Материалы по лечению инфаркта миокарда на догоспитальном и постгоспитальном этапах (90

Диагностика ишемической болезни сердца

Виды диагностики ИБС

Для выявления возможных заболеваний сердца используются:

−электрокардиография (ЭКГ) для определения сердечного ритма и электрической активности сердца в состоянии покоя;

−ЭКГ в состоянии физической динамической нагрузки (например, на велоэргометре или нагрузочной дорожке);

−рентгенография грудной клетки;

−анализ крови.

Врач может рекомендовать сделать коронографию: рентгенологическое исследование кровеносных сосудов сердца. Эта процедура производится путем катетеризации артерий. Катетеризацию проводят под местной анестезией в ангиографической лаборатории, оснащенной ангиографической установкой и мониторами. На мониторах можно детально рассмотреть, где именно и в какой степени поражены коронарные артерии. На основе этой информации врач может выбрать наиболее эффективный метод лечения пациента.

Коронарография

Во время этой процедуры очень тонкая трубочка, называемая катетером, вводится в артерию руки или ноги пациента и продвигается к сердцу. Затем через катетер вводится контрастирующее вещество, чтобы сделать коронарный сосуд видимым под рентгеновскими лучами. Рентгенография показывает: насколько правильно работает сердце пациента.

Накануне перед катетеризацией врач может предложить воздержаться от приема пищи и жидкостей после полуночи.

Пациенту бреют кожу в месте введения катетера: в паховой области или на руке. Маленькие электроды для мониторирования сердечного ритма во время процедуры укрепляются на плечах и боку. Затем пациента укрывают специальными простынями, не дотрагиваясь до них, чтобы не нарушить стерильность. Важно, чтобы пациент оставался в сознании во время процедуры и был готов подвинуться или сделать глубокий вдох по просьбе врача. При этом изображение может стать более отчетливым.

После обработки места введения катетера антисептиком проводится местное обезболивание этого участка. Затем врач проводит катетер к сердцу пациента. При этом пациент не чувствует продвижения катетера, но может наблюдать его движение на мониторе. Когда катетер находится в сердце, темп ритма сердечных сокращений может измениться в ту или иную сторону.

9

Контрастирующее вещество вводится через катетер и помогает врачу видеть структуру кровеносных сосудов. Пациент может почувствовать прилив жара сразу после введения контрастирующего вещества. Это – нормальная реакция, и она быстро проходит. Врач производит съемку под разными углами. В зависимости от результатов врач может принять решение: выполнить лечебную процедуру сразу или назначить повторное исследование позже.

Лечение ишемической болезни сердца

Баллонная ангиопластика

При этой процедуре, называемой также чрезкожной транссосудистой коронарной ангиопластикой (ЧТКА), для расширения суженного кровеносного сосуда используется специальный баллонный катетер. Баллон раздувается в области сужения и, вдавливая бляшку в стенку сосуда, открывает просвет коронарной артерии. Это снижает риск возникновения инфаркта миокарда.

Обычно, процедура занимает не более часа, и пациенты выписываются вечером того же дня или утром следующего.

Первые этапы ангиопластики выглядят так же, как и при диагностической процедуре: подготовка, проводка катетера и введение контрастирующего вещества.

По статистике, повторное сужение артерии в том же месте происходит примерно у половины больных. Это явление называется рестенозом и проявляется главным образом в сроки от 3 до 6 месяцев после баллонной ангиопластики.

Для уменьшения риска рестеноза врач может рекомендовать процедуру, которая называется «коронарное стентирование».

Коронарное стентирование

При этой процедуре маленькая, расширяемая баллоном стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек и называемая стентом, устанавливается в пораженный участок артерии. Стент поддерживает стенки артерии, улучшая кровоснабжение сердца.

После процедуры врач прижимает рукой место доступа катетера в артерию.

В случае если доступ был осуществлен через руку, врач может наложить шов. Медицинские сестры внимательно следят за жизненными показателями пациента. Если катетеры вводились в паховой области, пациенту будет предложен постельный режим на несколько часов. После

10

возвращения в палату пациент может пить и есть в обычном режиме. В связи с тем, что контрастирующее вещество, использованное при исследовании, выводится через почки, мочеиспускание может быть более частым, чем обычно.

Ниже на рисунке показана схема коронарной системы сердца, на которой нанесены места стенозов и указаны проценты закупорки сосудов.

Продолжительность пребывания в больнице зависит главным образом от скорости заживления места пункции артерии. Большинство пациентов выписывается на следующий день после процедуры.

После возвращения домой пациент должен точно соблюдать рекомендации врача для снижения риска заболевания сердца:

−принимать все выписанные препараты и регулярно наблюдаться у кардиолога;

−придерживаться диеты с пониженным содержанием жира;

−очень важно отказаться от курения;

−выполнять физические упражнения.

Стент с лекарственным покрытием

При обычном стентировании повторное сужение артерий может наблюдаться в каждом третьем имплантированном стенте. Имплантация стента может инициировать чрезмерный рост тканей, из которых состоит артериальная стенка. Это – основная причина повторного сужения (рестеноза), которая приводит к грудным болям.

По этим причинам разработан стент с лекарственным покрытием сиролимусом CYPHERTM. Стентирование с такими стентами называется антипролиферативным вмешательством (АПВ).

Специальное покрытие стента в течение нескольких недель высвобождает уникальное лекарство «сиролимус», которое предотвращает чрезмерное разрастание тканей артерии.

В это же время вокруг прутьев стента происходит естественный рост ткани, в результате чего снижается риск осложнений, например, тромбоз.

Клинические исследования показали, что применение стента CYPHERTM значительно снижает риск рестеноза. Частота рестенозов снизилась на 91 %.

Словарь терминов

Ангиопластика или чрезкожная транссосудистая коронарная ангиопластика (ЧТКА)

Процедура открытия обструкции или сужения кровеносного сосуда с помощью баллонного катетера

11

Антипролиферативное вмешательство (АПВ)

Имплантация коронарного стента CYPHERTM, покрытого сиролимусом

Атеросклероз

Заболевание, характеризующееся постепенным накоплением жировых отложений или бляшек на внутренней оболочке сосудистой стенки

Бляшка или стеноз

Образование жировых отложений на внутренней оболочке кровеносного сосуда, приводящее к его сужению или закупорке

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Атеросклероз коронарных сосудов

Ишемия

Недостаток кислорода в сердечной мышце. Ишемия исчезает в случае возобновления кровотока

Катетер

Тоненькая трубочка для проникновения в полости организма и кровеносные сосуды. При ангиопластике катетеры используются для доступа в коронарные артерии

Коронарные артерии

Артерии, доставляющие в сердце обогащенную кислородом кровь. Сердце не может нормально функционировать без кислорода

Коронарный

Термин, относящийся к артериям, питающим сердце кровью

Коронарография

Процедура, используемая для диагностики ишемической болезни сердца

Рестеноз

Повторное сужение просвета сосуда на участке, где ранее уже была проведена ангиопластика

Сиролимус

Лекарство, которым покрывают стент с целью предотвращения разрастания мышечной ткани в стенке сосуда

Стенокардия

Ощущение дискомфорта, боли, сдавливания в груди, вызванное дефицитом кровоснабжения сердечной мышцы

Стент

Расширяемая баллоном стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек, предназначенная для поддержания просвета артерии в открытом состоянии

Стресс-тест или тест с физической нагрузкой

Электрокардиограмма, снимаемая в момент физической нагрузки человека. Этот тест выявляет участки поврежденного миокарда или зоны с нарушенным кровоснабжением

Транссосудистый

Доступ, осуществляемый через кровеносные сосуды

12

Чрезкожный

Доступ, осуществляемый через прокол или маленький надрез в коже

Холестерин

Это вещество, относящееся к жирам, содержится в крови и играет важную роль в развитии атеросклероза. Пища, богатая животными жирами, также содержит высокий уровень холестерина

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Тест, который выявляет электрическую активность сердечной мышцы

CYPHERTM стент, покрытый сиролимусом

Стент, покрытый специальным лекарственным веществом, предназначенным для снижения частоты рестенозов.

Рекомендации по физической реабилитации для пациентов, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран. По сводным данным, в результате ишемической болезни сердца каждый год человечество теряет более 2,5 млн. жителей, причем более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ИБС, улучшающим качество и продолжительность жизни больных и снижающим риск развития возможных осложнений заболевания. Восстановление нормального просвета в наиболее поврежденных сосудах избавит больных от изнурительных стенокардитических болей, от необходимости постоянного приема нитроглицерина и других лекарств, но как бы радикально ни были настроены хирурги, они не в состоянии ни восстановить нормальную структуру сосудистой стенки, ни приостановить прогрессирование основного заболевания – коронарного атеросклероза. Зато это в определенной степени под силу самим больным в случае выполнения ими соответствующих рекомендаций: здоровый образ жизни, борьба с факторами риска, способствующими прогрессированию ИБС (курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, а также избыточная масса тела, гиподинамия и т. д.).

Очевидно, что положительные результаты операции сохранятся на долгие годы только при внесении необходимых поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии больных в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов АКШ, более полному и быстрому улучшению

13

качественных показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и восстановлению трудоспособности. Физические тренировки обязательны для всех больных, перенесших АКШ. Однако сроки начала физической реабилитации, ее интенсивность и характер определяются строго индивидуально.

После выписки из стационара больной наблюдается у кардиолога по месту жительства или переводится в санаторий. На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом стационаре и санатории. Физическая реабилитация должна строиться в зависимости от группы физической активности больных и включает: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы по ступенькам лестниц.

Утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ)

Основной задачей УГГ является активизация периферического кровообращения и постепенное включение в работу всех мышц и суставов, начиная со стоп и кистей. Из УГГ исключаются все упражнения тренирующего характера, упражнения с отягощением (наклоны, приседания, отжимания, гантели и т. п.), так как это является задачей лечебной гимнастики.

Исходное положение – лежа на постели, сидя на стуле, стоя у опоры, стоя – в зависимости от самочувствия больного. Темп медленный. Количество повторений каждого упражнения – 4– 5 раз. Время УГГ от 10 до 20 минут, проводится ежедневно до завтрака.

Лечебная гимнастика (ЛГ)

Одной из важнейших задач ЛГ является тренировка внесердечных факторов кровообращения, чтобы уменьшить нагрузку на миокард.

Дозированная физическая нагрузка вызывает развитие сосудистой сети в сердце, снижает содержание в крови холестерина. Таким образом, уменьшается риск тромбообразования. Физические нагрузки должны быть строго дозированными и регулярными.

Лечебная гимнастика выполняется ежедневно и не может быть заменена другими видами физических нагрузок. Если при выполнении упражнений возникают неприятные ощущения за грудиной, в области сердца, появляется одышка, необходимо снизить нагрузку. Однако для достижения тренирующего эффекта, если комплекс выполняется легко, нагрузку постепенно повышают. Только постепенно увеличивающаяся

14

нагрузка обеспечивает тренированность организма, способствует совершенствованию его функций, предупреждению обострения заболевания. Правильное постепенное увеличение физической нагрузки способствует более быстрой приспособляемости сердца и легких к новым условиям кровообращения после АКШ. Рекомендуемый комплекс физических упражнений выполняется до еды за 20– 30 минут или через 1– 1,5 часа после еды, но не позднее, чем за 1 час до сна. Упражнения необходимо выполнять, соблюдая рекомендуемый темп и количество повторений.

Рекомендуются ориентировочные комплексы лечебной гимнастики в домашних условиях различной степени сложности: I ≈ для первых трех месяцев после выписки из стационара; II ≈ для 4– 6 месяцев и III ≈ для 7– 12 месяцев после выписки из стационара.

Процедура ЛГ начинается в водной части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диафрагмы, изменениям внутригрудного давления усиливается приток крови к сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные процессы, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную системы к увеличению нагрузки. Одним из основных дыхательных упражнений является диафрагмальное дыхание, которое нужно делать минимум 4– 5 раз в день. Выполнять его нужно следующим образом: исходное положение – лежа на постели или сидя на стуле, расслабиться, одну руку положить на живот, другую на грудь; сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, лежащая на груди, должна оставаться неподвижной. Длительность вдоха 2–3 секунды. При выдохе через полуоткрытый рот – живот отпускается. Длительность выдоха 4–5 секунд. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 секунд – до появления первого желания вдохнуть. В основной части процедуры ЛГ необходимо соблюдать правильную очередность включения различных групп мышц (мелких, средних, крупных). Постепенное увеличение нагрузки способствует усилению центрального, периферического кровообращения, лимфообращения и более быстрому восстановлению сил, повышает сопротивляемость организма. Заканчивать процедуру ЛГ следует полным мышечным расслаблением, спокойным дыханием.

Контроль эффективности процедуры проводится по данным подсчета пульса, характера его наполнения, времени возвращения к исходным величинам, общего самочувствия.

При выполнении 1 комплекса ЛГ допускается увеличение частоты пульса до 15–20 % от исходной величины; II – до 20–30 % и III – до 40– 50 % от исходной величины. Восстановление пульса к исходным величинам в пределах 3–5 минут говорит об адекватной реакции.

Темп выполнения упражнений – медленный, средний.

15

Особое внимание следует уделить правильному дыханию: вдох – при выпрямлении туловища, отведении рук и ног; выдох – при наклонах; приведении рук и ног. Не допускать задержку дыхания, исключить, натуживания.

Примерный комплекс лечебной гимнастики № 1 для занятий в домашних условиях (1–3 месяца после операции аорто-коронарного шунтирования)

16

17

18