272119

этиловый спирт, катализаторы, содержащие платину, палладий, алюминий. Основные стадии получения продукта: а) испарение аммиака; б) подготовка аммиачно-воздушной смеси и окисление аммиака-газа; в) охлаждение и сжатие нитрозных газов; г) очистка хвостовых газов; д) складирование азотной кислоты.

Таким образом, на примере более подробно описанных технологических процессов в трех основных цехах становится очевидным то, что условия труда работников производства САГ определяются их постоянным контактом с разнообразными химическими соединениями, а их трудовая деятельность проходит

вусловиях воздействия таких дополнительных вредных производственных факторов, как шум и повышенная температура воздуха.

Для изучения влияния химических соединений на ЖКТ была проанализирована загрязненность воздуха в помещениях, где трудились работники, страдающие ЯБ.

Совершенно ясно прослеживается постепенное за изучаемый период времени (семь лет) количественное снижение концентраций

ввоздушной среде химических соединений, причем не только средних значений, но и максимальных. Это указывает на успех оздоровительных мероприятий, проводимых администрацией производства. Так, произошло достоверное снижение средних концентраций в воздухе рабочей зоны таких химических соединений, как аммиак, диоксид азота, карбамид (пыль), анилин, метанол,

ц-анон, трихлорэтилен, капролактам, бензол, хром, сероуглерод и моноэтаноламин.

Таким образом, в производственных помещениях и на наружных установках максимальные концентрации в воздухе рабочей зоны вредных веществ САГ, обладающих раздражающим действием, квалифицировались как вредные II степени (класс 3.2); среднесменные концентрации в воздухе рабочей зоны органических растворителей относились к вредным II степени (класс 3.2). Концентрации вредных веществ в воздухе на промышленной площадке были ниже 30 % ПДК максимальной разовой для воздуха рабочей зоны и относились к допустимому классу.

Оборудование, с помощью которого изготавливается химическая продукция, является источником повышенного шума и незначительной общей вибрации. Эквивалентные уровни аэродинамического и механического шума на рабочих местах

11

соответствовали вредному II и I степени. Количественная характеристика общей вибрации показала, что ее значения укладываются в рамки ПДУ.

Параметры микроклимата в 55 % измерений не соответствовали ПДУ, в холодный период года были вредными I степени (класс 3.1) в связи с обслуживанием значительного количества наружных установок в течение смены. Причины охлаждающего микроклимата следует искать в достаточно суровом климате зимой и отсутствии недостаточного отопления в цехах. Источником нагревающего микроклимата, особенно в летнее время, был ряд технологических процессов с использованием подогрева сырья и полуфабрикатов.

Влажность воздуха в большинстве случаев измерений соответствовала ПДУ.

Нами выявлено, что трудовой процесс по тяжести на 60 % рабочих мест в профессиях расценивался как вредный I степени (класс 3.1), на 40 % рабочих мест – как вредный II степени (класс 3.2) из-за наличия трудовых операций с низкой механизацией. Напряженность трудового процесса у работающих химических производств была связана с интеллектуальными, сенсорными, нервно-эмоциональными нагрузками, режимами труда и отдыха. У аппаратчиков, составляющих 45 % от общего числа работников на химических и вспомогательных производствах, она достигала вредного класса I степени (класс 3.1). Общая оценка условий труда в соответствии с руководством Р 2.2.2006-05 [30] соответствовала вредному II степени (класс 3.2).

Таким образом, условия труда работников производства САГ являются неблагоприятными. Основным вредным производственным фактором является химический, в сочетании с производственным шумом, неустойчивым микроклиматом, а также общей вибрацией, а у отдельных работников – с тяжелыми физическими нагрузками.

12

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВ СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ И РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВА

В целом на предприятии, где действует комплекс вредных производственных факторов, прежде всего химический, распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

то есть на 54 % ниже (р < 0,05).

Для изучения возможного влияния вредных производственных факторов САГ на организм работников были проанализированы данные ЗВУТ болезнями органов пищеварения работников за 10 лет. Она составила 2,44 ± 0,14 случая (47,05 ± 3,49 дня) на 100 работников

в среднем за 10 лет. Заболевания печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей (П, ПЖЖ и ЖВП) наблюдались в среднем за 10 лет – 0,67 ± 0,02 случая (16,79 ± 0,66 дня), со средней продолжительностью случая – 25,10 ± 0,42 дня на 100 работников, гастрит и дуоденит (Г и Д) – в 0,66 ± 0,04 случая (7,05 ± 0,41 дня), со средней продолжительностью случая 10,67 ± 0,13 дня на 100 работников.

ЗВУТ болезнями органов пищеварения среди работающего

19,77 ± 0,59 дня на 100 работников.

Среди болезней органов пищеварения работающего населения Кемерова заболеваемость ЯБЖ и ДПК составила 0,47 ± 0,03 случая (10,66 ± 1,06 дня), со средней продолжительностью случая 22,57 ± 0,78 дня на 100 работников в среднем за 10 лет. Заболевания П, ПЖЖ и ЖВП наблюдались в среднем за 10 лет в 0,55 ± 0,01 случая

13

(3,12±0,15 дня), со средней продолжительностью случая 12,26 ±0,37 дня на 100 работников.

Таким образом, за 10 лет на изучаемом предприятии частота случаев заболеваний ЯБЖ и ДПК, патологии со стороны П, ПЖЖ

иЖВП, Г и Д и в целом ЗОП, а также число дней нетрудоспособности по данным заболеваниям достоверно выше, чем среди работающего населения Кемерова за тот же период времени. Средняя длительность одного случая заболевания по Г и Д, ПЖЖ

иЖВП и ЗОП в группах сравнения статистически достоверна. Максимальное число случаев ЗВУТ по ЯБ на изучаемом

производстве зафиксировано у аппаратчиков, слесарей-ремонтников, машинистов насосных установок, электромонтеров. Самый высокий показатель ЗВУТ по ЯБ отмечен у работников со стажем до 5 лет. При рассмотрении случаев ЗВУТ по ЯБ во всех возрастных группах

(15–19 лет, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, старше 60 лет) общее количество случаев колебалось от 9 до 59. Наибольшее число случаев было выявлено в возрастной группе 40–49 лет.

При сравнении ЗВУТ по ЯБ в случаях и днях на 100 работников было выявлено, что данная патология чаще встречается в цехах, где главным вредным производственным фактором являются САГ.

При проведении эпидемиологического ретроспективного исследования было установлено, что в группе экспонированных отношение шансов иметь ЗОП выше в 2,24 раза, чем у лиц, не работавших на химическом производстве САГ.

По критериям шкалы Э. И. Денисова [10], степень связи между ЗОП (отдельных групп ЗОП) и условиями труда работников химических производств САГ оценивается для ЯБЖ и ДПК как средняя (EF = 45 %, при критериальном значении – 33–50 %), для Г и Д и ЗОП – как высокая (EF = 66 % и EF = 53 %, при критериальном значении – 51–66 %), а для заболеваний П, ПЖЖ и ЖВП – как очень высокая (EF = 71 %, при критериальном значении – 67–80 %). Следовательно, ЗОП и изучаемые группы ЗОП у работников данных химических производств являются предполагаемыми производственно обусловленными заболеваниями.

Таким образом, показатели ЗВУТ болезнями ЖКТ у работников химического предприятия достоверно выше из-за влияния комплекса вредных производственных факторов, в первую очередь, САГ, чем среди работающего населения крупного промышленного города. Наиболее высокие показатели ЗВУТ по ЯБ выявлены среди

14

работников, подвергавшихся комбинированному действию веществ азотной группы и органических растворителей, в отличие от работников, подвергавшихся изолированному действию этих групп химических веществ. Следует отметить, что степень связи этих заболеваний с работой оценивается от средней до очень высокой, что дает основание рассматривать их как профессионально обусловленные заболевания.

АНАЛИЗ АНАМНЕЗА, ОСОБЕННОСТЕЙ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

ПРОЯВЛЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ИОЦЕНКА НР-СТАТУСА

Врезультате анализа данных клинического анамнеза установлено, что клинические проявления начала заболевания ЯБ

уработников производства САГ химического предприятия имели некоторые отличия от таковых при ЯБ у работников, не имевших данного контакта. Клиническая картина заболевания при стаже работы до трех лет характеризовалась интенсивной субъективной симптоматикой, повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной функцией желудка.

С увеличением длительности язвенного анамнеза у работников

клиническая картина рецидивов хотя и оставалась типичной для данного заболевания, но стала отличаться менее выраженными болевым и диспепсическим синдромами. Сравнительная оценка выраженности диспепсических жалоб при длительном течении заболевания показала, что в период обострения заболевания изжога, тошнота, рвота, отрыжка кислым регистрировались достоверно реже,

не имевших данного контакта. Это касается не только частоты имевшегося синдрома, но в первую очередь его интенсивности.

Частота встречаемости курящих и злоупотребляющих алкоголем пациентов была достоверно больше в группах больных, имевших контакт с вредными факторами производства САГ. Было доказано, что, чем меньше стаж работы на предприятии, меньше длительность язвенного анамнеза, неблагоприятнее условия труда, тем больше больных, имеющих вредные привычки.

15

Ухудшение условий труда приводит к возрастанию числа работников, которые не поддерживают здоровый образ жизни, по сравнению с лицами, работающими в условиях труда, квалифицируемых как «допустимые». Среди занятых во вредных условиях труда, по сравнению с работниками, имеющими допустимые условия труда, достоверно больше лиц, которые нерационально питаются (не сбалансированное по основным ингредиентам пищи [белкам, жирам и углеводам], нерегулярное [содержание килокалорий в суточном рационе не соответствует физическим и умственным затратам] питание).

По результатам бактериоскопии, больные ЯБ производства САГ были инфицированы НР-инфекцией несколько чаще, чем больные, не контактировавшие с вредными факторами производства. Для пациентов с ЯБ производства САГ отмечалась достоверно максимальная обсемененность СО как тела желудка, так и его антрального отдела и даже ДПК (свыше 50 микробных тел в поле зрения). У больных, не имевших контакта с вредными факторами данного производства, достоверно чаще встречалась слабая степень обсемененности НР антрального отдела желудка и ДПК.

Согласно результатам серологического метода исследования, обнаружение специфических антител к НР IgG, образовавшихся в крови больного в ответ на НР-инфекцию, выявлено у 100 % обследованных пациентов производства САГ с ЯБ и имевших морфологическое подтверждение наличия НР-инфекции. При этом у больных с ЯБ производства САГ достоверно чаще встречался высокий титр антител к НР IgG, в то время как у пациентов с ЯБ, не имевших контакта с вредными факторами данного производства, превалировал низкий титр антител к НР. Одинаково часто выявлялся средний уровень антител к НР в группах исследования.

В целом, как видно из приведенных данных, у пациентов, страдающих ЯБ и имевших производственный контакт с вредными факторами производства САГ, выше частота и степень инфицированности НР, чем у больных, не подвергнутых ему.

Таким образом, полученные факты позволяют в целом заключить, что инфекция НР играет существенную роль в патоморфогенезе заболевания у пациентов с ЯБ производства САГ. Кроме того, нами выявлено, что среди больных ЯБ, ассоциированной с НР-инфекцией, преобладали лица с длительностью язвенного

16

анамнеза 10 лет и более (76,3 %) и частым рецидивирующим течением (88,1 %).

Проанализировав полученные данные, мы полагаем, что негативными прогностическими признаками в развитии ЯБ у пациентов стали производственный контакт с САГ, а также

(при длительном течении заболевания) с субъективными малозначимыми болевыми и диспепсическими ощущениями, отсутствием у большинства больных сезонности обострений способствуют поздней и нерегулярной обращаемости их за медицинской помощью, более частому развитию деструктивных осложнений. Наибольшее число больных отмечено в цехах, где САГ были в значительном количестве. С увеличением стажа работы росло число лиц с ЯБ.

СОСТОЯНИЕ БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНОВ

И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕЧЕНИ

Показатели белкового обмена, оцененные по традиционным критериям (содержание общего белка, альбуминов глобулиновых фракций, альбумин-глобулиновый коэффициент), несколько отличаются от соответствующих показателей здоровых людей, как работавших, так и не работавших на химических производствах.

Так, у здоровых лиц, имевших контакт с вредными факторами производства САГ, выявлено достоверное увеличение γ-глобулинов по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых людей, не работавших на химических производствах. Наибольшие изменения белкового обмена обнаружены у больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей: отмечено достоверное снижение содержания общего белка, увеличение γ-глобулинов по сравнению с группами здоровых людей, снижение концентрации альбуминов не только при сравнении с группами здоровых лиц, но и с показателями у больных, подвергавшихся изолированному действию соединений азота.

У всех больных ЯБ, подвергавшихся воздействию химических веществ раздражающего действия (аммиак, оксиды азота) и особенно комбинированному действию соединений азота и органических

17

растворителей, отмечался повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, снижение триглицеридов, липопротеидов высокой плотности. Полученные результаты свидетельствуют о высокой склонности больных к атерогенезу. Об этом также свидетельствует не столько высокий коэффициент атерогенности, сколько высокая частота, по нашим данным, сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ИБС и гипертонической болезни среди язвенных больных – работников производства САГ.

У больных, подвергавшихся комбинированному воздействию соединений азота и органических растворителей, имела место тенденция к более высокой концентрации глюкозы натощак по сравнению со здоровыми лицами.

Функциональное состояние печени, оцененное по основным биохимическим показателям (уровни АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы [ЩФ] и др.), у больных ЯБ производства САГ и у здоровых лиц, работавших на химических производствах, существенно отличалось от показателей здоровых лиц, не работавших на химических производствах. Выявлены более высокие показатели ЩФ, гаммаглютамилтранспептидазы и общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у больных, подвергавшихся комбинированному воздействию соединений азота и органических растворителей, по сравнению с больными, не имевшими контакта с САГ, но имевшими контакт с другими производственными факторами: шум, микроклимат, вибрация, – а также с больными, не имевшими контакта с вредными производственными факторами, и здоровыми, не работавшими на химических производствах.

Эти изменения отражают общее соматическое состояние пациентов с ЯБ, работников производства САГ и обусловлены совокупными метаболическими нарушениями и гипоксией тканей вследствие влияния вредных химических факторов производства (бензол и др.). Это согласуется с данными литературы. Так, у рабочих производства капролактама выявлены нарушения белковообразовательной, антитоксической и пигментной функции печени [6]. В действующем в нашей стране списке профессиональных заболеваний перечислено 5 форм профессиональных заболеваний органов пищеварения, одним из которых является токсический гепатит, развивающийся у работников при контакте с амино- и нитросоединениями ароматического ряда, бензолом и его производными [7, 19, 25].

18

Производные бензола, в концентрациях, значительно превышающих ПДК, вызывали повышение в крови уровня активности ЛДГ, ЩФ и снижение индукции холинэстеразы, что является показателем развития нарушений функции печени [35].

Вместе с тем, следует признать, что для суждения о функционально-морфологическом состоянии печени у больных ЯБ – работников производства САГ представленных биохимических показателей явно недостаточно. Несомненно то, что процессы метаболизма липидов в печени имеют прямое отношение к обнаруженным нарушениям липидного обмена у исследуемой группы больных. Поэтому данное направление нуждается в отдельных, углубленных исследованиях.

Общие нарушения белкового, липидного, углеводного обменов и функциональной активности печени на уровне целостного организма различного, но связанного с ЯБ генеза встречались значительно чаще у больных, страдающих ЯБ производства САГ. Таким образом, можно заключить, что вредные факторы производства САГ у больных гастродуоденальными язвами ведут к более тяжелому течению заболевания, чем у больных без отмеченных профессиональных вредностей.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ (ГАСТРИН-17 И ПЕПСИНОГЕН-1) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

В период обострения ЯБ наибольшие концентрации в сыворотке крови гастрина-17 (Г-17) и пепсиногена-1 (ПГ-1) были зарегистрированы у больных ЯБ, работающих на производстве САГ, при стаже работы на химическом предприятии менее 3 лет, причем в большей степени – у больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей.

При длительном стаже работы на химическом производстве САГ у больных отмечалось статистически значимое снижение Г-17 и ПГ-1 в фазу обострения заболевания, отражающее степень понижения

с исходным уменьшение уровня Г-17 и ПГ-1 при стаже работы менее

19

3 лет, что свидетельствовало об уменьшении воспалительных изменений в СОЖ и было расценено как благоприятный признак, препятствующий ульцерогенезу. Нами установлено статистически значимое увеличение Г-17 и ПГ-1, отражающее уменьшение признаков атрофии СОЖ, после проведенного лечения у лиц, длительно контактировавших с вредными веществами химического производства САГ. Хотя необходимо отметить, что с увеличением стажа работы на химическом производстве, особенно у больных,

и ПГ-1 в сыворотке крови, несмотря на проведенное лечение, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком сохранения и усиления интенсивности местных атрофических процессов в слизистой оболочке.

Таким образом, ассоциация ЯБ с химическим производственным фактором сопровождалась при коротком стаже работы на предприятии достоверно более выраженным градиентом концентрации Г-17 и ПГ-1 по сравнению с таковым при ЯБ без контакта с вредными веществами. Эффективность эрадикационной и антисекреторной терапии способствовала однонаправленному снижению концентрации Г-17 и ПГ-1 при коротком рабочем стаже, а наличие длительного контакта с САГ на производстве сопровождалось увеличением изучаемых показателей.

При малом (менее 3 лет) стаже работы на химическом производстве САГ воздействие условий труда на организм больных ЯБ можно рассматривать как один из механизмов патологической адаптации к вредным условиям труда и тенденции к последующим рецидивам заболевания. При длительном стаже работы, по-видимому, возникают атрофические изменения СОЖ, свидетельствующие

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Нами выявлено, что значения относительного содержания общего количества лимфоцитов в периферической крови у больных ЯБ химического предприятия и у здоровых лиц не различались. Тогда как содержание абсолютного количества лимфоцитов у больных ЯБ

20