Ф орма н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ |
||||||
Генеральный директор ООО «Компания» Гришин И.Д. |
||||||
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) |
||||||
“ |
01 |
” |
декабря |
20 |
22 |
г. |
Печать
АКТ № |
001 |
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая 1 декабря 2022 г. в 18 час 10 мин
Количество полных часов от начала работы – 8 часов.
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью «Компания».
197022 г. Санкт-Петербург, пр-кт Аптекарский, д. 1, к. 6 ОКВЭД 71.12
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя
физического лица)
Наименование структурного подразделения отдел качества
3. Организация, направившая работника нет
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Лохтин Г.А. – заместитель ген.директора
Члены комиссии: Мазелюк А.Б. – инспектор отдела кадров
Болдов М.В. – главный инженер
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Сидорец Кирилл Александрович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 1 января 1995 года
профессиональный статус наемный работник
профессия (должность) инженер
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 3 месяца
,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 9 лет 2 месяца
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 02.10.2013
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
03.10.2013
(число, месяц, год)
Стажировка: |
с “ |
|
” |
|
200 |
|
г. по “ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
с “ |
|
” |
|
200 |
|
г. по “ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
не проводилось
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01.12.2021 протокол №190398
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Несчастный случай произошел во дворе организаци (далее – двор), расположенном по адресу: г. Санкт-Петербург, пр-кт Аптекарский, д. 1, к. 6
Длина двора – 23,9 м, ширина – 17,2 м.
Опасные или вредные производственные факторы отсутствуют.
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
01 декабря 2022 года инженер Сидорец Кирилл Александрович прибыл на рабочее место и в 10 час 05 мин приступил к работе. В 17:55 Сидорца К.А. сменил Самойлов Алексей Сергеевич, оканчивая смену пострадавшего.
В 18:00 Сидорец К.А. покинул свое рабочее место и в 18:05 вышел во двор организации, направляясь в сторону проходной. В 18:10 пострадавший поскользнулся на льду во дворе организации и упал, вытянув руку, чтобы смягчить падение. В результате падения Сидорец К.А. получил перелом лучевой кости правой руки.
В ходе расследования было установлено, что несчастный случай произошел после окончания рабочей смены, следовательно, данный случай нельзя рассматривать как производственный несчастный случай.
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия падение на льду
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Согласно медицинскому заключению № 123з от 01.12.2022 года, выданном ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова Сидорцу К.А. был установлен диагноз «Перелом центрального отдела лучевой кости (диафиза) правой руки», степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких».
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая нет
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая основная причина несчастного случая – гололедица.
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Факт нарушения требований охраны труда не установлен.
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Общество с ограниченной ответственностью «Компания». 197022 г. Санкт-Петербург, пр-кт Аптекарский, д. 1, к. 6
(наименование, адрес)