10013

Наши переводы

коалиции, состоящие из профессионалов различных направлений и групп потребителей, выявили в своем штате серьезные проблемы в обслуживании людей в терминальном состоянии и активно работают, стараясь исправить ситуацию. По некоторым направлениям их усилия уже привели к существенному прогрессу...»

Возникает вопрос о том, улучшилась ли паллиативная медицинская помощь после введения в действие Закона о достойной смерти. Данные были получены в беседе с Энн Джексон, Исполнительным директором Ассоциации хосписов штата Орегон (ОНА), членом Оперативной группы по улучшению медицинской помощи гражданам Орегона в случае терминального заболевания. Был задан вопрос, как Э. Джексон оценивает воздействие Акта о достойной смерти на состояние паллиативной помощи в штате.

Э. Джексон сообщила, что, по словам медицинских сестер хосписов, после вступления в силу Акта врачи штата стали уделять больше внимания купированию боли. Возросло число вра- чей, посещающих курсы непрерывного образования по паллиативной медицинской помощи. Эти курсы действуют при Университете здравоохранения и науки штата Орегон (OHSU), где обу- чаются студенты, интерны и резиденты, специализирующиеся в области медицинской помощи при терминальных состояниях. По словам Э. Джексон, до 1994 г. организации хосписов, которые в 2002 г. спонсируют программы купирования боли в восточной части Орегона, не пользовались особым вниманием врачей.

Штат Орегон имеет достойную внимания историю паллиативной медицинской помощи. Примерно в 1994 г. в университетской клинике был создан стационар паллиативной помощи. Закон штата разрешает хосписам наряду со свойственной для них деятельностью осуществлять паллиативную помощь. В 1977 г. в Орегоне был принят закон, который разрешает делать предварительные распоряжения. Орегон был первым штатом, сочетающим право предварительного распоряжения с полномочиями прокурора относительно медицинской помощи, и при этом штат сохраняет наименее ограничительные законы. Считается, что в США самое высокое количество предварительных распоряжений составляется в штате Орегон. Исследование, проведенное в 2003 г., показало, что две трети жителей штата Орегон заранее составляют распоря-

81

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

жение относительно своей смерти, и 85% семей считают, что волю покойного надо уважать. С 1992 г. в Орегоне введены «Указания для врачей относительно жизнеподдерживающей терапии» (the Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POLST). После вступления в действие этого документа частота выполнения членами семьи высказанного заранее желания их родственника выросло буквально до 100%. Недавние исследования показали, что в других регионах страны опережающее распоряжение не оказывает особого влияния на то, какую помощь получит пациент.

Э. Джексон отметила, что доля суицидов с медицинским содействием составляет примерно 0,1%. По словам Э. Джексон, «нельзя утверждать, что содействие суициду особенно часто применяется в таких группах населения, как меньшинства, сельские жители, бедные, необразованные, не имеющие медицинской страховки. В Орегоне медицинская помощь доступна повсюду. Что касается людей с образованием, то они получают больше информации. Нет никаких оснований полагать, что кому-либо приходится вынужденно пойти на этот шаг. Лица с депрессией не применяют это, вероятно, потому что депрессия затрудняет многие действия. Высокая степень использования хосписов означает, что социальные работники хосписов постоянно отслеживают состояние психического здоровья. Не отмечено случаев халатности. Нет звонков в Службу спасения (911) по поводу полученных лекарств. Для Орегона не характерна иммиграция. Оппоненты часто утверждают, что принятие такого рода закона должно быть связано с определенной инфраструктурой штата. Я думаю, что этот закон стал катализатором многих процессов в Орегоне, несмотря на то, что у нас здесь хороший уровень паллиативной медицинской помощи».

Хоспис обеспечивает пациентам контролирование боли и симптомов, а также психосоциальную помощь и духовную поддержку им и их семьям в течение терминального периода болезни. Хоспис предоставляет информацию о возможных услугах и выполняет решения пациентов, уважая их волю и выполняя законы штата.

Линда Ганзини, доктор медицины, адъюнкт-профессор психиатрии в Университете здравоохранения и науки штата Орегон

82

Наши переводы

(OHSU), сообщила в своем интервью, что обширная сеть хосписов существовала до вступления в действие Закона о достойной смерти, причем служба хосписов в штате характеризуется высоким уровнем компетентности.

Было получено интервью Джоан Тено, доктора медицины, врача общей практики в штате Род-Айлэнд. Деятельность Д. Тено включает помощь пациентам в терминальном состоянии. Д. Тено ведет научную работу в Университете Браун и является Председателем Этического комитета Американского гериатрического общества. Она считает, что в каждом штате 50 60% пациентов в терминальном периоде должны иметь возможность поступления в хоспис. По ее мнению, Закон о достойной смерти успешно действует в штате Орегон, а хоспис является важным средством медицинской помощи пациентам в терминальный период.

Вопрос о доступности и качестве медицинской помощи хосписов в Орегоне в период вступления в действие Акта о достойной смерти был задан также Энн Джексон, Исполнительному директору Ассоциации хосписов штата Орегон. Она ответила следующее:

«В период вступления в действие Акта все жители штата имели доступ к помощи хосписов и/или паллиативной медицинской помощи/повышению уровня комфорта. Оба вида помощи были включены в базовый пакет Плана здравоохранения штата Орегон. В одном из округов в 1994 году не было хосписа...» Программа хосписной службы была там сертифицирована страховой системой Medicare в октябре 2002 г. Э. Джексон указала, что сейчас хосписная служба существует даже в самых отдаленных и в сельскохозяйственных районах Орегона. Один из округов с населением 7000 и площадью 10000 квадратных миль был охвачен системой Medicare в 1992 г. Анализ данных Medicare (более 65) в США подтверждает, что в Орегоне служба хосписов практически более доступна, чем в любом другом штате. По словам Э. Джексон, Орегон с 1992 г. занимает высокое место в рейтинге использования хосписов.

По сведениям Э. Джексон, «осведомленность относительно возможностей медицинской помощи в терминальный период в Орегоне, по-видимому, более высокая особенно среди медицинских

83

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

работников... По данным за 6 лет, к моменту приема летального препарата в хосписе находились почти 89% пациентов, в 2006 году 93%. Я считаю необходимым специально обратить внимание на то, как долго находились в хосписе эти пациенты. Средняя продолжительность пребывания в хосписах штата Орегон составляет примерно 16 дней... Задержка направления или приема в хоспис всегда является главной жалобой касательно службы хосписов. В 1999 году средняя продолжительность пребывания пациентов, решивших воспользоваться Актом, равнялась 49 дням. Прием

âхоспис возможен для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни не более 6 месяцев, так же как и для применения Акта».

Как показывают исследования, 79% американцев предпочи- тали бы умереть у себя дома, а не в больнице, доме престарелых или другом учреждении. Энн Джексон был задан вопрос о том, каков процент людей, умирающих у себя дома, и изменил ли (и каким образом) эти цифры Акт. Доктор Джексон ответила следующее: «В Орегоне очень высокий процент смертей дома и очень низкий смертей в больнице. В 1962 году Орегон имел самую низкую по стране продолжительность пребывания в стационаре. Высокий показатель смертности в больнице прямо коррелируется с количеством свободных коек. Орегон преднамеренно содержит низкое количество коек, поскольку развивает альтернативные службы в виде приютов и домов помощи в быту. В Орегоне не очень много стационарных хосписов. На стационарное пребывание

âхосписе приходится менее 2% летальных исходов. В это число входят не лица, постоянно находящиеся в учреждении, а пациенты, поступившие в стационар в связи с возникшим острым состоянием или необходимостью срочной помощи. Число людей, умирающих дома, возрастает с каждым годом, хотя несколько медленнее в последнее время».

Контролирование боли занимает критическое место среди факторов, связанных с терминальным периодом жизни. Авторы, вклю- чая Линду Ганзини и Джоан Тено, указывают, что диапазон мер по контролированию боли не одинаков в разных штатах.

Обратимся снова к Энн Джексон.

«Согласно «Исследованию прогнозов, предпочтительных ис-

84

Наши переводы

ходов и рисков лечения (SUPPORT)», в 80-е годы и начале 90-х минимальная частота болевых синдромов в пяти крупнейших медицинских центрах страны была выше 50%. В 1997 году во всех медицинских учреждениях Орегона частота болевых синдромов от умеренных до тяжелых составляла 35 38%, что, разумеется, ужасно. В ноябре-декабре 1997 года частота болевых синдромов возросла почти вдвое». Как объяснила Э. Джексон, последнее было результатом предпринимавшихся в то время усилий по отмене Акта, а также угроз судебного преследования на основании федерального закона.

Э. Джексон также отмечает, что сторонники содействия суициду часто вводят аудиторию в заблуждение, представляя смерть как единственную альтернативу боли. Однако, как указывает Э. Джексон, «боль не является значимой причиной для решения пациента применить Акт. Страх боли гораздо более важный фактор, чем сама боль». Паллиативная медицинская помощь предлагает выбор адекватных мер для облегчения боли.

Уильям Леймерс, доктор медицины, является медицинским консультантом Фонда хосписов Америки и врачом общей практики в Малибу, Калифорния. Он имеет более чем 30-летний опыт медицинской помощи в терминальный период. По его убеждению, Орегон занимает передовые позиции в деле помощи терминальным пациентам, а Закон, принятый в Орегоне, не ослабил, а усилил эту помощь. Его высказывание направлено не на пропаганду содействия суициду, а на объективное рассмотрение последствий Акта. Он добавил, что полностью доверяет Энн Джексон и очень высоко оценивает работу ее организации.

Итак, согласно надежным источникам в штате Орегон и за его пределами Акт о достойной смерти не оказал неблагоприятного воздействия на оказание медицинской помощи терминальным больным и, по всей вероятности, расширил их выбор. Опрошенные медицинские работники пришли к мнению, что опыт Орегона не обязательно распространять на другие штаты в виде аналогичных законодательных актов о достойной смерти1.

1 Robin Lunge, Maria Royle, Michael Slater. OREGON S DEATH WITH DIGNITY LAW AND EUTHANASIA IN THE NETHERLANDS: FACTUAL DISPUTES. (2004): 35 45.

85

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

Акт штата Орегон «О достойной смерти» требует, чтобы на каждого пациента, ходатайствующего о медицинском содействии суициду, было составлено подробное медицинское досье. В нем должны быть представлены следующие документы и сведения1:

(1)Все устные просьбы пациента о получении препарата, который позволил ему прекратить жизнь гуманным и достойным образом;

(2)Все письменные ходатайства о получении препарата, который позволил ему прекратить жизнь гуманным и достойным образом;

(3)Заключение лечащего врача: диагноз, прогноз и подтверждение, что пациент дееспособен, его решение добровольно и основано на полученной им информации;

(4)Заключение консультирующего врача: диагноз, прогноз и подтверждение, что пациент дееспособен, его решение является добровольным и основано на полученной им информации;

(5)Отчет о процессе проведения и решении консилиума, если это имело место;

(6)Предложение пациенту от лечащего врача отказаться от своего ходатайства; такое предложение делается во время второй устной просьбы пациента в соответствии с ORS 127.840;

(7)Запись лечащего врача о соблюдении всех требований, начиная от ORS 127.800 и заканчивая 127.890, а также обо всех этапах выполнения ходатайства, в том числе описания назначенного препарата.

Помимо пунктов, перечисленных выше, Акт требует заполнения формы согласования с консультантом-психиатром или психологом, а также отчета фармацевта о выдаче препарата2. И, наконец, в досье пациента заносится дата смерти и вкладывается выписка из свидетельства о смерти. Необходимые формы приведены

âПриложении В.

Акт штата Орегон «О достойной смерти» предусматривает, чтобы Департамент обслуживания населения штата (Department of

1 ORS 127.855, s. 3.09.

2 ORS 127.800 ORS 127.897.

86

Наши переводы

Human Services DHS) отслеживал соблюдение закона. Каждый год после появления Акта Департамент анализирует сведения о каждом пациенте, ходатайствующем о медицинском содействии суициду. Эта информация собирается в виде ежегодного отчета.

Только DHS отвечает за мониторинг Акта, и ознакомление с отчетами убеждает, что каждый индивидуальный случай подвергается тщательному изучению. По словам Дарси Неймейер, Исполнительного ассистента DHS по Управлению профилактики болезней и эпидемиологии, с момента принятия Акта было примерно 4 6 случаев обращения DHS в Коллегию медицинских экспертов штата Орегон. Обращения были связаны с нарушениями требований к оформлению ходатайств (ORS 127.855 s. 3.09(2)). Согласно требованиям, два свидетеля должны поставить свои подписи в присутствии ходатайствующего пациента. Между тем в упомянутых случаях дата подписи показывает, что свидетель ставил подпись в отсутствие пациента. В каждом из этих случаев Коллегия медицинских экспертов вынесла решение о том, что Акт о достойной смерти не был нарушен.

Наряду с требованием мониторинга предусмотрены санкции за несоблюдение правил1.

1 ORS 127.890 s. 4.02.

87

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

Приложение

Глава 127 Полномочия доверенного лица; Предварительные распоряжения о медицинской помощи;

Заявления о психиатрической помощи; Достойная смерть

ИЗДАНИЕ 2005 года

ПОЛНОМОЧИЯ ДОВЕРЕННОГО ЛИЦА; РАСПОРЯЖЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРОТЕКТИВНОЕ СУДОПРОИЗВОДСТВО; ПОЛНОМОЧИЯ ДОВЕРЕННОГО ЛИЦА; ДОВЕРИЕ

ПОЛНОМОЧИЯ ДОВЕРЕННОГО ЛИЦА

127.005 Вступление в силу полномочий доверенного лица; отчет перед попечителем

127.015 Полномочия доверенного лица не отменяются вплоть до поступления сведений о смерти доверителя

127.025 Полномочия доверенного лица признаются независимо от даты оформления

127.035 Ограничения ответственности лица, аргументировано полагающегося на полномочия доверенного лица

127.045 Обязанности доверенного лица, или представителя с полномочиями доверенного лица

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РАСПОРЯЖЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (Определения)

127.505 Определения согласно ORS 127.505 127.660 (Решения о медицинской помощи, общие вопросы)

127.507 Дееспособные совершеннолетние лица могут самосто-

88

Наши переводы

ятельно принимать решения о медицинской помощи в отношении собственного здоровья

(Процедуры исполнения предварительного распоряжения) 127.510 Назначение доверенного лица; исполнение инструк-

ций по медицинской помощи; продолжительность полномочий 127.515 Порядок оформления предварительного распоряже-

ния; формуляры; свидетели; оформление за пределами штата 127.520 Лица, не имеющие права быть доверенными лицами;

порядок дисквалификации за выполнение полномочий доверенного лица

127.525 Принятие назначения; отказ от назначения (Формуляр предварительного распоряжения) 127.531 Формуляр предварительного распоряжения

(Результат исполнения предварительного распоряжения) 127.535 Полномочия представителя по вопросам медицинс-

кой помощи; обязанности; протест доверителя 127.540 Ограничения полномочий доверенного лица по воп-

росам медицинской помощи (Общие положения, связанные с предварительными распоря-

жениями и решениями о медицинской помощи)

127.545 Отмена предварительного распоряжения о медицинской помощи; когда отмена бывает эффективной; последствия исполнительных полномочий доверенного лица по вопросам медицинской помощи

127.550 Ходатайство о судебном пересмотре предварительного распоряжения; границы возможного пересмотра; полномочия для подачи ходатайства

127.555 Назначение лечащего врача; ответственность доверенного лица по вопросам медицинской помощи и провайдеров медицинской помощи

127.560 Положения закона, не являющиеся абсолютными; их влияние на гражданскую и уголовную ответственность доверенного лица по вопросам медицинской помощи, а также провайдеров медицинской помощи

127.565 Независимая медицинская оценка провайдеров медицинской помощи; влияние предварительного распоряжения на сумму страхования

89

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

127.570 Убийство из милосердия; суицид

127.575 Инструмент, признаваемый юридически действительным

127.580 Презумпция согласия на зондовое питание; исключе- ния

127.625 Провайдеры, не имеющие права участвовать в прекращении или ограничении определенных видов медицинской помощи; обязанности провайдера, не желающего участвовать

127.635 Прекращение жизнеподдерживающих процедур; условия; выбор представителя медицинских органов в определенных случаях; необходимые консультации

127. 640 Врач должен установить наличие необходимых условий перед прекращением или ограничением определенных медицинских процедур

127.642 Доверителю должен быть предоставлен необходимый медицинский уход для обеспечения гигиены и комфорта

(Требования к медицинским учреждениям в связи с правами лица принимать решения о медицинской помощи)

127.646 Определения для ORS 127.646 127.654

127.649 Медицинские организации, которые должны иметь письменные полисы и перечни процедур, связанных с предоставлением информации о правах пациента принимать решения о медицинской помощи

127.652 Сроки предоставления информации

127.654 Сфера требований; ограничение ответственности при невозможности выполнения

(Ранее выполненные предварительные распоряжения) 127.5658 Влияние ORS 127.505 127.660 на ранее выполнен-

ные предварительные распоряжения (Краткое название)

127.660 Краткое название

90