диссертации / 29

Клинический результат: Острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,02 не коррегируется. Девиация левого глаза 20-25ºdiv постоянно.

Левый глаз - спокоен, на роговице лентовидная дистрофия 4 балла,

передняя камера средней глубины, множественные задние синехии 4 бал,

помутнение хрусталика 2 балла, в стекловидном теле деструкция 2

балла, преретинальный фиброз 5 баллов. Глазное дно: над диском зрительного нерва экссудативный очаг в стадии рассасывания 5 баллов,

остаточный отек в макулярной области 5 баллов, на периферии экссудативные очаги в стадии рассасывания 4 балла.

Экссудативно-пролиферативный процесс – 5 баллов. Процесс односторонний

– 1 балл. Выписан на 21 день – 3 балла. Всего 40 баллов.

Учитывая тяжелое состояние глаза при поступлении, рецидивирующий характер воспаления, наличие осложнений и рецидивов, пациент был отнесен в первую клинически тяжелую группу.

Показатели цитокинового профиля были значительно повышены и на фоне проводимого лечения существенно не менялись.

Постстационарный период: отмечается стабильное состояние, за время наблюдения 5 лет рецидив заболевания был 2 раза.

Заключение: рекомендовано хирургическое удаление катаракты,

наблюдение офтальмолога и иммунолога не реже 1 раза в 2 месяца,

проведение СОК с частотой 1 раз в 6 месяцев.

Клинический пример №3:

Пациент М., 13 лет, поступил в стационар с диагнозом: увеит обоих глаз передний экссудативно-пролиферативный рецидивирующий смешанной

(вирусно-фокальной) этиологии, обострение. Миопия слабая.

Офтальмологический статус при поступлении: острота зрения правого глаза 0,7, коррегируется до 1,0, левого 0,5 коррегируется до 1,0

vis OD = 0,7 с sph - 0,75=1,0

101

vis OS = 0,5 с sph - 1,25=1,0

Oтмечается цилиарная инъекция обоих глаз 3 балла, лентовидная дистрофия роговицы 4 балла, отек эндотелия роговицы – 2 балла,

множественные мелкие преципитаты в нижних отделах роговицы 4 балла,

множественные задние синехии 4 балла, зрачок неправильной формы,

помутнение задней капсулы хрусталика 1 балл. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы стушеваны, перипапиллярный отек 3 баллов, вены полнокровны 2 балла, в центральной области сетчатки отек 5 баллов, периферия сетчатки без особенностей.

Экссудативно-пролиферативный процесс – 5 баллов. Острый воспалительный процесс – 1 балл. Двухсторонность процесса 5 балла. До поступления в стационар частота рецидивов 1 раз в 6 месяцев 2 балла.

Всего 43 балла. Данный пациент был отнесен во вторую группу (со среднетяжелым течением).

В стационаре проведены обследования (при поступлении):

Биохимический анализ крови : общий белок – 83, альбумин – 40, мочевина –

4,5, креатинин 68, серомукоид 0,166, тимоловая проба 6,4, АлТ – 26,

АсТ – 33, АСЛ-О – 1: 250, С-РБ 0,008, ревматоидный фактор – отрицательный.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 8,7, эритроциты – 5,23, гемоглобин

– 150, палочкоядерные 4, сегментоядерные 59,1, моноциты – 5,5,

лимфоциты –35,4, эозинофилы 0, СОЭ – 4мм/ч.

Общий анализ мочи: сетло-жёлтая, относительная плотность – 1018, белок – отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты 0 – 1 в поле зрения,

эритроциты 0 1. Анализ крови на оппортунистические инфекции(15.10.09):

IgG, M к ЦМВ( сомнительны), IgG к герпесу1 типа >200 ед/мл. IgG и М к токсоплазме, микоплазме, хламидиям отсутствуют.

Консультация ЛОР-врача: Острый ринофарингит Цитокиновый профиль в сыворотке крови:

102

07.10.09: IL-1β 1,4, IL-6 3,3, IL-10 2,8, IL-8 12,7, TNF-α 4,3 пг/мл

27.10.09: IL-1β 1,7, IL-6 2,7, IL-10 1,9, IL-8 11,3 TNF-α 3,3 пг/мл

Проведено лечение: в инстилляциях цикломед 1%, полудан, тобрекс,

офтальмоферон, форсаж гордокс, дексазон, эмоксипин, внутрь тавегил,

аскорутин, аевит, в/м дицинон, цефазолин, диклофенак, парабульбарные и подконьюнктивальные инъекции-гордокс, дексаметазон, полудан, дицинон,

эмоксипин. Курс светодиодного облучения крови №7.

Клинический результат:

vis OD = 0,8 с sph - 0,75=1,0 vis OS = 0,7 c sph - 1,25=1,0

Оба глаза спокойны, инъекции нет, лентовидная дегенерация роговицы - 4

балла, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка спокойна, единичные задние синехии 3 балла. Глазное дно: диск зрительного нерва светло-розовый, вены немного полнокровны – 2 балла, в

макулярной области отек в стадии рассасывания 5 баллов.

Экссудативно-пролиферативный процесс – 5 баллов. Двухсторонность процесса 2 балла. Выписан на 20 день – 2 балла. Всего 23 балла.

Постстационарный период: за время наблюдения 6 лет отмечено 2

рецидива с частотой 1 раз в 2,5 года.

Заключение: учитывая положительную динамику клинических и иммунологических показателей, редкие рецидивы, рекомендовано прохождение диспансерного наблюдения и обследования 1 раз в 4 6

месяцев, проведение курсов антиоксидантной терапии и повторного курса СОК 2 раз в год.

103

ГЛАВА 4

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Увеит - хроническое заболевание сосудистой оболочки, приводящее к инвалидизации большого количества пациентов. Имеют место различные формы течения увеита - как с частыми обострениями, приводящими к развитию множества осложнений, так и с благоприятным течением и редкими рецидивами. Для течения увеитов у детей и подростков характерны следующие особенности - незаметное начало, маловыраженные субъективные симптомы, преимущественное двухстороннее поражение,

частые рецидивы с короткими ремиссиями, нередко характерно вовлечение в процесс стекловидного тела, диска зрительного нерва [26,79]. Все эти факторы приводят к постепенно прогрессирующему снижению зрительных функций. У детей воспалительный процесс развивается на незрелом и несформированном органе зрения. И это вызывает более быстрые и тяжелые анатомо-клинические изменения с нарушением нормального роста и формирования глазного яблока.

Учитывая многообразие этиологии увеитов задача дифференциальной диагностики их многочисленных клинических проявлений не может быть решена без анализа структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. В

большинстве клинических ситуаций одновременно проявляются множество признаков воспалительного процесса. Между ними существуют сложные взаимовлияния. Поэтому важным аспектом в получении четких прогностических и диагностических критериев стали методы математического моделирования, которые мы взяли за основу при создании бально-рейтинговой системы.

Основываясь на опыте ученых, накопленном за прошедшие годы, нами рекомендована новая бально - рейтинговая система для проведения скрининговой оценки состояния пациента на догоспитальном этапе. Ранее

предпринимались попытки разработать и создать различные системы для

104

оценки состояния пациента и прогнозирования течения заболевания. Такие работы проводились как в педиатрии, так и в офтальмологии [6,7,43,58] .

Наша задача состояла в создании на основе экспертной оценки, данных

собственных исследований, принципиально новой системы для оценки

состояния пациента при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки на первичном приеме врача-офтальмолога с минимальным объемом диагностических процедур.

Клинические критерии, положенные в основу бально-рейтинговой

исследований. Количественная оценка степени тяжести заболевания

позволяет правильно оценить внутриглазную ситуацию и своевременно

провести назначение необходимых лечебных мероприятий. Бально-

рейтинговая система показала себя эффективным способом клинической оценки состояния пациента в динамике.

воспалительного процесса была отмечена во всех группах, но темпы стихания клинических проявлений были разными.

Наиболее быстро положительные клинические изменения наступали в третьей (с благоприятным течением) группе, что подтверждает правильность классификации по баллам.

В группе с более тяжелым течением динамика клинических симптомов проходила медленнее по сравнению со среднетяжелым течением в среднем на 3±0, 07 дней и по сравнению с благоприятным течением на 4± 0,09 дней.

105

Более высокие лабораторные показатели (количество лейкоцитов),

показатели белков острой фазы (СОЭ, СРБ, АСЛ-О, серомукоид) отмечены в первой (более тяжелой клинически группе). В процессе лечения происходило достоверное снижение лейкоцитов, СОЭ, серомукоида во всех трех группах. Значения СРБ за время лечения остались на том же уровне,

значения АСЛ-О на фоне проведенного лечения повысились в первой группе

(тяжелоболеющих). Данные изменения напрямую отражают тяжесть течения процесса, хотя значения белков острой фазы менялись за время заболевания различным образом, прослеживается определенная тенденция.

Так, для первой клинической группы характерны более высокие значения всех лабораторных показателей, что соответствует тяжелому клиническому течению процесса в данной группе. Высокие показатели СОЭ,

СРБ, АСЛО, серомукоида в первой клинической группе и отражают так же этиологический состав пациентов, так как в данной группе находится большинство пациентов с ревматоидными и аутоиммунными увеитами, с

наличием очагов сопутствующей активнопротекающей инфекции. В группах со среднетяжелым и благоприятным течением достоверного снижения данного показателя в течение заболевания не было, так как процентный состав пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и аутоиммунным течением увеита в данных группах меньше.

На фоне проведенной терапии большинство острофазных белков крови снижается, более интенсивно это происходит в первой и второй клинических группах. Данный процесс говорит о более сильной ответной реакции организма. При тяжелом течении внутриглазного воспаления общий иммунный ответ организма выше.

Лейкоцитарная формула отражает тяжесть воспаления. Выявлено достоверное повышение общего количества лейкоцитов до начала терапии и их снижение после проведенного лечения.

106

На фоне проводимого лечения отмечено снижение общего количества лейкоцитов во всех группах: в первой группе на 23,3 %, во второй группе на

19,6 %, в третьей группе на 13,8%. несмотря на более высокие показатели в первой группе, эффективность проводимого лечения выше в первой группе по сравнению с группами с более благоприятным течением.

При анализе результатов лабораторных и биохимических показателей крови в группах с СОК и с традиционным лечением отмечается при поступлении в стационар небольшое повышение исходного уровня лейкоцитов в обеих группах, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с преобладанием незрелых форм нейтрофилов и недостаточностью зрелых

форм лейкоцитов.

На фоне проведенного лечения происходила нормализация формулы крови. Отмечалось достоверное изменение всех исследуемых показателей крови - снижение СОЭ, среднего значения лейкоцитов в крови, снижение незрелых и увеличение количества зрелых (сегментоядерных) лейкоцитов,

увеличение общего содержания лимфоцитов. Более выраженный эффект был

отмечен в группе с проведением СОК.

Среднее содержание лейкоцитов в крови уменьшилось в группе с СОК на 37% и на 28% в группе с традиционным лечением, а среднее содержание незрелех форм лейкоцитов снизилось в группе с СОК на 34 % и на 20% в

группе с традиционным лечением. На фоне проведенного лечения проходила нормализация показателей крови у всех пациентов. Но за счет общего противовоспалительного действия СОК отмечено более выраженное на 9%

снижение лейкоцитов в крови и на 14% более эффективное снижение

палочкоядерных нейтрофилов.

При сравнительной оценке иммунологических и клинических

показателей определялась связь между содержанием цитокинов и

количеством набранных баллов по бально-рейтинговой системе оценки тяжести увеита. По современным представлениям иммунная патология

107

В последние годы работами многих ученых доказана активная роль цитокинов в патогенезе заболеваний глаз как биорегуляторов воспалительных и репаративных процессов. Но много еще нераскрытых вопросов касается роли цитокинов в развитии увеитов. Цитокины служат той организующей и связующей системой, которая формирует и регулирует весь комплекс защитных реакций организма при внедрении патогенов[34,35,81,84,87].

В нашем исследовании впервые проводился анализ уровней следующих цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-α в сыворотке крови и ИЛ-1β, ИЛ-6, IL -10, TNF-α и IL-1β,IL -6,IL -12, IFN-γ в слезной жидкости при увеитах различной этиологии у детей.

В работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается роль таких цитокинов, как ФНО-α и ИЛ-1β, ИЛ-6 в развитии воспалительного процесса в сосудитой оболочке [34, 36, 37, 17, 75, 108, 113].

Ранее была выявлена зависимость между повышенным уровнем сывороточного TNF-α и рецидивированием периферического увеита. Было определено, что уровень IL-10 в передней камере у больных периферическим увеитом значительно ниже, чем у здоровых лиц. Высокий уровень провоспалительных (IL-2, IFN-γ и IL-12) и низкий уровень противовоспалительных цитокинов (IL-4) был обнаружен во внутриглазной жидкости и сыворотке крови больных увеитами, включая HLA-B27-

положительные периферические увеиты и идиопатические периферические увеиты [38].

108

Но недостаточно определены связи между уровнем цитокинов и клиническим течением заболевания, что позволило бы правильно обосновать методы диагностики и прогноза заболевания, а так же выбрать правильный метод лечения в каждом отдельном случае.

Целью нашего междисциплинарного исследования является изучение

концентрации цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания, анализ

их динамики в процессе лечения и осуществление подбора адекватного

метода лечения.

По результатам проведенных исследований при определении уровней цитокинов в сыворотке крови были выведены следующие результаты: на основании проведенного корреляционного анализа можно говорить о

Сильная корреляция между данными цитокинами объясняется их однонаправленным действием.

IL-6, IL-8, TNF-α играют значительную роль в процессе развития

прогнозировать течение заболевания. Чем выше были значения IL-6 и TNF-

α, тем тяжелее течение заболевания. Именно эти цитокины необходимо

использовать для определения прогноза течения увеита и дальнейшей тактики ведения пациента.

Уровень иммунологического реагирования различается по группам,

поэтому при более тяжелом клиническом течении все показатели цитокинов имеют более высокие значения. В сыворотке крови (по сравнению с

провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, что связано с общим высоким уровнем реагирования на воспаление и черезмерной секрецией цитокинов в первой группе. У всех пациентов с более высокими показателями провоспалительных цитокинов отмечено тяжелое, затяжное течение увеита, частые рецидивы, наличие осложнений, аутоиммунный характер воспаления. Более высокие уровни всех цитокинов отмечены при увеитах смешанной, ревматоидной этиологии, что говорит об активном уровне протекания воспалительных реакций и высоком уровне иммунообусловленности. Поэтому об этиологии воспалительного процесса мы можем косвенно судить по уровням цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости.

Значения таких провоспалительных цитокинов, как IL-1β и IL-6 в

первой группе в два раза превышали значения аналогичных цитокинов во второй группе, в третьей же группе содержание в сыворотке крови данных цитокинов находилось в пределах рефренсных уровней. Значения TNF-α так же на 10% были выше в первой группе по сравнению со второй группой и не выходили за пределы рефренсных значений в третьей группе. Уровень концентрации IL-8 в первой группе практически в два раза превышал аналогичный во второй группе и в 4,7 раза был выше, чем в третьей.

Содержание противовоспалительного цитокина IL-10 в первой группе в 10

раз превышало его содержание во второй и третьей группах.

Количественное содержание цитокинов в слезе соответствует содержанию аналогичных цитокинов в сыворотке крови. Более высокие значения провоспалительных IL-1β, IL-6, регуляторного IL-12 и

противовоспалительного INF-γ характерны для первой группы, что соответствует клиническим проявлениям заболевания. При проведении корреляционного анализа по Спирмену цитокинов в слезе были определены взаимосвязи IL-1β, IL-6, IL-12, INF-γ между собой и с клиническим течением заболевания.

110