Учебники / Иваницкий 14-е издание

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

повидная и венечная, идущие к диафрагме) и кровеносные сосуды, в частностинижняяполаявена.Крометого,большуюрольиграетвнут рибрюшное давление и то, что печень частично прирастает непосред ственно к нижней поверхности диафрагмы.

Впечени выделяют сегменты: в правой доле – передний и задний,

влевой – медиальный и латеральный.

Структурной единицей печени является долька (рис. 78) – об разование приблизительно призматической формы, имеющее в поперечнике около 1–2 мм. Каждая долька состоит, в свою оче редь, из так называемых печеночных балок, или трабекул, кото рые располагаются по радиусам по отношению к центральной вене между кровеносными капиллярами (синусоидами), впадаю щими в нее. Печеночные балки построены из двух рядов эпите лиальных клеток (гепатоцитов), между которыми проходит жел чный капилляр.

Печеночные балки являются своего рода трубчатыми железами, из которых и построена печень. Секрет (желчь), выделяемый через

250

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

желчные капилляры в междольковые проточки, в дальнейшем попа дает в общий печеночный проток, выходящий из печени.

Печень получает кровь из собственно печеночной артерии и во ротной вены. Оттекающая от желудка, поджелудочной железы, ки шечника и селезенки по воротной вене кровь подвергается в дольках печени очищению от вредных химических примесей. Наличие сквозных отверстий в стенках синусоидов обеспечивает соприкосно вение крови с гепатоцитами, поглощающими из крови одни веще ства и выделяющими в нее другие. Изменившая свой состав кровь собирается в центральных венах, откуда через печеночные вены по ступает в нижнюю полую вену.

Сложность строения печени соответствует многообразию функ ций, выполняемых этим органом. Прежде всего печень осуществляет антитоксическую функцию, обезвреживает ядовитые вещества, ко торые образуются в кишечнике, всасываются в кровь и поступают в печень. Как железа пищеварительной системы, печень вырабатыва ет желчь, которая поступает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует жиры, подготавливая их к воздействию ферментов. Кроме того, печень синтезирует мочевину, которая хорошо растворя ется в воде и выводится из организма, синтезирует белки (альбумин, глобулин и протромбин) и фосфолипиды, входящие в состав нервной ткани, а также превращает глюкозу в гликоген, откладывающийся в печени. Ретикулоэндотелиальная система печени участвует в фаго цитозе погибших эритроцитов, поступивших в нее из селезенки, микроорганизмов и других клеток. В печени депонируется значи тельная часть крови.

Желчный пузырь имеет грушевидную форму и своим дном обра щен вперед и вниз, слегка выступая из под переднего края печени. На желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Он продолжается в пузырный проток, который соединяется с выводным протоком пече ни, образуя один общий проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку, который проходит в печеночно двенадцатиперстной связке.

Длина желчного пузыря 8–12 см, ширина 3–5 см, вместимость 40–60 см3. Стенка пузыря состоит из слизистой и мышечной оболо чек, нижняя поверхность его покрыта серозной оболочкой (брюши ной). Сверху пузырь прирастает непосредственно к нижней поверх ности печени.

Пузырный проток в зависимости от фазы пищеварения проводит желчь в двух направлениях: из печени в желчный пузырь и из желч ного пузыря в общий желчный проток. Здесь желчь не только накап ливается и сохраняется, но и изменяет свой состав: становится более

251

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

густой и вязкой за счет всасывания из нее воды, хлоридов и смешива ния со слизью.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа является второй крупной железой, выде ляющей свой секрет в двенадцатиперстную кишку (рис. 79). Она раз вивается, как и печень, из эпителия слизистой оболочки двенадцати перстной кишки. Поджелудочная железа весит приблизительно 70– 80 г, имеет мягкую консистенцию и по своему внутреннему строе нию несколько напоминает слюнные железы. Она лежит забрюшин но, покрыта брюшиной только спереди и снизу. На поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной же

252

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

кишкой, тощей кишкой и поперечной ободочной кишкой. По верх нему краю поджелудочной железы идут селезеночная артерия и селе зеночная вена.

Поджелудочная железа относится к группе сложных альвеоляр ных желез и является железой внешней и внутренней секреции. Как железа внешней секреции, она выделяет поджелудочный сок, содер жащий ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Выводной проток железы проходит через все ее отделы и впадает в двенадцатиперстную кишку. Иногда он соединяется в один проток с общим желчным протоком. В таких случаях внутри сосочка двенад цатиперстной кишки, служащего местом впадения в нее этих двух протоков, имеется расширение. В некоторых случаях у поджелудоч ной железы есть дополнительный выводной проток, который само стоятельно впадает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Внутрисекреторная часть поджелудочной железы представлена особыми клетками, которые в виде отдельных островков расположе нывнутрижелезы,особенновхвостовойеечасти.Островкипротоков не имеют. Инсулин – гормон внутрисекреторной части железы – по ступает непосредственно в кровь и регулирует углеводный обмен. Кроме того, клетки островков вырабатывают глюкагон – гормон, ко торый является антагонистом инсулина, стимулирующим не отложе ние,арасщеплениегликогенавпечени,атакжежиравжировойткани.

Брюшина

Брюшина образует два листка: париетальный, или пристеночный, и висцеральный, или внутренностный (рис. 80) Париетальный лис ток покрывает стенки брюшной полости, в частности нижнюю по верхность диафрагмы, внутренние поверхности передней, боковой и задней стенок живота, а также спускается в таз и покрывает его сверху. Висцеральный листок покрывает органы брюшной полости. Брюшина покрывает органы брюшной полости в неодинаковой сте пени: одни – со всех сторон (тощая и подвздошная кишки), другие – с одной стороны (почки, мочеточники), третьи – с трех сторон (вос ходящая и нисходящая ободочные кишки).

Переходя с одного органа на другой, а также со стенок брюшной полости на органы, брюшина образует складки, связки и брыжейки.

Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, а также между отдельными образованиями висцеральной брюшины называется полостью брюшины, которая представляет собой щеле видное образование сложной конфигурации, содержащее небольшое

253

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

щие вдоль малой кривизны желудка. Кроме того, в этих связках про ходят лимфатические сосуды и нервы.

Желудок покрыт брюшиной спереди и сзади. От его большой кривизны отходит большой сальник, который идет вниз и покрывает спереди тонкую кишку, а поднимаясь вверх, переходит на попереч

254

П И Щ Е В А Р И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

ную ободочную кишку. Большой сальник представляет собой двой ную дубликатуру брюшины, т.е. состоит из 4 листков. Тот его учас ток, который переходит с желудка на поперечную ободочную киш ку, носит название желудочно ободочной связки. Влево большой сальник продолжается в виде связки, идущей от желудка к селезенке,

– это желудочно селезеночная связка.

Селезенку (см. стр. 325) брюшина покрывает со всех сторон, обра зуя связки, идущие к серозному покрову диафрагмы и желудка. Пе реходя на поперечную ободочную кишку, брюшина образует бры жейку этой кишки, лежащую горизонтально и направленную сзади и сверху вперед и вниз. Брыжейка отграничивает верхний отдел (этаж) полости брюшины от нижнего.

Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки находится отдел брюшной полости, где располагается главным образом тонкая кишка, а также восходящая и нисходящая ободочные кишки. Бры жейка тонкой кишки прикрепляется к задней стенке брюшной поло сти, образуя своим корнем перегородку, идущую от левой стороны 1–2 го поясничных позвонков до правого крестцово подвздошного сочленения. По направлению к тонкой кишке брыжейка расширяет ся и имеет складчатую форму. Справа и слева от брыжейки брюшина образует углубления – правый и левый брыжеечные синусы, в кото рых лежит тонкая кишка.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки покрыты брюши ной с трех сторон, слепая – со всех сторон, а ее червеобразный от росток имеет хорошо выраженную брыжейку.

Сигмовидная кишка также имеет хорошо выраженную брыжей ку, которая продолжается в полость малого таза до начала прямой кишки.

В малом тазу брюшина у мужчин переходит с прямой кишки на мочевой пузырь, образуя прямокишечно пузырное углубление, запол ненное сигмовидной и отчасти тонкой кишкой. У женщин брюшина с прямой кишки сначала переходит на заднюю поверхность матки, а затем на ее переднюю поверхность. Продолжение этих висцераль ных листков брюшины в стороны от матки образует широкую связку матки, которая идет от боковой поверхности малого таза. В свобод ном крае правой и левой широких связок матки заложены маточные трубы. Широкая связка матки не натянута и не препятствует поэто му перемещению матки как в переднезаднем, так и в вертикальном и поперечном направлениях. С передней поверхности матки брюшина переходит на заднюю стенку мочевого пузыря. Между прямой киш кой и маткой с одной стороны, маткой и мочевым пузырем с другой

255

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

брюшина образует углубления, которые носят названия соответ ственно прямокишечно маточное и пузырно маточное. Мочевой пу зырь покрыт брюшиной только сверху и сзади.

На передней стенке живота париетальная брюшина образует сред нюю и боковые пузырно пупочные складки, покрывая связки того же наименования. Кроме того, брюшина образует складку по ходу нижней надчревной артерии. Между этими складками на па риетальной брюшине имеются надпузырная, внутренняя паховая, наружная паховая и бедренная ямки. Надпузырная ямка представляет собой запасное пространство, которое уменьшается по мере того, как мочевой пузырь наполняется и отодвигается кверху. Внутренняя па ховая ямка расположена между боковой пузырно пупочной и под чревной складками, она соответствует месту положения поверхност ного (подкожного) отверстия пахового канала. Наружная паховая ямка соответствует глубокому (брюшному) отверстию пахового ка нала. Эти две ямки располагаются над паховой связкой. Бедренная ямка находится под этой связкой. Ее местоположение соответствует углублению между лобковой костью, паховой связкой с одной сто роны и бедренной веной с другой.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

К дыхательной системе относятся легкие и дыхательные пути, по которым воздух проходит в легкие и обратно. Дыхательные пути представлены носовой полостью (см. стр. 85), глоткой (см. стр. 212), гортанью, трахеей и бронхами. Обычно человек дышит через нос при сомкнутом рте, однако возможно дыхание и через рот (описание ро товой полости см. на стр. 85, 234).

Характерной особенностью дыхательных путей является наличие в их стенках твердой основы: костей (в полости носа), хрящей (в гор тани и бронхах). Благодаря такому строению дыхательные пути не спадаются, обеспечивая циркуляцию воздуха при дыхании.

Гортань

Гортань является не только каналом для прохождения воздуха, она одновременно функционирует и как голосовой аппарат. По срав нению со всеми остальными отделами дыхательного аппарата гор тань построена наиболее сложно. Она имеет хорошо выраженный хрящевой скелет и многочисленные мышцы, приводящие его в дви жение. Гортань располагается на передней поверхности шеи, высту

256

У Ч Е Н И Е О В Н У Т Р Е Н Н И Х О Р Г А Н А Х

кнадгортаннику. На наружной поверхности пластинки щитовидно го хряща имеется шероховатая, наискось расположенная линия – место прикрепления мышц, идущих от грудины к щитовидному хря щу и от щитовидного хряща к подъязычной кости.

Какправило,умужчинщитовидныйхрящболееразвит,чемужен щин,чтообусловливаетибольшуюдлинуголосовыхсвязокумужчин.

Перстневидный хрящ подвижно соединен с черпаловидными хря щами и с щитовидным хрящом, а также при помощи перстнетрахе альной связки – с нижележащим первым кольцом трахеи. Утолще ние перстневидного хряща, обращенное кзади, носит название плас тинка, узкая часть, обращенная кпереди, называется дугой (она лег ко прощупывается под кожей ниже щитовидного хряща). Перстне видный хрящ имеет на верхнем крае пластинки суставные поверхно сти для соединения с черпаловидными хрящами.

Надгортанниквверхнемсвоемотделеобразуетрасширение,акнизу суживается.Формунадгортанникаобычносравниваютсформойлиста.

Черпаловидный хрящ имеет форму трехгранной пирамиды. У него различают верхушку, которая соединяется с рожковидным хрящом, основание, которое сочленяется с суставной поверхностью перстне видного хряща, и три стороны. Медиальная поверхность одного хря ща обращена в сторону другого, причем между обоими хрящами име ется небольшой промежуток. В области основания хрящ имеет два отростка. Из них один, направленный кпереди, носит название голо совой отросток и служит местом прикрепления голосовой связки, другой называется мышечным и обращен кнаружи и несколько кза ди, являясь местом прикрепления мышц.

Рожковидный хрящ имеет коническую форму и своим основанием располагается на вершине черпаловидного хряща.

Клиновидный хрящ удлиненнойформынаходитсявскладкеслизис тойоболочки,тянущейсяотчерпаловидногохрящакнадгортаннику.

Гортань прикрепляется к подъязычной кости. Между задним краем тела подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща находится срединная щитоподъязычная связка. От конца большого рожка подъязычной кости по направлению к верхнему рожку щито видного хряща тянется латеральная щитоподъязычная связка. Часто

вней находится небольшой зерновидный хрящ. Все остальное про странство между подъязычной костью и верхним краем щитовидно го хряща затянуто щитоподъязычной мембраной, построенной из со единительной ткани и содержащей эластические волокна. В области гортани имеются также связки, направленные от подъязычной кости

кнадгортаннику, между щитовидным и перстневидным хрящами.

258

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Надгортанник соединяется с щитовидным хрящом при помощи щи тонадгортанной связки.

Наиболее важными суставами гортани являются перстнечерпа ловидный (между перстневидным и черпаловидным хрящами). В первом суставе возможны вращение вокруг оси, проходящей верти кально через перстнечерпаловидный сустав, и некоторое скольжение черпаловидного хряща вперед и назад, кнаружи и кнутри. Во втором суставе возможен лишь небольшой наклон щитовидного хряща по отношению к пертневидному.

Свнутреннейповерхностигортаньвыстланаслизистойоболочкой, котораясодержитмелкиескоплениялимфоиднойтканиижелезы,вы рабатывающие слизь. Поверхностный слой слизистой оболочки по крытмногорядныммерцательнымэпителием,движениересничекко торого задерживают пылевые частицы, смешивает их со слизью и вы талкиваеткашлевымидвижениями.Подслизистойоболочкойимеется прослойкаэластическойткани,котораявсагиттальномнаправленииот углащитовидногохрящакголосовомуотросткучерпаловидногохряща образуетскопление,такназываемыйэластическийконус.

Те пучки соединительной ткани, которые тянутся от щитовидно го хряща к голосовому отростку черпаловидного хряща, входят в со став голосовой связки. Она покрыта слизистой оболочкой, образую щей здесь голосовую складку. Выше нее находится складка преддве рия, слизистая которой покрывает одноименную связку. Последняя имеет сравнительно небольшое количество эластических волокон. Между этими складками расположено углубление, известное под на званием желудочек гортани. Между правой и левой голосовыми складками находится голосовая щель.

Мускулатура гортани построена из поперечнополосатой мышеч ной ткани. По своему положению все мышцы гортани могут быть подразделены на наружные и внутренние. К наружным мышцам гор тани относятся перстнещитовидная, которая идет от верхнего края переднего отдела перстневидного хряща к нижнему краю боковой пластинки щитовидного хряща. Все внутренние мышцы гортани под разделяются на мышцы, суживающие голосовую щель, и мышцы, расширяющие голосовую щель. Эти две группы мышц в численном отношении неодинаковые: голосовая щель расширяется одной зад ней перстнечерпаловидной мышцей (рис. 82), а суживается всеми ос тальными (латеральной перстнечерпаловидной, поперечной и ко сой черпаловидными, щиточерпаловидной).

Что касается механизма голосообразования, то гортань в этом отно шении можно сравнить со струнным и духовым музыкальными инст

259