диссертации / 39

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..5

ГЛАВА I - СОВРЕМЕННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ):

I.1. Медико-социальное значение врожденных аномалий развития…………14

I.2. Антенатальная диагностика врожденных пороков развития……………..18 I.3. Модели организации хирургической помощи новорожденным…………21

I.4. Неонатальная хирургия на современном этапе…………………………...26 ГЛАВА II - ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II.1. Материал исследования……………………………………………………43

II. 2. Общая характеристикаклинических наблюдений………………………44

II.2. Методы исследования……………………………………………………..52

ГЛАВА III – СОЦИАЛЬНО – ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНА

III.1. Общая характеристика региона…………………………………………...54 III.2. Демографические показатели, структура младенческой смертности….60 III.3. Эпидемиология и структура врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия)………………………………………………………68

ГЛАВА IV – РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

IV.1. Атрезия пищевода…………………………………………………………78

IV.2. Диафрагмальная грыжа……………………………………………………86

IV.3. Пороки развития передней брюшной стенки……………………………92

IV.4. Врожденная кишечная непроходимость…………………………………99

IV.5. Аноректальные пороки развития………………………………………..119

2

IV.6. Воспалительные заболевания брюшной полости……………………...132 IV.7. Кисты и новообразования…………………………………………….....138

ГЛАВА V – ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РЕГИОНЕ

V.1. Основные причины летальности новорожденных с хирургической патологией по периодам……………………………………………………….151

V.2. Антенатальная диагностика хирургической патологии плода в Республике Саха (Якутия)……………………………………………………..167 V.3. Оснащенность стационаров II уровня для выхаживания новорожденных,

обеспеченность кадрами……………………………………………………….176

ГЛАВА VI – СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕГИОНЕ

VI.1. Дистанционный мониторинг новорожденных…………………………187

VI.2. Транспортировка новорожденных с хирургической патологией……..193 VI.3. Региональная модель оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией ……………………………………………………201

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...209 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….228

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….229

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………...231

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………240

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВКН – высокая кишечная непроходимость ВПР – врожденные пороки развития ВПС – врожденные пороки сердца

ГУ ЯРМИАЦ МЗ РС(Я) – государственное учреждение Якутский Республиканский медицинский информационно-аналитический центр министерства здравоохранения РС (Я)

ДВФО – Дальневосточный федеральный округ ДИН – дистанционное интенсивное наблюдение ИВЛ – искусствення вентиляция легких ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МВПР – множественные врожденные пороки развития НКН – низкая кишечная непроходимость НЦМ – Национальный центр медицины ОАА – осложненный акушерский анамнез

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ОПН – острая почечная недостаточность ПДЦ – педиатрический центр

РБ №1 НЦМ – Республиканская больница №1 Национальный центр медицины РКЦН – реанимационно-консультативный центр новорожденных

РС (Я) – Республика Саха (Якутия)

СВФУ – Северо-Восточный федеральный университет СДР – синдром дыхательных расстройств

ТО ФСГС – территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха (Якутия)

ТЦМК – территориальный центр медицины катастроф ЦРБ – центральная районная больница

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Сохранение здоровья населения, особенно детского, является приоритетной задачей любого государства. Важная роль при этом отводится не только повышению рождаемости, но и модернизации здравоохранения с целью улучшения качества медицинской помощи населению, в том числе педиатрической и неонатальной помощи.

Одним из демографических показателей, характеризующих состояние педиатрической и перинатальной служб, является уровень младенческой смертности. В течение ряда лет причины младенческой смертности остаются неизменными: нa I месте – состояния, возникающие в перинатальном периоде, на II месте – врожденные пороки развития, на III месте – инфекционные заболевания, травмы и несчастные случаи. А в структуре младенческой смертности большинство летальных исходов происходит в неонатальном периоде. По данным разных авторов [10, 20, 27, 36, 53, 73, 74] в последние годы отмечается тенденция увеличения частоты врожденных пороков развития и доля аномалий развития в структуре младенческой смертности также имеет тенденцию к повышению. В группе врожденных пороков развития 58 - 73% составляют аномалии, требующие хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Поэтому меры, направленные на совершенствование медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией и пороками развития, являются одним из приоритетных направлений в системе модернизации здравоохранения Российской Федерации.

Хирургическая неонатология, особенно за последнее десятилетие, достигла значительных высот как в мире, так и в нашей стране. Но результаты хирургического лечения новорожденных имеют разные показатели в зависимости от региона. Решение задачи повышения эффективности медицинской помощи новорожденным с хирургической

5

патологией зависит не только от уровня развития детской хирургической службы в регионе, но и от многих организационных мероприятий, направленных на раннее выявление врожденных пороков развития, своевременную транспортировку новорожденных в медицинское учреждение, где выполняется коррекция порока развития.

С целью совершенствования оказания помощи новорожденным с врожденными пороками развития, многими авторами рассматриваются разные модели организации неонатальной хирургии [47, 62, 91, 119, 138]. Но не всегда предложенные модели хирургической помощи новорожденным можно применить в любом отдельно взятом регионе. В Республике Саха (Якутия) до 2000 года летальность среди новорожденных с хирургической патологией была достаточно высокой. В решении задачи улучшения качества хирургической неонатологии значительное влияние оказывают экономические и географические особенности региона. Обширность территории и низкая плотность населения предполагает наличие в районах Республики стационаров, в которых не предусмотрена возможность оказания специализированной неонатальной помощи. Климатические особенности региона Крайнего Севера, состояние инфраструктуры, наличие сезонной транспортной связи приводят к проблеме ограничения доступности своевременной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи населению, в первую очередь новорожденным детям.

В последние годы появились работы по изучению состояния здоровья детского населения Северных регионов России [1, 9, 39, 41, 109, 151, 157], по оказанию хирургической помощи новорожденным в отдельных регионах [95, 120]. Но работы, охватывающие организационные и лечебные аспекты совершенствования медицинской помощи самому сложному контингенту населения – новорожденным с врожденными пороками развития и ургентной хирургической патологией, единичны. В связи с вышеизложенным, изучение, разработка и совершенствование системы оказания медицинской помощи

6

новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия), является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия) путем разработки оптимальной модели развития неонатальной хирургии в регионах с низкоразвитой инфраструктурой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Провести комплексный анализ младенческой смертности в регионе, определить в ее структуре динамику врожденных пороков развития.

2.Проанализировать распространенность и структуру врожденных пороков развития в Республике Саха (Якутия).

3.Изучить антенатальную диагностику врожденных пороков развития в регионе, качество пренатальной диагностики в зависимости от вида порока.

4.Разработать мероприятия по совершенствованию ранней диагностики врожденных пороков развития у новорожденных.

5.Изучить результаты медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в регионе за период с 1992 по 2001 годы, выявить основные причины неблагоприятных исходов.

6.Оценить эффективность внедрения новых алгоритмов тактики и методов хирургического лечения новорожденных.

7.Определить основные медико-организационные направления региональной модели организации медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями в Республике Саха (Якутия).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые изучена распространенность и структура врожденных пороков развития, требующих оперативного лечения в неонатальном периоде, в Республике Саха (Якутия).

7

Выявлена эффективность пренатальной диагностики хирургической патологии плода в регионе, определены возможности антенатального трансфера при ВПР, требующих коррекции в раннем неонатальном периоде.

Изучение результатов лечения хирургической патологии новорожденных за 20-летний период в группах сравнения позволило определить основные моменты, влияющие на качество оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией в Республике Саха (Якутия).

Определены основные положения, способствующие совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями в условиях Северного региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения.

Выполнено научное обоснование организации и перспектив развития неонатальной хирургии в данном регионе.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение распространенности и структуры врожденных пороков

развития в регионе позволило планировать этапы оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией, требующей неотложной помощи в раннем неонатальном периоде, также имело решающее значение при организации специализированных коек неонатальной хирургии в Педиатрическом центре г. Якутска.

Улучшение антенатальной диагностики пороков развития, внедрение тактики пренатальной консультации семьи детским хирургом позволяет грамотно подойти к сохранению данной беременности, организационно правильно решить вопросы места и способа родоразрешения, своевременного антенатального трансфера в Перинатальный центр.

Организация реанимационно-консультативного центра новорожденных, внедрение телемедицинских коммуникаций улучшает возможности

8

дистанционной диагностики хирургической патологии у новорожденных, позволяет отобрать контингент больных, нуждающихся в транспортировке в стационар 3 уровня. При этом транспортабельность новорожденного определяется коллегиально при очной консультации врача реаниматологанеонатолога.

Выполненное исследование выявило как медицинские, так и организационные моменты, имеющие влияние на выживаемость новорожденных с неотложной хирургической патологией в условиях изучаемого региона.

Утвержденный порядок оказания хирургической помощи новорожденным в условиях данного региона позволяет учитывать преемственность и непрерывность лечебно-диагностического процесса.

Разработанная система оказания помощи новорожденным с хирургической патологией в условиях региона с низкоразвитой инфраструктурой и низкой плотностью населения позволяет улучшить результаты лечения данной группы больных.

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений и отделения реанимации новорожденных Национального центра медицины г. Якутска, роддомов г. Якутска и районов Республики. Основные положения научно-исследовательской работы включены в процесс преподавания студентам старших курсов, врачам клиническим интернам и ординаторам медицинского института Северо-Восточного Федерального университета им. М.К. Аммосова. Результаты исследования отражены в монографии «Неонатальная хирургия в РС(Я)», учебном пособии «Детская хирургия: врожденные пороки развития у новорожденных», методической разработке «Диагностика и протоколы лечебной тактики в условиях роддомов при хирургической патологии новорожденных».

9

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

•В условиях региона с низкой плотностью населения и неразвитой инфраструктурой основная роль в оказании своевременной специализированной медицинской помощи новорожденным с врожденной ургентной хирургической патологией отводится качественной антенатальной диагностике порока развития плода с последующим антенатальным трансфером.

•В регионе, имеющем обширную территориальную распространенность, при этом небольшую численность населения велико значение дистанционного мониторинга и внедрения телемедицинских технологий для повышения качества диагностики и медицинской помощи новорожденным.

•В условиях изучаемого региона целесообразна централизация специализированной высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, с целью повышения качества оказания помощи данному контингенту больных в условиях стационаров 2 уровня приоритетна концепция создания межрайонных перинатальных центров.

•Организация в составе одного структурного подразделения учреждения родовспоможения и многопрофильной детской больницы (стационаров 3 уровня) позволяет обеспечивать преемственность в системе оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией.

•Внедрение современных высокотехнологичных более эффективных и малоинвазивных методов хирургического лечения новорожденных улучшает результаты неонатальной хирургии.

•Медико-организационная модель системы оказания хирургической помощи новорожденным в регионе показала высокую эффективность в снижении летальности среди новорожденных с пороками развития.

10