10013

Наши переводы

В статье о результатах национального исследования, проведенного по заказу голландского правительства, Ван дер Маас приводит несколько иную классификацию1. Этот автор тоже берет за основу действия врача, его намерения и участие пациента в решении. Далее приведены три главных типа решений, выявленных в этом исследовании.

Решение не проводить лечение (NTD; non-treatment decision) прекращение или ограничение терапии в ситуации, когда это ле- чение, возможно, продлило бы жизнь пациента.

Купирование боли или симптомов (APS; alleviation of pain and symptoms) такими дозами опиоидов, которые могут сократить продолжительность жизни пациента.

Эвтаназия и связанные с ней медицинские решения терминального периода жизни (MDEL: medical decisions at the end of life)2: назначение, предоставление или введение препаратов с явно выраженными намерениями сократить продолжительность жизни, осуществить эвтаназию по просьбе пациента, содействовать суициду, прекратить жизнь при отсутствии явно выраженных и настойчивых просьб пациента об этом.

Акт штата Орегон «О достойной смерти» (далее Акт) тщательно составлен и предусматривает целый ряд процедурных гарантий3. Наша задача выявить особенности данного закона, проанализировать его основные положения. Полный текст Акта содержится в Приложении.

Чтобы претендовать на получение «медицинского содействия суициду», человек должен быть резидентом штата Орегон, не моложе 18 лет, дееспособным и страдать смертельным заболеванием, которое должно привести к летальному исходу в течение шести месяцев. Пациент должен подать одно письменное ходатайство и сделать два устных заявления о предоставлении ему препа-

1 Van Der Maas, van Delden, Pijnenborg, Looman. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life // The Lancet 338 (9/14/91): 669.

2 MDEL: medical decisions concerning end of life. Id. at 669.

3 Alan Meisel et al. The Right to Die: The Law of End-of-Life Decisionmaking, § 12.06[A], (3rd ed. 2004).

61

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

рата для прекращения жизни. Письменное ходатайство должно быть составлено «в соответствии с формой», которая приведена в Акте, подписано и датировано, а также заверено двумя лицами в присутствии пациента. Эти два свидетеля удостоверяют, что пациент «дееспособен, действует добровольно и подписывает ходатайство без принуждения». Относительно лиц, которые могут выступать свидетелями, существуют строгие требования. Решение пациента должно быть «информированным», т. е. лечащий врач обязан предоставить пациенту информацию о диагнозе, прогнозе, потенциальных рисках и возможных последствиях приема препарата, который будет назначен, об альтернативах, «в том числе (но не ограничиваясь этим) о возможностях обеспечения комфорта, поступления в хоспис, контролирования болей». Еще один врач должен подтвердить диагноз, дееспособность пациента в отношении принятия решений, а также добровольность решения. Предусмотрен ряд требований: проведение консультаций, если пациент страдает психическим заболеванием, которое может нарушить его мышление; определенный состав документации в медицинской карте пациента; соблюдение периода выжидания; уведомление ближайших родственников; информирование представителей государственной власти. Пациент имеет право в любой момент отменить свою просьбу о назначении препарата, который прекратит его жизнь.

Если выполнены все перечисленные выше требования, пациент имеет право получить препарат, который прекратит его жизнь. Акт «не дает разрешения врачу или другому лицу прекратить жизнь пациента посредством смертельной инъекции, милосердного убийства или активной эвтаназии». Таким образом, Акт разрешает медицинское содействие суициду, но недвусмысленно отвергает активную эвтаназию.

С учетом высказываемой озабоченности по поводу того, что у некоторых пациентов причиной стремления к медицинскому содействию суициду может стать депрессия, в 1999 г. в Акт было внесено дополнение. К общей формулировке «психиатрическое или психологическое расстройство» в качестве состояния, отсутствие которого врач должен засвидетельствовать у пациента, прежде чем

62

Наши переводы

назначить эвтаназию, было добавлено: «депрессия, влияющая на принимаемые пациентом решения».

Кроме того, в Акт внесено требование к медицинскому работнику, выполняющему назначения для эвтаназии, предоставлять копию записи о выполнении назначения в государственный отдел здравоохранения. И, наконец, Акт обязывает государственный отдел здравоохранения ежегодно составлять отчет обо всех случаях действия законодательного акта.

Âотдельных штатах и на федеральном уровне в США прошло несколько судебных дел, затрагивающих общие юридические принципы вынесения решений о прекращении жизни. Ниже будут кратко рассмотрены некоторые из них в той мере, насколько они могут прояснить юридические проблемы, возникшие после принятия в штате Орегон законодательного акта о медицинском содействии суициду.

Â1976 г. в связи с делом Карен Энн Куинлан (Quinlan)1 Верховный суд штата Нью Джерси постановил, что отец Карен Куинлан имел право отключить аппарат искусственного дыхания, поддерживающий жизнь его дочери. При этом конституционные права личности пациентки, которые отстаивал ее опекун, полу- чили приоритет над интересами государства свято оберегать жизнь человека и защищать профессиональное суждение медицинских специалистов. Суд признал, что интересы государства отступают, когда падает жизненный потенциал. Этот случай был первым из нескольких дел о прекращении жизнеподдерживающей терапии для пациентов, находившихся в стойком вегетативном состоянии.

Та же проблема возникла через 14 лет, когда в Верховный суд США поступило дело Крузан против директора Департамента здравоохранения штата Миссури2. Речь шла о Нэнси Крузан, которая

âрезультате необратимого повреждения мозга находилась в стойком вегетативном состоянии. Когда выяснилось, что шансы на

1 355 A.2d 647 (N.J. 1976), cert. denied, 429 U.S. 922 (1976). 2 497 U.S. 261 (1990).

63

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

восстановление мыслительных способностей пациентки полностью отсутствуют, ее родители обратились в больницу с просьбой отключить жизнеподдерживающую систему искусственного питания и подачи воды. Руководство больницы отказалось делать это без постановления суда.

Суд по делу Крузан установил для этого конкретного случая, что право индивидуума на отказ от жизнеподдерживающей терапии является производным от общей юридической доктрины информированного согласия и имеет конституционную основу:

«Каждый человек, будучи совершеннолетним и находясь в здравом рассудке, имеет право решать, что сделают с его собственным организмом; хирург, который производит операцию без согласия пациента, совершает насилие». Следовательно, в соответствии с законом, пациент может дать согласие на медицинскую процедуру или отказаться от нее. Поскольку пациент может отказаться в любой момент, он может остановить терапию и после того, как она была начата1.

Суд постановил, что согласно четырнадцатой поправке о надлежащей правовой процедуре (Due Process Clause), дееспособное лицо обладает конституционным правом отказаться от терапии; вместе с тем государство может ограничить возможности других лиц осуществить это право от имени недееспособного лица. Следовательно, государство может потребовать, чтобы желание недееспособного лица прекратить жизнеподдерживающую терапию было ясно и убедительно доказано. При отсутствии таких доказательств законные интересы государства требуют защищать и сохранять жизнь человека. Примечательным следствием этого решения стал рост количества предварительных распоряжений, заранее оформляемых с целью соблюдения стандарта ясности и убедительности.

Современная юрисдикция США не рассматривает суицид или попытку суицида как преступление2. Однако в вопросе о том, является ли преступлением с позиций общего права содействие суициду, опыт прецедентного права весьма ограничен. Конститу-

1 Id. At 269 (quoting Shloendorff v. Soc y of N.Y. Hosp., 105 N.E. 92, 93 (N.Y. 1914)).

2 Meisel et al. The Right to Die: The Law of End-of-Life Decisionmaking, §12.02[A], (3rd ed. 2004).

64

Наши переводы

ция США не дает права на содействие суициду1. Это право может предусматриваться специальными пунктами конституций отдельных штатов, хотя до сих пор ни один суд не выносил подобного решения, а верховные суды двух штатов отказались отменить законы штата, запрещающие содействие суициду, поскольку это противоречило бы пунктам о правах личности в конституциях этих штатов2.

Два наиболее заметных судебных дела относительно толкования в масштабах конституции страны права на медицинское содействие суициду связаны с исками к закону штата, запрещающему этот вид эвтаназии. Эти иски были поданы смертельно больными людьми и их врачами: Вашингтон против Глюксберга3 и Вакко против Куилла4.

По делу Глюксберга суд признал, что отстаиваемое право на содействие суициду не является правом фундаментальной привилегии, защищенным четырнадцатой поправкой о надлежащей правовой процедуре. Большинство членов суда увидели здесь те же факты и логические обоснования, что и в деле Крузан: «Решение совершить суицид при содействии другого лица может быть столь же личностным и глубоким, как и решение отказаться от нежелательного лечения, однако первое никогда не получит такой же легальной защиты, как второе. В самом деле, эти два акта повсеместно и обоснованно считаются совершенно различными»5. Определив, что право фундаментальной привилегии не подвергается опасности, суд пришел далее к заключению, что оспаривание законодательного акта Вашингтона имеет отношение к пяти законным государственным интересам: защите жизни, предотвращению суицидов, защите этических принципов медицинской профессии, защите уязвимых групп населения и противодействию «скатыванию» (slippery slope) к признанию эвтаназии6. Затем суд

1 Washington v. Glucksberg, 521 U.S. 702 (1997); Vacco v. Quill, 521 U.S. 793 (1997).

2 Krischer v. McIver, 697 So. 2d 97 (Fla. 1997); Sampson v. State, 31 P.3d 88 (Alaska 2001).

3 521 U.S. 702 (1997).

4 521 U.S. 793 (1997).

5 Glucksberg at 724.

6 Òàì æå. Ñ. 730 733.

65

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

отметил, что, возможно, отдельные штаты являются более подходящей средой для разрешения или, по крайней мере, обсуждения несметного числа вопросов, поднимаемых сторонниками и противниками медицинского содействия суициду: «Вся Американская нация участвует в откровенном и глубоком обсуждении моральных, юридических и практических аспектов медицинского содействия суициду. Наше решение дает возможность для продолжения этих дебатов в соответствии с принципами демократического общества»1.

По делу Вакко суд постановил, что запрещение Нью-Йорк- ским судом медицинского содействия суициду не нарушает статью о равной защите Конституции США. Так же, как при рассмотрении дела Глюксберга, cуд провел границу между отказом от жизнеподдерживающей терапии и получением летального препарата. Суд не согласился «с утверждением Второго судебного округа о том, что прекращение жизнеподдерживающей терапии или отказ от нее «представляют собой не что иное, как содействие суициду»2. Более того, суд определил, что «различие между тем, чтобы не задерживать умирание пациента, и тем, чтобы предоставить ему средства для самоубийства это важное, логическое, обоснованное и точно установленное различие... которое согласуется с фундаментальными юридическими принципами причинности... Граница между этими двумя действиями не всегда бывает четкой, но такая определенность не требуется, даже если бы это было возможно»3. Итак, cуд Нью-Йорка может запретить второе действие, не нарушая Статью о равной защите. Далее cуд сделал заключение, что закон Нью-Йорка, так же, как закон Вашингтона, рационально связан с законными интересами штата: запрещение преднамеренного убийства и охрана жизни; предотвращение суицида; поддержка врачей в роли целителей своих пациентов; защита уязвимых групп людей от безразличия, предубеждения, психологического и финансового давления, подталкивающего их к сведению счетов с жизнью; отход от «скатывания» к эвтаназии.

1 Glucksberg. Ñ. 735.

2 Vacco at 798 (quoting 80 F.3d 716, 729). 3 Òàì æå. Ñ. 793 794, 808.

66

Наши переводы

В большинстве штатов вопрос о медицинском содействии суициду поставлен на законодательном уровне. В 40 штатах приняты законы, в которых предоставление человеку средств для лишения его жизни однозначно квалифицируется как преступление1. В настоящее время единственным штатом, где законодательным актом разрешено содействие суициду, является Орегон. Неясно, каким образом суд штата Вермонт сможет применить общее право при рассмотрении дела о содействии суициду.

Как уже говорилось, сейчас Орегон единственный штат, в котором принят законодательный акт, утверждающий и регламентирующий право на суицид с содействием врача. Граждане штата Орегон одобрили «Акт о достойной смерти» голосованием на референдуме (Голосование 16) в 1994 г. Акт был сразу же оспорен в федеральном окружном суде, и его выполнение было задержано на три года, пока дело шло через федеральную судебную систему. В 1997 г. Верховный суд США отказал в рассмотрении дела по апелляционной жалобе2. (Пока продолжался гражданский судебный спор, законодательный орган штата Орегон одобрил проведение голосования электората по поводу отмены Акта. Предложение об отмене Акта не прошло при пороге 60 40%)3. Вскоре после вступления закона в действие в 1997 г. он снова был оспорен, на этот раз федеральным Департаментом юстиции, который выпустил директиву, требующую уголовного преследования медицинских работников, участвующих в программе содействия суициду. Оспаривание на федеральном уровне тоже пока оказалось безуспешным.

Ли против Орегона. Против Акта первыми выступили люди со смертельными болезнями, врачи и сотрудники учреждений, обеспечивающих уход за больными. Согласно их доводам, Акт нару-

1 Meisel, § 12.09, Table 12-1.

2 Lee v. Oregon, 891 F. Supp. 1429 (D. Or. 1995) (implementation enjoined), vacated and remanded, 107 F.3d 1382 (9th Cir.) (lack of federal jurisdiction), cert.

denied, 522 U.S. 927 (1997).

3 Meisel, § 12.06[A] (citing Gail Kinsey Hill, Suicide Law Stands, Oregonian, Nov. 5, 1997, at 1).

67

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

шает права пациентов на равную защиту и надлежащее судопроизводство в соответствии с четырнадцатой поправкой, права на свободу религиозных обрядов, права на свободу объединений в соответствии с первой поправкой, их законные права в соответствии с Актом о правах американских граждан с ограниченными возможностями (the Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990), Актом о реабилитации (the Rehabilitation Act of 1973) и Актом о восстановлении свободы религии (the Religious Freedom Restoration Act (RFRA) of 1993). Окружной суд Орегона вынес решение в порядке суммарного судопроизводства по претензии истцов относительно их права на равную защиту, а также выдал перманентный запрет на принудительное осуществление Акта (3 августа 1995 г.). Суд пришел к заключению, что Акт нарушает Статью о равной защите (Equal Protection Clause), поскольку он не предоставляет достаточных гарантий предотвращения суицида недееспособными (например, находящимися в состоянии депрессии) смертельно больными совершеннолетними людьми; таким образом, смертельно больные совершеннолетние люди необоснованно лишены тех гарантий предотвращения суицида, которые предоставлены людям, не имеющим смертельного заболевания1.

Суд не удовлетворил другие иски. Тем не менее, ниже будет представлен их обзор, чтобы дать общее представление о юриди- ческих претензиях к Акту. Иск о надлежащем судопроизводстве был основан на утверждении, что Акт лишает защиты права на жизнь людей, недееспособных вследствие терминального состояния, и, кроме того, нарушает свободные права истцов, поскольку не дает достаточной гарантии добровольности выбора уйти из жизни, хотя и гарантирует информированность выбора2. Основу иска о нарушении АDA составлял аргумент о том, что Акт незаконно лишает лиц, недееспособных вследствие терминального состояния, той защиты, которой пользуются в соответствии с законом другие граждане штата Орегон; кроме того, в той мере, в какой закон применим к федеральным программам, нарушается Раздел 504 Акта о реабилитации 1973 г.3 Ответчики возражали,

1 891 F. Supp. at 1438.

2 869 F. Supp. at 1498 1499.

3 Òàì æå. Ñ. 1499.

68

Наши переводы

что Акт вовсе не требует от каждого безнадежно больного человека использовать суицид с медицинским содействием, а просто предлагает право выбрать законный способ избавления в виде содействия суициду. Истцы приводили также доводы, что Акт является неконституционным вследствие неопределенности формулировок, особенно определения «терминальное заболевание». Наконец, истцы заявляли, что Акт требует от профессиональных медицинских работников совершения действий, несовместимых с их религиозными и моральными убеждениями, нарушает статью о свободном проявлении и свободу защиты ассоциаций первой поправки, а также RFRA. Суд не вынес решения по этим искам.

По делу была подана апелляция в Девятый Судебный округ. Девятый округ аннулировал решение и вернул дело с указанием прекратить рассмотрение ввиду отсутствия юрисдикции. Суд определил, что доводам со стороны истцов не хватает убедительности, а заявление врачей и, в особенности, учреждений по уходу за больными, нельзя расценивать как «своевременное». В частности, пациенты не доказали нанесение «фактического ущерба», поскольку заявленный ущерб возможность совершения истцом суицида вследствие неадекватной оценки депрессивного состояния имел чисто умозрительный характер, это не было реальным действием или непосредственной угрозой такового. Что касается врачей и учреждений по уходу за больными, то они не смогли доказать, что заявляемое ими участие под давлением носило форму «конкретного и детализованного» ущерба и что их заявление «своевременное» (т. е. является вынужденной мерой), поскольку Акт не предусматривает наказания медицинских работников или учреждений за неучастие. В любом случае, утверждение истцов о взаимодействии под давлением с последователями Акта тоже не доказывает нанесения «фактического ущерба»1.

Оспаривание на федеральном уровне Акта о достойной смерти. Вскоре после того, как Акт о достойной смерти в Орегоне вступил в действие, члены Конгресса США указали, что врачи, уча- ствующие в выполнении этого закона, станут нарушителями федерального Акта о препаратах, подлежащих контролю (the federal

1 Or Rev State § 127.885(4) (2001).

69

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2007 (2)

Controlled Substances Act (CSA)1. Генеральный прокурор Джанет Рено согласилась рассмотреть вопрос и в июне 1998 г. объявила, что Департамент юстиции не будет преследовать в судебном порядке врачей, выполняющих закон штата Орегон. Генеральный прокурор Джанет Рено заявила, что CSA не поддерживает запрет на использование лицензированных препаратов для разрешенных медицинских целей2.

Через год после этого в Конгресс был внесен на рассмотрение законопроект, известный как Акт о предотвращении злоупотреблений летальными препаратами (the Lethal Drug Abuse Prevention Act of 1998), в котором предлагалось запретить использование подлежащих контролю препаратов для медицинского содействия суициду, для эвтаназии или убийства из милосердия3. Законопроект не был принят на 105-м заседании Конгресса. Затем он был пересмотрен и вновь представлен на 106-м заседании Конгресса как Акт о купировании боли и помощи (the Pain Relief and Promotion Act), но тоже не прошел.

В ноябре 2001 г. Генеральный прокурор Джон Эшкрофт опубликовал толковательное постановление, которое отменяло позицию его предшественника4. Он дал распоряжение Департаменту юстиции преследовать в судебном порядке на основании CSA вра- чей и фармацевтов, которые выписывают рецепты, приготавливают или отпускают препараты, руководствуясь Актом о достойной смерти (так называемая директива Эшкрофта).

Штат Орегон немедленно подал иск, добиваясь, чтобы федеральное правительство предотвратило исполнение директивы Эшкрофта5. Федеральный окружной суд вынес решение в пользу штата Орегон, а Департамент юстиции подал апелляцию в Девятый судебный округ.

26 мая 2004 г. Девятый судебный округ подтвердил решение суда более низкой инстанции6. В частности, суд постановил, что

1 21 U.S.C.A. §§ 801 971.

2 Meisel, § 12.06[B].

3 H.R. 4006, 105th Cong. (1998).

466 Fed. Reg. 56,607 Oregon v. Ashcroft, 102 F. Supp. 2d 1077 (D. Or. 2002).

4Oregon v. Ashcroft, 368 F.3d.

5 Oregon v. Ashcroft, 102 F. Supp. 2d 1077 (D. Or. 2002). 6 Oregon v. Ashcroft, 368 F.3d 1118, C.A. 9 (Or. 2004).

70