Рентгеновская компьютерная томография
КТ сердца и грудной аорты может проводиться в условиях естественной контрастности (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрастирования крови (КТ-ангиокардиография).
Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах грудной клетки, в том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полости сердечных камер изолированно не дифференцируются, так как плотность крови в них практически равна плотности миокарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальных срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты - в продольном.
В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Основные показания для ее целенаправленного проведения ограничены диагностикой экссудативного и адгезивного перикардита и выявлением кальцинатов в коронарных артериях. Последний вопрос особенно актуален:
- при отборе пациентов с ишемической болезнью сердца для коронарографии;
- для определения показаний и противопоказаний к проведению баллонной ангиопластики и прогнозирования ее результатов;
- для оценки динамики атеросклеротического поражения коронарных артерий с целью определения эффективности проводимой терапии.
Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет определять площадь, объем, число кальцинатов, а также массу фосфата кальция.
КТ-ангиокардиография обладает значительно большими возможностями в оценке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основана на искусственном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах, что обеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривенного введения болюса 100- 150 мл РКС со скоростью 3-4 мл/с. Исследование делают в артериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15-20 с после инъекции РКС. Четкость изображения пульсирующих, быстро смещающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соответствуют многослойные спиральные компьютерные томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким пространственным и временным разрешением Исследование можно выполнять в варианте статического или динамического сканирования, т. е. с производством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все серии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодинамики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансное исследование сердца и коронарных артерий для получения качественного изображения проводится синхронизированно с сокращениями сердца и с фазами дыхания. При отсутствии такой синхронизации видны только наружные очертания сердца. Высокое пространственное и временное разрешение обеспечивается использованием быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Они существенно расширяют диагностические возможности метода. Некоторые из них позволяют получать последовательные изображения на одном и том же уровне соответственно различным фазам сердечного цикла с последующим воспроизведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимости сердца и функции клапанов. Современные модели МР-томографов позволяют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях. Сверхбыстрые последовательности предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, а также распределение первого болюса КВ в миокарде, что позволяет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени.
В отличие от КТ МРТ дает дифференцированное изображение стенок сердца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обусловлено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов от этих объектов. В норме миокард на МР-томограммах дает изоинтенсивный сигнал (серый цвет), перикард - гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жировая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом. Интенсивность МР сигнала миокарда может служить основой для оценки его состояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца, папиллярные мышцы, крупные трабекулы, перикард. Анализ МР-томограмм, выполненных в разные фазы сердечной деятельности, позволяет оценивать функцию желудочков с определением таких важнейших показателей, как конечно-систолический и конечнодиастолический объемы, фракция изгнания; толщина, систолическое утолщение и подвижность стенок по сегментам. Получаемые при этом данные хорошо согласуются с результатами ЭхоКГ, КТ, ангиокардиографии.
Методика контрастирования в кардиологии используется главным образом для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. Количественная характеристика динамики накопления и выведения КВ устанавливается путем построения кривых интенсивность-время, которые отражают изменение уровня МР-сигнала в изучаемой области на протяжении исследования. Дефекты перфузии проявляются ослаблением сигналов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда. Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов.
Контрастная МР-коронарография по информативности уступает многослойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии. Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзий, аномалий отхождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции.
МР-исследование грудной аорты проводится без синхронизации с сокращениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем протяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты.
В целом МРТ остается приоритетным в диагностике аневризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аорты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аортального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экссудат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда.