диссертации / 44

имели средний рост, ниже среднего – 4 пациента. Среднее значение z-

индекс для роста в подгруппах составило -0,67+1,4 и -0,4+1,5

соответственно. Что касается показателя z-индекс (z-score) для ИМТ, то 28

детей из I подгруппы имели значение z-индекс ИМТ менее -2, то есть низкое, во II - 3 больных. Так, среднее значение z-индекс ИМТ в подгруппах составило –1,8+1,3 и -0,6+1,0, соответственно (табл. 34).

Таблица 34

Антропометрические показатели (М+δ) пациентов основной

группы через 2+0,5 месяца после выписки из стационара (n=144).

У преобладающего количества (79,9%) от всех наблюдаемых детей

(n=144) основной группы через 2+0,5 месяца после вписки из стационара имели показатели физического развития в соответствии с возрастными нормами. Проведенный анализ показал, что среди всех наблюдаемых пациентов в данный временной промежуток наиболее угрожаемые по задержке физического развития были пациенты, поступавшие для оперативного лечения в период новорожденности. Так, 45% (от n=42)

через 2+0,5 месяцев после выписки из стационара имели z-индекс (z-score)

масса тела/возраст < -2δ, 21,4% - для роста, 42,8% - для ИМТ (рис.22,23).

Таким образом, через 2+0,5 месяца дети, поступившие для коррекции ВПС в период новорожденности, имели среднюю прибавку массы тела

22+9,3г/сут, у детей от 1 до 12 месяцев –21,15+15г/сут, пациенты от 1 года до 3 лет прибавляли в среднем 10,53+6,5г/сут.

111

Через 6 месяцев после выписки из стационара под нашим наблюдением осталось 138 пациентов, физическое развитие которых мы так же оценили в данный временной промежуток.

Как свидетельствует наш анализ, среди детей первого года жизни

(n=95) 6 пациентов имело наиболее низкий уровень физического развития.

Это пациенты (n=5) с транспозицией магистральных артерий, поступившие

впериод новорожденности в критическом состоянии, оперированные в два этапа, 1 ребенок с множественными ДМЖП, т.е. все пациенты с ВПС с обогащением МКК, у оставшихся обследуемых детей показатели физического развития соответствовали возрастным нормам. Медиана веса

вI подгруппе составила 7,13 кг (5,35-11,35 кг), cреднее значение z-индекс вес/возраст-1,18+1,05; медиана роста 69 см (60-84 см), cреднее значение z-

индекс рост/возраст -0,49+1,15; ИМТ 15,9+1,5, z-индекс ИМТ -0,49+1,15.

Таким образом, у детей, поступивших для коррекции ВПС в период новорожденности, средняя прибавка массы тела за данный временной промежуток составила 20+4 г/сут. У детей от 1 до 12 месяцев –

17,56+6 г/сут.

Пациенты старше года (n=44) демонстрировали более медленные темпы увеличения показателей физического развития, что является нормой для данного возрастного периода. В сравнении с I подгруппой, у всех пациентов показатели физического развития соответствовали среднестатистическим возрастным нормам. Так, среднее значение массы тела составило 12,3+1,9 кг (z-индекс -0,5+1,0), среднее значение для роста

87,5+7,5 см (z-индекс -0,2+1,5), ИМТ 16,1+0,9 (z-индекс -0,39+1,1).

Суточная прибавка массы тела составила 8+2 г/сут.

Таким образом, через 6+0,5 месяца после выписки из стационара преобладающее количество (94,2%) от всех наблюдаемых детей (n=138)

основной группы имели показатели физического развития в соответствии с возрастными нормами.

112

Динамика показателей нутритивного статуса у детей основной группы, при катамнестическом наблюдении представлена в таблице 35 и

на рисунках 22-25.

У наблюдаемых нами пациентов через 6+0,5 месяцев после выписки из стационара мы так же определили концентрацию ИФР-I в сыворотке крови. У детей первого года жизни (основная группа, подгруппа I) уровень ИФР-I увеличился (р<0,05) с <25 нг/мл (<25-65,0 нг/мл) до 68,9 + 30,5

нг/мл, во II подгруппе с 68,2 нг/мл (24-202 нг/мл) до 111,2+ 48,7 нг/мл (рис.

26,27). В целом, при анализе данных получили, что уровень ИФР-I в I

подгруппе через данный временной промежуток у всех пациентов был в пределах референсных значений, однако статистически достоверно

(p<0,05) наиболее низкие значения имели пациенты с ВПС в анамнезе сопровождающиеся гипоксемией, во II подгруппе из общего числа наблюдаемых детей (n=44) всего 2 пациентов имели концентрацию ниже возрастной нормы (<55 нг/мл).

Установлены значимые корреляционные связи между уровнем ИФР-I

и ИМТ (r=0,501, р<0,01), а так же ИФР-I и параметрами роста у детей I

подгруппы (r=0,49, p<0,05), II подгруппы (r=0,3, p<0,05), что свидетельствовало о значительном улучшении нутритивного статуса наблюдаемых пациентов.

113

Рис. 22 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей массы тела в декретированные сроки (основная группа).

Рис 23 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей роста в декретированные сроки (основная группа).

114

Рис. 24 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от индекса массы тела в декретированные сроки (основная группа).

Рис. 25 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей окружности головы в декретированные сроки (основная группа).

115

Таблица 35 Динамика показателей нутритивного статуса у детей основной

группы при катамнестическом наблюдении.

116

Рис. 26 Динамика концентрации ИФР-I в основной группе (дети первого года жизни) в дооперационный период, в стационаре и спустя 6+0,5 месяцев после операции.

Рис. 27 Динамика концентрации ИФР-I в основной группе (дети от 1 до 3 лет) в дооперационный период, в стационаре и спустя 6+0,5 месяцев после операции.

117

В зависимости от типа ВПС, получили в подгруппах следующие данные. Через 2+0,5 месяца после выписки из стационара у пациентов I

подгруппы с гиперволемией малого круга кровообращения статистически достоверно (p<0,014) показатели физического развития были наиболее низкими в сравнении с другими пациентами, так среднее значение z-

индекса (z-score) для массы тела составило -1,96+1,25, z-индекс для роста

-0,54+1,5 и z-индекс (z-score) для ИМТ -2+1,2; во II подгруппе разницы не получили, возможно в связи с большим преобладанием (73,9%) в данной подгруппе пациентов с данным типом ВПС.

Через 6+0,5 месяцев после выписки из стационара 90% детей вне зависимости от типа ВПС имели значения ИМТ, а так же показатели роста в пределах средневозрастных норм, наиболее низкие показатели индекса масс тела имели пациенты (6,5%) с обогащением МКК (рис. 28,29).

Посуточная прибавка массы тела составила у детей с гиперволемией МКК

16,7+7,1г/сут, с гиповолемией МКК – 15,7+5,8г/сут, и у пациентов с обеднением БКК – 19,2+9г/сут.

При исследовании концентрации ИФР-I в данный временной промежуток были получены следующие данные: 11 детей с гиперволемией МКК (n=98) имели данный показатель ниже средневозрастных значений, 2

детей (n=17) с ВПС с препятствием кровотоку в БКК, в группе с обеднением МКК все пациенты имели референсные значения.

***

Таким образом, пациенты с различными типами ВПС на фоне адекватной нутритивной поддержки могут иметь оптимальные показатели физического развития. Однако, не смотря на своевременное оперативное лечение, раннее выявление групп риска по задержке физического развития,

своевременную коррекцию нутритивного статуса дети с ВПС имеют более медленные темпы изменения показателей физического развития, что и нашло отражение в полученных результатах исследования.

118

Рис. 28 Процентное распределение детей с разными видами ВПС в возрасте от 0

мес. до 3 лет в зависимости от индекса массы тела через 6+0,5 месяцев после операции

(основная группа).

Рис. 29 Процентное распределение детей с разными видами ВПС в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей роста 6+0,5 месяцев после операции (основная группа).

119

ГЛАВА 5

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Мальнутриция является наиболее важным фактором риска смертности и заболеваемости в детском возрасте. Это снижает качество жизни детей [111].

На показатели физического развития у изучаемых нами пациентов влияют тип врожденного порока сердца, тяжесть нарушения гемодинамики и многие другие факторы, что отражено во многих работах [61, 150, 191, 199]. В ряде исследований [60, 85] было показано, что около 50% детей с врожденными пороками сердца уже в дооперационный период имеют выраженную задержку физического развития. У детей с задержкой темпов физического развития в раннем возрасте с высокой вероятностью наблюдаются проблемы и в старшем возрасте, в том числе отклонение от нормативов массо-ростовых показателей, снижение познавательных способностей, внимания, общего эмоционального, социального и когнитивного развития. Вместе с тем,

дефицит питания влияет на результаты хирургического лечения, особенно у пациентов в критических состояниях [129, 135]. Улучшения нутритивного статуса у пациентов с данной нозологией представляет собой сложную задачу, так как пациенты нуждаются инотропной поддержки, ограничении потребления жидкости, у них высокий риск развития некротического энтероколита [121, 200].

Ранняя диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности, организованный подход к темпам, времени и виду питания у детей с ВПС, позволяют, по опыту иностранных коллег [50, 184, 186],

улучшить показатели физического развития, сократить время искусственной вентиляции легких, снизить риск инфицирования, снизить показатели смертности у критически больных пациентов. Конечно, протоколы по нутритивной поддержке у данных пациентов, имеющиеся на сегодняшний день и представленные иностарнными коллегами во многом основаны на

120