4. Клиническая картина.

Клиническая картина болезни складывается из септического синдрома, характерного для всех форм сепсиса, и органопатологии, которая может существенно различаться. Обычно сепсис развивается остро, реже постепенно. Наиболее типична лихорадка неправильного типа с большими суточными колебаниями, причем повышение температуры тела сопровождается выраженным ознобом, а ее падение — обильным потоотделением. Реже наблюдается упорядоченная температурная кривая гектического, ремиттирующего или постоянного типа.

Лихорадка при сепсисе, как правило, сопровождается выраженной интоксикацией, которая проявляется резкой мышечной слабостью, тахикардией, снижением АД, отсутствием аппетита, бессонницей, головной болью, миалгией, иногда бредом, галлюцинациями, спутанностью сознания. Постоянным проявлением септического синдрома служит увеличение селезенки и печени. Часто отмечают бледность кожи, желтушность склер и кожи, обусловленные как поражением печени, так и гемолизом. При сепсисе нередки высыпания на коже. Наиболее типична пустулезная или пустулезно-геморрагическая сыпь. При сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой, появляется геморрагическая сыпь. Геморрагии могут иметь различные размеры, неправильную форму, часто сочетаются с кровоизлияниями в конъюнктивы и другие слизистые оболочки. Реже обнаруживается сыпь токсико-аллергического характера (пятнисто-папулезная, эритематозная). Возможно появление инфильтратов с нагноением в мягких тканях. Для больных сепсисом характерно нарушение трофики тканей, поэтому у них часто развиваются трофические нарушения и пролежни.

Нередки поражения опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, периостит, артрит, полиартрит). Артриты и полиартриты могут сопровождаться накоплением гнойного экссудата в полости сустава и деструктивными изменениями; реже они протекают по типу инфекционно-аллергических и не приводят к стойкому нарушению функции суставов.

Частое проявление сепсиса — пневмония. Септическая пневмония полисегментарная, часто сопровождается деструкцией легочной ткани и образованием полостей распада. В связи со слабой воспалительной реакцией септическая пневмония может протекать со скудными физикальными данными и поздно выявляться рентгенологически, поэтому следует фиксировать внимание на таких симптомах, как одышка, цианоз, гипоксемия. Возможны плевриты, эмпиема плевры. Тяжелым осложнением является респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

Сердечно-сосудистая система, как правило, вовлекается в патологический процесс. Возможны флебиты и тромбофлебиты, артерииты. Часто развивается миокардит. Наиболее яркое проявление сепсиса — эндокардит. Могут поражаться как измененные (ревматический порок, склерозированные створки), так и интактные клапаны. Бородавчатые наложения, свойственные септическому эндокардиту, чаще локализуются на створках митральных и аортальных клапанов, но могут располагаться и по краям патологических отверстий при врожденных пороках сердца или пристеночно. Наиболее характерны для эндокардита шумы на сердце, которые быстро изменяют свой характер и интенсивность. Перфорация или отрыв створок клапанов могут приводить к развитию острой сердечной недостаточности и отека легких. Типичным проявлением эндокардита служит тромбоэмболический синдром. Возможны эмболии крупных артериальных стволов (бедренная, плечевая артерия), артерий сетчатки с нарушением зрения, мозговых сосудов с развитием судорожного синдрома и возникновением очаговой неврологической симптоматики. Наиболее ярким проявлением тромбоэмболического синдрома служат эмболические некрозы на пальцах рук и ног, ладонях и стопах, нередки гангрены фаланг пальцев, кончика носа, мочек ушей.

Постоянным симптомом является анорексия, в некоторых случаях наблюдаются диарея, боли в животе, рвота, но непосредственное поражение септическим процессом пищеварительного тракта (флегмоны и абсцессы желудка, кишечной стенки) отмечают редко. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, язвенный энтероколит, обусловленные дисбактериозом на фоне массивной антибиотикотерапии.

Существенное место в клинической картине болезни занимает поражение печени. Гепатит проявляется увеличением печени, желтухой, умеренной гиперферментемией, нарушением белково-синтетической функции печени, снижением показателей сулемовой пробы, гипербилирубинемией с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина. Развитие острой печеночной недостаточности наблюдают редко. Возможны абсцессы и инфаркты печени. Селезенка, как правило, увеличена, нередки абсцессы и инфаркты селезенки.

Поражение почек занимает одно из основных мест в клинической картине болезни. Оно может протекать по типу диффузного гломерулонефрита, очагового нефрита, пиелонефрита, токсического нефроза. Почти постоянно выявляют протеинурию, цилиндрурию, повышенное содержание форменных элементов крови; может развиться острая почечная недостаточность. Следует подчеркнуть, что даже при отсутствии явных признаков почечной патологии возможна микробурия. Помимо токсического поражения нервной системы, наблюдают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, развитие менингоэнцефалита и абсцессов мозга.

Картина крови при сепсисе характеризуется прогрессирующей анемией, тромбоцитопенией, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, относительной и абсолютной лимфопенией и увеличением СОЭ. В то же время при тяжелом, молниеносном течении болезни воспалительные изменения в крови могут отсутствовать. Существенные изменения возможны в системе гемостаза, они часто разнонаправленные, в сторону как гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции.