Учебники / Иваницкий 14-е издание

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ди незамкнуты и соединены соединительнотканной перепонкой. Это обстоятельство имеет большое значение: позади трахеи располо жен пищевод, который при прохождении комка пищи может расши ряться, внедряясь в просвет трахеи. Верхним своим концом трахея прикрепляется к перстневидному хрящу при помощи связки на ур ровне межпозвоночного хряща между 6 м и 7 м шейными позвонка ми. На уровне 4–5 го грудного позвонка трахея переходит в бронхи. Ввиду того что трахея располагается и в области шеи и в грудной по лости, ее принято делить на два отдела: шейный и грудной.

Внутренняя поверхность трахеи покрыта слизистой оболочкой, которая имеет отдельные узелки лимфоидной ткани и выстлана мер цательным эпителием. В шейном отделе впереди трахеи расположе ны мышцы: грудино подъязычная и грудино щитовидная, а на уровне 2–4 го колец трахеи – перешеек щитовидной железы. Жело бок между трахеей и пищеводом служит местом прохождения нервов

икровеносных сосудов. В грудной полости трахея располагается в средостении. Здесь к ней спереди прилежат вилочковая железа, аорта

илевая плечеголовная вена.

Бронхи

Трахея делится на два главных бронха: правый и левый. Правый бронх более короткий и толстый и отходит под меньшим углом, чем левый. Поэтому инородные тела чаще попадают в правый бронх. По своему строению главные бронхи напоминают трахею: они тоже со стоят из полуколец, построенных из гиалинового хряща. Через ле вый бронх перекидывается дуга аорты, через правый – непарная вена. Слизистая оболочка бронхов имеет мелкие скопления лимфо идной ткани.

Главные бронхи разделяются на долевые, которые входят в ткань легкого.

Легкие

Правое и левое легкие располагаются в грудной полости по бокам от средостения (рис. 83). По форме они напоминают усеченный ко нус. Правое легкое короче и толще, чем левое. На легком различают

три поверхности: реберную, обращенную к ребрам, медиальную, обра щенную в сторону средостения, и диафрагмальную, обращенную вниз. Легкое имеет верхушку и основание. На медиальной поверхнос ти легкого находятся ворота, представляющие собой углубление, че

261

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

16

7

15

8

9

14

10

13 12 11

Рис. 83. Легкие и переднее средостение ребенка (вид спереди):

1 – пищевод; 2 – трахея; 3 – левая общая сонная а.; 4 – левая подключичная а.; 5 – вилочковая железа; 6 – левая плечеголовная в.; 7 – верхняя доля левого легкого; 8 – медиастинальная плевра; 9 – нижняя доля левого легкого; 10 – подплевральный жир; 11 – перикард; 12 – предсердечный жир; 13 – средняя доля правого легкого; 14 – нижняя доля правого легкого; 15 – верхняя доля правого легкого; 16 – правая плечеголовная в.; 17 – правая подключичная а.; 18 – правая общая сонная а. (по Г.Ф. Иванову)

рез которое проходят: бронх, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Все это составляет корень легкого. Здесь же находятся лим фатические узлы. В воротах правого легкого выше других обра зований расположен бронх, а ниже его – артерия и вены, в воротах левого легкого выше лежит артерия, а ниже и отчасти сзади – бронх и легочные вены.

Удельный вес легких меньше единицы, так как в них находится воздух. Естественно, что у плода (у него воздуха в легких нет) удель ный вес легких больше единицы.

Легкие делятся щелями на доли: правое – косой и горизонтальной щелями на верхнюю, среднюю и нижнюю доли, а левое – косой ще лью на верхнюю и нижнюю доли. Доли подразделяются на бронхоле гочные сегменты (10 справа и 9 слева), в каждый из которых входит сегментарный бронх (разветвление долевого бронха) и соответству

262

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ющая ветвь легочной ар терии. Бронхи делятся ди хотомически на все более и более мелкие, образуя

бронхиальное дерево. Сег менты легкого состоят из

долек (первичных). Дольки, граничащие с

наружной поверхностью легкого, имеют пирами дальную форму с верхуш кой, обращенной внутрь дольки; находящиеся бо лее глубоко, – форму многогранника. Дольки легких отделены друг от друга прослойками соеди нительной ткани. Войдя в дольку, внутридольковые ветви сегментарных брон хов многократно ветвятся и переходят в терминаль ные (концевые) бронхиолы

(рис. 84), каждая из кото рых служит началом аци нуса (вторичной дольки). Внутри ацинуса концевая бронхиола разветвляется на альвеолярные, или рес пираторные, бронхиолы, на стенках которых встре

чаются альвеолы. Наконец, альвеолярные бронхиолы разветвляются на альвеолярные ходы, а каждый из них – на два альвеолярных мешоч ка. На стенках последних находится основная масса легочных альве ол, общая площадь которых составляет несколько десятков квадрат ных метров.

Бронхи, как и трахея, выстланы слизистой оболочкой, покрытой многорядным мерцательным эпителием, имеют хрящевой скелет и содержат эластические волокна и гладкую мышечную ткань.

Стенки альвеолярных бронхиол имеют пучки гладкой мышечной ткани, которые находятся между устьями открывающихся сюда аль

263

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

веол. Хрящевой ткани здесь нет. Со стороны просвета бронхиолы покрыты мерцательным эпителием. Наличие в дыхательных путях мерцательного эпителия имеет значение для очищения вдыхаемого воздуха от имеющихся в нем взвесей в виде пыли.

Строение легочных альвеол довольно сложно и соответствует вы полняемой ими функции, заключающейся в газообмене. Основой стенки альвеолы служит очень тонкая базальная мембрана, покрытая однослойным эпителием. Находящиеся в стенке альвеолы эласти ческие волокна способствуют ее спадению во время выдоха. Расши рение альвеол происходит вслед за расширением грудной полости при вдохе. Мелкопетлистая густая сеть кровеносных капилляров, окружающая каждую альвеолу, тесно прилегает к ее стенке. Через стенки альвеол и кровеносных капилляров кислород воздуха попа дает в кровь, а из крови в полость альвеол поступает углекислый газ, удаляемый из легких при выдохе.

Легкое покрыто висцеральной плеврой (кроме области ворот), которая представляет собой серозную оболочку. Стенки грудной полости выстланы изнутри париетальной плеврой. Между этими двумя листками располагается плевральная полость. От ворот лег кого вниз к диафрагме тянется легочная связка, дубликатура плев ры, представляющая собой место перехода висцеральной плевры в париетальную. Париетальная плевра разделяется на реберную, ди афрагмальную и медиастинальную. Реберная плевра покрывает ребра, диафрагмальная – диафрагму, а медиастинальная – средосте ние. В месте перехода реберной плевры в диафрагмальную образу ется реберно диафрагмальный синус – запасное пространство для легких при их расширении.

Средостение Средостение – комплекс органов, расположенных между правым

и левым листками медиастинальной плевры. Условной плоскостью, проходящей поперечно через место деления трахеи, средостение под разделяется на переднее и заднее. Переднее состоит из верхнего и ниж него отделов. Верхний образован вилочковой железой (тимусом), крупными сосудами (верхней полой веной, восходящей частью и ду гой аорты) и нервами, а нижний – сердцем. Заднее средостение со ставлено пищеводом, сопровождающими его блуждающими нерва ми, грудной частью аорты, грудным протоком, симпатическим ство лом с отходящими от него большим и малым чревными нервами, не парной и полунепарной венами. Здесь имеются и лимфатические узлы.

264

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочевые и половые органы принято объединять в единую систе му, так как они тесно связаны между собой по происхождению и строению.

К мочевым органам относятся: почки, мочеточники, мочевой пу зырь и мочеиспускательный канал.

Почки

Почки являются парным органом. Они располагаются забрю шинно справа и слева от позвоночного столба, приблизительно на уровне от 11 го грудного позвонка до 3 го поясничного. Обычно принято форму почки определять как бобовидную. У почки две по верхности – передняя и задняя, два края – медиальный и латераль ный и два конца – верхний и нижний. Передняя поверхность почки является более выпуклой, чем задняя. Латеральный край почки обра зует выпуклость, в то время как медиальный имеет вырезку, в кото рой располагаются ворота почки. Они ведут в полость, находящуюся внутри почки, – почечную пазуху. Ворота служат местом прохожде ния кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и местом выхода мочеточника.

Правая почка в большинстве случаев располагается несколько ниже, чем левая, что связано с правосторонним положением печени. Каждая почка соприкасается со следующими органами: сзади и ме диально – с квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, диафрагмой, сверху – с надпочечником. Над правой поч кой располагается печень, спереди лежит двенадцатиперстная киш ка, над левой почкой находится селезенка, а спереди к ней прилегает хвост поджелудочной железы.

Почка покрыта несколькими оболочками. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная капсула – слой плотной волок нистой соединительной ткани, содержащей эластические волокна и гладкую мышечную ткань. Снаружи от фиброзной капсулы нахо дится слой жировой клетчатки – жировая капсула. Вся почка вместе с жировой капсулой заключена в почечную фасцию, которая имеет два листка, передний и задний, покрывающие почку спереди и сзади. Серозная оболочка покрывает почку только спереди.

Фиксирующий аппарат почки представлен покрывающей ее фас цией, скоплением жировой ткани (особенно у нижнего конца) и кро веносными сосудами. Большое значение почечной фасции для фик сации почки объясняется тем, что эта фасция тесно связана как с жи

265

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

почки, а верхушкой внутрь и от крывается в почечную чашку, находящуюся в почечной пазухе. Вер

хушки 2–3 пирамид, сливаясь, образуют почечные сосочки; их у поч ки может быть 12. Корковое вещество содержит почечные тельца, со стоящие из клубочков кровеносных капилляров вместе с окружа ющими их капсулами и канальцы. Проникая между пирамидами, корковое вещество образует почечные столбы.

В почке выделяют отдельные сегменты (верхний, верхний пере дний, нижний передний, нижний, задний). Каждый из них состоит из пирамид, объединенных одним почечным сосочком и одной ма лой чашкой. Структурно функциональной единицей почки являет ся нефрон (их более миллиона в каждой почке). Он начинается капсу лой в виде двухстенной чаши, имеющей наружную и внутреннюю части, между которыми находится щелевидный просвет (рис. 86).

Внутренняя часть капсулы плотно охватывает капилляры клу бочка. Она образована плоскими покровными клетками, между ко торыми остаются узкие щели, сообщающиеся как друг с другом, так и с просветом капсулы. Клетки эпителия прилежат к трехслойной мембране, на противоположной стороне которой находятся эндоте лиальные клетки капилляров. Благодаря такому строению стенки капсулы клубочковой капиллярной сети барьер между кровью ка пилляров клубочка и просветом капсулы оказывается очень тонким,

266

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

1

2

3

Рис. 86. Схема строения почки (рисунки с микроскопического препарата и фронтального среза почки даны в разных масштабах):

1 – капсула почечного тельца; 2 – почечный клубочек; 3, 18 – проксимальный извитой каналец; 4 – вена; 5 – артерия; 6 – место пирамиды, изображенной слева в увеличенном виде; 7 – корковое вещество; 8, 16 и 19 – мозговое вещество; 9 – пирамида; 10 – мочеточник; 11 – почечная в.; 12 – почечная а.; 13 – почечный сосочек с сосочковым отверстием на верхушке; 14 – собирательная трубочка; 15 – петля; 17 – почечное тельце

что обеспечивает переход (фильтрацию) в полость капсулы из плаз мы крови растворенных в ней веществ и образование первичной мочи. Первичная моча из полости капсулы поступает в проксимальную часть канальца нефрона, которая переходит в петлю нефрона. Петля нефрона располагается в мозговом веществе и имеет нисходящую и восходящую части. Восходящая часть поднимается из мозгового ве щества в корковое и переходит в дистальную часть канальца нефро

267

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

на. При прохождении по системе трубочек нефро на первичная моча изме няет свой состав из за об ратного поступления воды, углеводов и белков в кровеносное русло и до полнительной фильтра ции из него других ве ществ, превращаясь в

окончательную мочу, ко торая по собирательным почечным трубочкам, яв ляющимся продолжени

ем дистальной части канальца нефрона, поступает в прямые собира тельные трубочки, открывающиеся на сосочках пирамид, а затем че рез малые почечные чашки, большие почечные чашки и почечную лоханку поступает в мочеточник. Почечная лоханка – это резервуар, служащий для собирания мочи в почке и образующийся в результате соединения двух или чаще трех больших почечных чашек, которые, в свою очередь, образуются из двух или трех малых чашек. Форма ло ханки и почечных чашек весьма изменчива (рис. 87). Стенка их со стоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек.

Почка очень богата кровеносными сосудами. Непосредствен но от аорты отходит почечная артерия. Внутри почки она делится на 4–5 ветвей, которые проходят между пирамидами и носят на звание междолевых артерий. В области основания пирамид от междолевых артерий отходят дуговые артерии, пересекающие ос нования пирамиды, а от дуговых артерий, в свою очередь, меж дольковые артерии, направляющиеся к поверхности почки. Эти артерии и служат местом начала так называемых приносящих со судов почечного клубочка, или приносящих клубочковых артери ол. Каждая такая артериола направляется к капсуле, где и распа дается на капилляры, образующие почечные клубочки. Вынося щие клубочковые артериолы идут к почечным канальцам, около которых они вторично распадаются на капилляры и переходят в вены. Таким образом, образуются две сети капилляров: первая – между приносящей и выносящей артериолами, в клубочке («чу десная» сеть), вторая – между выносящими артериолами и вена ми. Кровь отдает кислород в основном не в почечных тельцах, а в капиллярах, окружающих почечные канальцы. Почечные вены

268

М О Ч Е П О Л О В А Я С И С Т Е М А

образуются из вен, расположенных между основанием пирамид и корковым веществом, и впадают непосредственно в нижнюю по лую вену.

Мочеточник

Мочеточник, представляющий собой трубку длиной приблизи тельно 30 см, сплющенную в переднезаднем направлении, является непосредственным продолжением почечной лоханки (рис. 88). Он располагается, как и почка, забрюшинно. Мочеточник идет по зад ней стенке живота вниз и медиально, перегибается через общую под вздошную артерию и общую подвздошную вену в полости таза, про ходит по его латеральной стенке, подходит к задней боковой поверх ности дна мочевого пузыря, стенку которого прободает несколько наискось. Стенка мочеточника состоит, как и у всех полых органов, из трех слоев: слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек.

Слизистая оболочка имеет глубокие складки. Мышечная оболочка в

верхнем отделе мочеточника имеет два слоя гладких мышц: продоль ный (внутренний) и круговой (наружный); в нижнем отделе три слоя: внутренний и наружный с продольным направлением волокон, а также средний – с круговым.

Наружная оболочка мочеточника – адвентициальная, содержит большое количество сосудов и нервов.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь – полый орган вместимостью около 500–700 мл. Опорожненный мочевой пузырь располагается позади лобкового симфиза, при наполнении же отодвигается кверху.

В мочевом пузыре различают дно, обращенное вниз и назад по направлению к прямой кишке у мужчин и по направлению к влага лищу у женщин, верхушку, обращенную вверх и кпереди по направ лению к передней брюшной стенке, и тело – промежуточную часть органа. Мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху и сзади.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, мышечной и ад вентициальной оболочек. Между ними в большей части стенки орга на находится подслизистая основа. Слизистая оболочка мочевого пу зыря покрыта, как и все мочевыводящие пути (почечные чашки, ло ханка, мочеточник), переходным эпителием и имеет многочислен ные складки, которые при его наполнении разглаживаются. Исклю чением является мочепузырный треугольник, где нет подслизистой ос

269