диссертации / 39

новорожденным с хирургической патологией

Улучшение клинических результатов лечения новорожденных с хирургической патологией стало возможным с 1998 года, когда было организовано отделение реанимации новорожденных с врачебным и медсестринским персоналом, обученным работе с новорожденными и недоношенными детьми. В 2009 году за счет средств подпрограммы «Здоровое поколение» федеральной целевой программы «Дети России» на 2007-2010 гг. для детских лечебно-профилактических учреждений закуплено 44 аппарата искусственной вентиляции легких для новорожденных на сумму 39,6 млн. рублей.

С целью оказания высококвалифицированной хирургической помощи, в том числе этапной коррекции при пороках развития и заболеваниях органов грудной, брюшной полости, при новообразованиях различной локализации новорожденным и младенцам с октября 2012 года в составе хирургического отделения Педиатрического центра выделено 5 коек хирургии новорожденных. В соответствии с поставленными задачами на неонатальных койках при хирургическом отделении осуществляются следующие функции:

-оказание специализированной хирургической помощи новорожденным, в зависимости от патологии с участием специалистов нейрохирургов, урологов, травматологов; кроме кардиохирургической патологии (данные больные оперируются по показаниям специалистами кардиохирургами, в дальнейшем выхаживаются в отделениях новорожденных с участием детских кардиологов);

-в пред – и послеоперационном периоде новорожденные, требующие реанимационного и интенсивного лечения, выхаживаются в отделении реанимации новорожденных Перинатального центра совместно с хирургомнеонатологом;

-по стабилизации состояния новорожденные для дальнейшего выхаживания

201

в послеоперационном периоде переводятся в хирургическое отделение Педиатрического центра на неонатальные койки, кроме глубоконедоношенных детей весом менее 2 кг – эти дети переводятся на выхаживание в отделение недоношенных детей Перинатального центра, ведутся совместно с хирургом-неонатологом до выписки из стационара;

-дети периода новорожденности с гнойно-воспалительными заболеваниями органов и систем лечатся на базе отделения инфекции новорожденных Перинатального центра (ввиду отсутствия гнойных палат на неонатальных хирургических койках), с участием хирурга-неонатолога. При необходимости перевода больных с гнойно-воспалительными заболеваниями из отделения инфекции новорожденных по истечению периода новорожденности, данные больные переводятся в профильное отделение гнойной хирургии, в одноместные палаты;

-дети старше 1 мес с нейрохирургической, урологической и травматологической патологией переводятся от неонатальных коек на дальнейшее лечение и выхаживание в профильные отделения Педиатрического центра;

-на неонатальных койках хирургического отделения оказывается квалифицированная хирургическая помощь младенцам от 1 мес до 6 мес включительно с плановой и экстренной хирургической патологией, в том числе находящимся на этапной коррекции врожденного порока развития органов грудной и брюшной полости, с новообразованиями различной локализации;

-младенцы периода от 1 мес до 6 мес включительно, поступившие на койки хирургии новорожденных, интенсивную и реанимационную помощь получают в отделении ОАРИТ Педиатрического центра;

-разработка и внедрение новых технологий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в отделении;

-осуществление госпитального этапа реабилитации детей при хирургических

202

заболеваниях после перенесенных оперативных вмешательств;

-подготовка к проведению и проведение диагностических процедур, осуществление которых выполняется в стационаре;

-анализ состояния специализированной медицинской помощи новорожденным при хирургических заболеваниях на обслуживаемой территории;

-освоение и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей при хирургических заболеваниях;

-повышение профессиональной квалификации медицинского персонала по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи новорожденным при хирургических заболеваниях;

-оказание методической и консультативной помощи врачам медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний у новорожденных;

-ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Подразделение хирургии новорожденных для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано. Порядок оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией указан в следующем алгоритме

(рис. 6.3.):

203

204

Одним из важных моментов развития неонатальной хирургии региона является внедрение новых высокотехнологичных оперативных вмешательств. Так, за последние 5 лет в отделении внедрены операции:

торакоскопическая коррекция врожденных дефектов диафрагмы у новорожденных – выполнено 12 операций, акт о внедрении МЗ РС (Я)

от 24.12.2010 г.

Лапароскопическая фундопликация при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастро-эзофагеальном рефлюксе у новорожденных и младенцев - 6 операций, акт о внедрении МЗ РС (Я) от 24.12.2010 г.

Торакоскопическая лобэктомия при пороках развития легких у новорожденных и младенцев - 4 операции.

Эндоскопическая пилоромиотомия при врожденном пилоростенозе – выполнено 18 оперативных вмешательств.

Эндоректальное низведение ободочной кишки при врожденном аганглиозе - 4 операции с хорошими клиническими результатами.

Видеоассистированные операции при высокой аноректальной атрезии - 2 вмешательства.

Дуоденоанастомоз по Кимура при высокой врожденной кишечной непроходимости - 6 операций.

Передние сфинктеролеваторопластики при аноректальных атрезиях - 5 операций с хорошей удерживающей функцией сформированного неоануса.

Колоэзофагопластика у младенцев с большим диастазом между сегментами пищевода при его атрезии - 4 операции.

Торакоскопическая пластика пищевода при его атрезии – 1 операция.

Кроме внедрения новых технологий, совершенствования хирургических методов коррекции врожденных пороков развития, принятия новых диагностических и лечебных алгоритмов в условиях нашего региона для

205

улучшения качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией необходимо создание целой системы, включающей организационные и медицинские аспекты содействия между перинатальной и педиатрической службами, ЦРБ и Республиканскими учреждениями здравоохранения, оказывающими помощь новорожденным детям. Поэтому вопрос перспективы развития неонатальной хирургии в регионе предполагает развитие многокомпонентной системы, включающей: 1) качественную трехуровневую антенатальную диагностику порока развития, обязательное консультирование семьи детским хирургом для определения тактики ведения новорожденного после родов. Планируется открытие центра дородовой диагностики при комитете здравоохранения г. Якутска в 2013 году.

2)Укрепление материально-технической базы ЛПУ районов, укомплектованности педиатрическими кадрами ЦРБ, особенно в Арктической группе районов, в которых по численности детского населения не предусмотрены существующими нормативами педиатрические и неонатальные штаты медработников.

3)В связи с принятием новых критериев живорожденности в последние годы отмечается увеличение рождаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела, среди которых высока вероятность порока развития и хирургических заболеваний, особенно некротических энтероколитов. Для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных детей планируется на I этапе организация межулусных перинатальных центров в условиях ЦРБ, т.е. техническое и кадровое оснащение 5 крупных ЦРБ – Нерюнгринской, Мирнинской, Вилюйской, Верхоянской, Мегино-Кангаласской ЦРБ. Кроме того, планируется организация Перинатального центра с койками неонатальной реанимации в составе городской клинической больницы г. Якутска.

206

4)Совершенствование работы реанимационно-консультативного центра новорожденных, выделение специальных штатных единиц для круглосуточной работы реаниматологов – неонатологов и проведения дистанционного мониторинга новорожденных.

5)Небольшая мощность большинства ЦРБ с недостаточным количеством специалистов и соответствующего оборудования для диагностики сложных случаев существенно снижает доступность специализированной медицинской помощи в регионах. Широкое внедрение возможностей телемедицинских коммуникаций способствует реализации равных прав и возможностей в получении высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи жителями отдаленных районов региона.

6)Укомплектование ТЦМК транспортными средствами (автотранспортом,

вертолетами и самолетами), технически оснащенными для осуществления транспортировки новорожденных детей в критическом состоянии, с возможностью поддержания работы электрооборудования (кювезов, аппарата ИВЛ) во время длительных транспортировок.

7)Предусмотреть штаты в ТЦМК нескольких выездных неонатальных бригад, в состав которых входят реаниматологинеонатологи.

8)В плане создание нозологических регистров по изучаемой патологии, внедрение интегрированной электронной медицинской карты пациентов с целью создания регионального сегмента Единой Государственной Информационной Системы Здравоохранения (ЕГИСЗ).

207

новорожденных с некротическими энтероколитами.

Исследуемый период с 1992 по 2011 годы условно разделен на два этапа: I – этап общего хирургического отделения и общей детской реанимационной палаты, переходной этап организации неонатальной реанимации (1992 – 2001 г.г.) и II – этап до- и послеоперационного ведения новорожденных в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, внедрения новых алгоритмов и методов оперативного лечения, организации дистанционного мониторинга новорожденных (2002 – 2011 г.г.). Всего за исследуемый период поступили 452 новорожденных: 83% патологии составили врожденные пороки развития, 6,8% - новообразования и кисты, 6,8% - гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости, 3% - другая патология (грыжи и т.д.), 0,4% - родовые повреждения внутренних органов. 47% новорожденных поступили из районов Республики. На 1 сутки жизни госпитализировано 50% младенцев с пороками развития, на 2 сутки – 12,5%, на 3 сутки жизни – 9%. 1/3 новорожденных с пороками развития имели множественные аномалии, чаще всего сопутствующие пороки развития выявлены у новорожденных с аноректальными пороками – 74%, атрезией пищевода – 61%, диафрагмальной грыжей – 54% и пороками передней брюшной стенки – 50%. 28% новорожденных были недоношенными: 78% больных с гастрошизис, 47% с атрезией пищевода, 28% с кишечной непрходимостью. Низкий балл по шкале Апгар при рождении установлен у 78% новорожденных с диафрагмальной грыжей, 50% детей с атрезией пищевода, 48% больных с пороками передней брюшной стенки. Осложнения акушерского анамнеза выявлены в 75% случаев среди пациентов, включенных в наше исследование.

При анализе исходов новорожденных с хирургической патологией выявлено, что за I период исследования летальность составляла 42%, в группе новорожденных с множественными пороками развития летальность достигала 71%. За этот период в большинстве случаев новорожденные

210