысяч человек населения [36].

Среди врожденных пороков развития ВПС занимают третье место после аномалий опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы,

составляя от 15,1% до 31% по данным разных источников. Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они находятся на первом месте [35].

Данные анализа летальности детей с врожденными пороками развития г. Омска (2010г.) показали, что среди детей до 1 года, 64,7+2,30% случаев гибели было отмечено на первом месяце жизни, преимущественно в первые

10 суток и наибольший удельный вес среди этих детей, занимали аномалии сердечно-сосудистой системы (29,3+1,48) [1]. Основная часть летальных исходов приходится на первые недели жизни детей с ВПС, так как без хирургического лечения целый ряд кардиальных аномалий не совместим с внеутробной жизнью (простая транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, синдром

гипоплазии левых отделов сердца, перерыв дуги аорты и т.д.). Среди

5

переживших период новорожденности детей с менее сложными ВПС

(частичный аномальный дренаж легочных вен, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, общий открытый атриовентрикулярный канал)

значительная часть впоследствии страдает от хронической гипоксии и/или гиперволемии малого круга кровообращения [43] и уже в раннем возрасте демонстрирует недостаточность питания.

Нутритивная поддержка больных детей является очень сложным вопросом. В отличие от взрослых, у детей в процессе заболевания имеется более высокое потребление энергии для обеспечения умственного и физического развития, помимо основных потребностей к соответствующему возрасту.

На сегодняшний день есть работы посвященные питанию детей, но только в критических состояниях, раннем послеоперационном периоде, в том числе и у детей с ВПС, без оценки нутритивного статуса пациентов с данной патологией в дооперационный период [12, 42, 67, 160, 175].

Вотечественной литературе отсутствуют работы, отражающие подходы

кпитанию детей раннего возраста в дооперационном и позднем послеоперационном периоде в кардиохирургии, равно как нет и исследований энтерального и парентерального питания в данном разделе медицины.

Не смотря на огромные достижения в отечественной кардиохирургии, не все дети рано подвергаются радикальной коррекции порока. Некоторые переносят операции в первые дни жизни, но некоторые из них могут быть стабилизированы и хирургическое вмешательство будет отложено на недели,

месяцы. При некоторых ВПС может потребоваться несколько операций -

этапное оперативное вмешательство.

Пациенты с данной патологией уже в раннем возрасте часто имеют значительный дефицит масса-ростовых показателей и, в отличие от взрослых пациентов с сердечной кахексией (что имеет место только в терминальных

6

стадиях), нуждаются в длительной адекватной нутритивной поддержке для оптимального развития. Это подчеркивает важность нутритивного скрининга и вмешательства уже в амбулаторных условиях.

Выявление факторов риска, оценка и необходимая коррекция нутритивного статуса в дооперационном периоде в настоящее время в алгоритм обследования пациентов с данной патологией в нашей стране не включены. Это, в свою очередь, затрудняет ведение этого контингента пациентов в послеоперационном периоде. В связи с отсутствием на практике единого подхода к оценке расстройств питания, своевременной коррекции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде настоящая работа актуальна для педиатрии,

детской кардиологии и кардиохирургии.

Цель исследования: оптимизировать методику клинического питания детей раннего возраста с врожденными пороками сердца на основании оценки состояния нутритивного статуса и разработать методы диетической коррекции с помощью средств нутритивной поддержки в до- и

послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1.Оценить нутритивный статус детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, нуждающихся в оперативной коррекции ВПС, в до- и

послеоперационном периодах, с использованием соматометрических,

биохимических показателей, определением уровня регуляторных пептидов.

2.Определить уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР–I) как маркера направленности трофических процессов у детей с ВПС и выявить взаимосвязь с показателями роста (ИМТ, рост/возраст).

3.Исследовать клиническую эффективность проводимой нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС в дооперационном периоде.

7

4.Определить оптимальные сроки для проведения энтерального питания,

дать оценку его эффективности путем сравнения лечебных продуктов в периоперационном периоде.

5.Разработать алгоритм нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС в периоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена комплексная оценка нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС в до- и послеоперационном периоде.

Продемонстрирована высокая частота (38,4%) нарушений физического развития у детей от 0 до 3-х лет с ВПС при использовании стандартной возрастной диеты.

Доказана необходимость своевременной оценки нутритивного статуса и его коррекции с использованием клинических, биохимических показателей у пациентов с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде.

Впервые исследован уровень ИФР–I у пациентов с данной нозологией в периоперационном периоде, как показателя состояния питания пациента.

Установлено, что, не смотря на адекватную нутритивную поддержку до поступления в стационар, 34,9% от всех наблюдаемых имеют концентрацию ИФР-I ниже возрастной нормы. Доказано, что ИФР-I, при динамическом наблюдении, является информативным показателем нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.

Установлена высокая клиническая эффективность специализированных продуктов для энтерального питания на основе гидролиза белка высокой степени у детей с ВПС в периоперационном периоде, в том числе у пациентов с 1 года жизни.

В результате настоящей работы создан и предложен алгоритм нутритивной поддержки детей с врожденными пороками сердца от 0 до 3 лет,

позволяющий оценить статус питания детей с ВПС, определить сроки и вид,

а так же эффективность применяемого питания.

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный и научно обоснованный алгоритм по оценке

нутритивного статуса и возможностей его коррекции у детей с ВПС

позволяет:

-осуществлять оценку нутритивного статуса у детей с ВПС;

-выявлять группы риска по нарушению питания в периоперационном периоде;

-использовать надежные, диагностически значимые и наиболее информативные биохимические показатели в оценке нутритивного статуса у данных пациентов;

-при выявлении нутритивной недостаточности у детей с ВПС назначать эффективную лечебную диету;

-осуществлять дифференцированный подход к нутритивной поддержке при различных типах ВПС и рекомендовать оптимальный вариант нутритивного обеспечения для пациентов в зависимости от возраста;

-улучшить показатели роста детей, прооперированных по поводу ВПС.

-сократить сроки пребывания детей в отделении интенсивной терапии и реанимации, сократить продолжительность госпитализации.

9

ГЛАВА 1

НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

/ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ/.

1.1.Физическое развитие детей с врожденными пороками сердца (ВПС).

Имеющиеся в настоящее время данные литературы, показывают, что

большинство пациентов с врожденными пороками сердца имеют нормальную для данного гестационного возраста массу тела при рождении, но уже в раннем возрасте развивают значительный дефицит массо-ростовых показателей [68,94,117,166,196]. Масса тела более изменчива, чем рост [121].

Во многих работах [71, 152,162,195] показано, что большинство детей с врожденными пороками сердца, осложненных застойной сердечной недостаточностью (СН), имеют выраженную задержку физического развития.

Например: пациенты с цианотическими пороками (тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий и др.) часто имеют низкий вес и рост (ниже 10-5 перцентиля или <-2 z-score) по сравнению со здоровыми младенцами. Дети раннего возраста с ацианотическими пороками и большим лево-правым сбросом (открытый артериальный проток, септальные дефекты)

имеют сниженную прибавку массы тела, но рост может оставаться нормальным в раннем возрасте. Однако, при больших дефектах межжелудочковой перегородки и других пороках сердца, особенно в присутствии легочной гипертензии - развивается сильное отставание в росте.

В таблице №1 представлены ВПС по степени вероятности развития нутритивной недостаточности [71, 199,203].

В исследовании, проведенном в Тайбее (Тайвань 2004г) показано, что больше чем у половины детей с ВПС (обследовано 42 ребенка дошкольного возраста) имела место мальнутриция и задержка физического развития, которые варьировали в зависимости от гемодинамического воздействия

10