Послеродовые гнойно-септические осложнения (диагностика, лечение) Учебно-методическое пособие

Объективизация тяжести состояния пациентов необходима для выбора оптимальной лечебной тактики, оценки эффективности проводимого лечения, прогнозирования возможных осложнений и исхода заболевания. В первую очередь, это определение тяжести органной недостаточности у больных с АС. Полиорганная недостаточность (ПОН) была впервые описана Tilney и соавт. (1973) у больного после массивной кровопотери [Tilney N.L. et al., 1973] и определяется как прогрессирующая физиологическая дисфункция двух и более органных систем вследствие острого расстройства системного гомеостаза [American College of Chest Physicians, 1992]. Для оценки тяжести состояния больных многими исследователями традиционно применяется лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1950). В различных сочетаниях для градации больных на степени тяжести используют показатели температуры тела, количество лейкоцитов, СОЭ, количество белка в плазме крови, уровень средних молекул и т.п. Значительно большей специфичностью в отношении прогноза исхода патологического процесса отличаются интегральные схемы оценки тяжести синдрома ПОН. Первые подобные системы появились в основном для прогнозирования вероятности осложнений у хирургических больных. Из них можно отметить предложенный G.P. Buzdy и соавт. (1981) прогностический нутрициональный индекс PNI – Prognostic Nutritional Index и K. Harvey и соавт. (1981) госпитальный прогно-

стический индекс HPI – Hospital Prognostic Index. Однако эти системы малоспецифичны. Дальнейшие исследования в этой области характеризуются созданием балльных систем:

APACHE I-II-III – Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation [W. Knaus et al., 1981, 1985, 1991],

SAPS – Simplified Acute Physiology Score [J.-R. Le Gall et al., 1984], LODS – Logistic Organ Dysfunction System score [J.-R. Le Gall et al., 1995], SOFA – Sequential Organ Failure Assessment [Париж, 1994],

OPS – Outcome Predictive Score [Hershman J.-M. et al., 1988],

TISS – Therapeutic Intervention Scoring System [Keene A. et al., 1983] и др.

Из отечественных разработок следует отметить шкалу ВПХ-СП/СГ [Бояринцев В.В., 1992; Гуманенко Е.К., 1992], прогностический коэффициент Д.Н. Кавкало с соавт., (1992) и др. В настоящее время системы оценки условно можно разделить на:

1)универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода, основанные на оценке функциональных нарушений (APACHE, SAPS и др.);

2)шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, LODS и др.);

3) шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при конкретных заболеваниях (например, шкалы для оценки больных с травмами: OPS, ASCOT, TRISS и др.).

Наиболее удачной шкалой для оценки тяжести ПОН в условиях неотложного стационара является шкала SOFA (табл. 1).

11

Классификация СПОН:

Первичный СПОН, который происходит при непосредственном повреждении органа (например, почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза).

Вторичный СПОН, когда органная недостаточность не находится в прямой связи с повреждением, а является следствием реакции хозяина (например, острый респираторный дистресс-синдром у больных с панкреатитом).

Снижение иммунитета вследствие сопутствующих заболеваний, которые подавляют защиту хозяина (новообразования, почечная и печеночная недостаточности, СПИД, аспленизм – состояние, возникающее при удалении селезенки, приема иммунодепрессантов) распространено среди пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком.

Группу наиболее высокой степени инфекционного риска составляют беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, а также

свирусными респираторными заболеваниями. У этих женщин высок процент послеродовых (эндомиометрит, перитонит, сепсис, мастит) и экстрагенитальных заболеваний. СПОН при тяжелом сепсисе проявляется признаками РДС, почечно-печеночной недостаточности, коагулопатией и кардиогенной недостаточностью.

Диагностика

При подозрении на сепсис должны быть выполнены:

Бимануальное исследование

Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости

УЗИ органов малого таза, брюшной полости

ЭКГ

Компьютерная томография, МРТ (по возможности)

12

Высокой специфичностью для подтверждения диагноза сепсиса бактериальной этиологии служит определение концентрации прокальцитонина в плазме крови (повышение более, чем 2,0 нг/мл специфично для сепсиса, выше 5,5 нг/мл – для тяжёлого сепсиса бактериальной этиологии).

Лактат в сыворотке крови >2,0 ммоль/л – повышение уровня лактата плазмы >1 ммоль/л может быть проявлением органной гипоперфузии при наличии или отсутствии гипотензии, и этот тест является важным компонентом начального обследования пациента. Уровень лактата плазмы крови ≥4 ммоль/л соответствует тяжелому сепсису, но не является основным критерием для постановки данного диагноза.

Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. Необходимый минимум забора – две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимален забор трёх проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляют забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, секрет нижних дыхательных путей и пр.). Взятие образца крови для посева на культуру должно производиться немедленно, чтобы не откладывать начало антибиотикотерапии. Посев образца, взятого после начала антибактериальной терапии, редко оказывается информативным.

Респираторный дистресс-синдром взрослых – примерно у одного из каждых четырех больных с септическим синдромом развивается респираторный дист- ресс-синдром взрослых (РДСВ) в результате повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Он характеризуется выраженной одышкой, утратой эластичности и отеком легких («влажное легкое»); следствием последнего является тяжелая гипоксия с возможным смертельным исходом. Летальность при РДСВ превышает 50%.

13

Острая почечная недостаточность – в основе почечной недостаточности (ОПН) лежит, вероятно, ряд факторов в том числе системные вазодилатация и гипотензия, а также почечная вазоконстрикция, вызванная эндотоксинами и нефротоксическими препаратами. Несмотря на использование гемодиализа, смертность при ОПН продолжает превышать 50%, что позволяет рассматривать ОПН как симптом значительного ухудшения течения сепсиса, но не как причину смерти.

Ишемический гепатит – одним из ранних признаков генерализации септического процесса может быть повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз (трансаминаз) и внутрипечёночный холестаз. Предполагают избирательное снижение кровотока в печени и холестаз, обусловленный эндотоксинами; в тоже время в некоторых исследованиях обнаружено усиление кровообращения в печени при сепсисе. В любом случае нарушения функции печени представлены необъяснимой желтухой и быстрым подъемом активности печёночных трансаминаз в крови. Активность этих ферментов может быстро увеличиться во много (10–100) раз и снизиться в течение нескольких дней. Подобная клиническая картина определена как ишемический гепатит.

Кровообращение при сепсисе – шоковое состояние можно охарактеризовать рядом показателей кровообращения (малый гемодинамический профиль), изменяющихся в зависимости от тяжести шока. Это давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), сердечный выброс (СВ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). На ранней стадии развиваются тахикардия и вазодилатация вен и артерий, приводящая к снижению ОПСС и ДЗЛК. Высокий сердечный выброс объясняется тахикардией, а не увеличением сократительной активности миокарда. Более того, систолическая и диастолическая функции желудочков при сепсисе часто угнетены, несмотря на высокий сердечный выброс. При дальнейшем развитии шокового процесса функциональные способности сердца продолжают ухудшаться и происходит снижение сердечного выброса. Это знаменует начало декомпенсированной фазы септического шока. В терминальной стадии малый гемодинамический профиль имеет сходство с таковым при кардиогенном шоке.

Значимость микрогемодинамических нарушений кишечной стенки при АС –

с позиций современных представлений патогенез органной недостаточности в упрощённой форме представляет следующие последовательные этапы развития

(Deitch E.A., Vincent J.-l., Windsor A., 2002):

1.активация системного воспаления – формируется на фоне микробной инвазии, тканевого повреждения, транслокации бактерий из кишечника.

2.активация инициирующих факторов – коагуляционные протеины, активация продукции брадикинина и системы комплемента.

3.изменения в системе микроциркуляции – вазодилятация, повышение сосудистой проницаемости.

4.продукция хемокинов и хемоаттрактантов с последующим высвобождением провоспалительных цитокинов.

5.диффузная маргинация нейтрофилов к эндотелию микрососудов в различных тканях и органах.

14

6.системная активация момноцитов/макрофагов.

7.повреждение микроциркуляторного русла.

8.нарушение тканевой перфузии вплоть до полной остановки кровотока в некоторых зонах микроциркуляции.

9.очаговые некрозы тканей – как правило, наиболее уязвимой при перитоните оказывается тонкая кишка.

10.повторная активация факторов, инициирующих воспаление – порочный круг замыкается и процесс становится самодостаточным и поддерживаю-

щим себя даже при полной санации очага(-ов) инфекции.

То есть, микроциркуляторную дисфункцию можно рассматривать, как универсальное патофизиологическое звено, замыкающее порочный круг сепсиса и приводящий к поражению всех органов и тканей. Биологический феномен, когда первичное повреждение лишь подготавливает организм "хозяина" к избыточному ответу на вторичное, был назван E.A. Deitch (1992) феноменом "двух ударов". Шок приводит к тканевой ишемии, на фоне которой организм "хозяина" модулирует избыточный ответ на последующие повреждения (бактерии или эндотоксины). Наиболее уязвимой точкой в условиях нарушений микроциркуляции вследствие «первого удара» оказывается мукозный слой кишки. В физиологических условиях кишечник является органом с «избыточной» перфузией и снижение кровотока даже на 50% от исходного уровня не влияет на местное потребление кислорода. Однако, артериолы и венулы мукозного слоя формируют «шпилькообразную петлю» с формированием конечного градиента давления кислорода с минимальным значением на верхушке, давление же у основания ворсин составляет 40–50 мм рт.ст., а в апикальных концах ворсин снижается практически до нуля. Эта анатомическая особенность делает слизистую оболочку кишечного тракта весьма чувствительной к снижению доставки кислорода. Если продолжительность гипоперфузии ткани кишечника невелика, то интестинальное потребление кислорода, снижение которого вызвано дефицитом транспорта, может быть восстановлено после коррекции доставки. Если гипоперфузия продолжалась достаточно долго, то реперфузия не обеспечивает восстановления уровня потребления, более того, реперфузия способствует увеличению продукции активных радикалов О2–, вызывающих дополнительное повреждение тканей. Развивается феномен постишемической реперфузии с явлениями микроваскулярного и тканевого поражения после ишемии – reflowparadox. Доказано, что относительно короткий период повреждения кишечника по типу ишеми-реперфузия так активирует воспалительный каскад, что даже малые дозы эндотоксина приводят к его усилению, определяя развитие ПОН [Зигмунд М., 2002] – формируется этап «второго удара», характеризующийся при АС массивной транслокацией эндотоксинов и жизнеспособных бактерий из просвета кишечника в кровеносное русло, мезентериальные лимфатические узлы, селезёнку, удалённую от кишечника рану [Гельфанд Б.Р. с соавт., 1992; Савельев В.С., 2006; Никитенко В.И. с соавт., 2001], что и является основой для выделения АС в самостоятельную нозологическую единицу.

При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» метроэндометрита может и не быть. Очень часто в

15

клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности, что может служить причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:

−Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.

−При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.

−Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии.

−Рост прокальцитонинового теста (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что не уменьшает его диагностической ценности в принципе).

−Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

−Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

Когда не нужно удалять матку:

−Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, мастит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.).

−Не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия.

−Не прогрессирует полиорганная недостаточность.

−Не увеличен прокальцитониновый тест.

−Нет клиники септического шока.

Особенности хирургического лечения

Хирургическое лечение АС имеет целью одноэтапное удаление очага(ов) деструкции, полноценную санацию и адекватное дренирование брюшной полости. Как показывает наш опыт, одноэтапная хирургическая санация возможна в 98,2% случаев. 1,2% случаев релапаротомий (в т.ч. программных) составили пациентки с распространёнными параметритами, обширными некрозами забрюшинной клетчатки. При хирургическом лечении данной категории пациенток следует соблюсти следующие условия:

-предоперационная подготовка не более 6 часов. Следует помнить, что оптимальной коррекции нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в ограниченное время при неудаленном очаге инфекции осуществить невозможно. Основной задачей предоперационной подготовки является борьба с шоком, гипотонией, гиповолемией.

-хирургическое вмешательство должно осуществляться наиболее опытным хирургом в бригаде, имеющим опыт в лечении подобных больных.

-хирургическое вмешательство следует выполнять в многопрофильных стационарах, где, при необходимости, есть возможность своевременного расширения операционной бригады соответствующим специалистом (хирургом, уроло-

16

гом, ангиохирургом), выполнения адекватного объема диагностических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

-оперативный доступ – только срединная лапаротомия, дающая возможность адекватно ревизовать брюшную полость, без сложностей расширить доступ и являющейся наименее травматичной по сравнению с другими доступами. Кроме того, выбор в пользу срединной лапаротомии является относительной профилактикой нагноения послеоперационной раны и эвентрации. Доступы по Черни, Мадлендеру, Пфанненштилю и др. у больных данной категории следует считать порочными.

-любое сомнение в восстановлении функции кишки в ближайшие сутки послеоперационного периода должно трактоваться в пользу декомпрессии пищеварительного канала наименее травматичным способом.

-у всех больных обязательно введение рентгеноконтрастного назогастрального зонда в качестве подготовки к раннему энтеральному питанию (терапии).

-адекватность дренирования у больных данной категории определяется, в том числе, наличием трансвагинального дренажа.

Интесивная терапия

В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС). Препараты гидроксиэтилкрахмала при сепсисе и септическом шоке не рекомендованы. Больные с акушерским сепсисом теряют значительное количество электролитов. В процессе их лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов – натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующих правил:

-возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов;

-показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость;

-не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы;

-после достижения стойкой нормализации уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза;

-при ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости и натрия и полностью исключить введение калия.

Антибактериальная терапия – в течение первого часа от постановки диаг-

ноза тяжелый сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия – эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов). Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживае-

17

мость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость. Необходимо учитывать безопасность антибактериальных препаратов во время беременности, но в первом триместре беременности и после родоразрешения при критическом состоянии тактика антибактериальной терапии определяется особенностями инфекционного процесса.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3– 5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно.

Следует придерживаться комбинации из препаратов с антианаэробной активностью (клиндамицин) + Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью или Карбапенемы:

Цефоперазон + клиндамицин

Пиперациллин/тазобактам + клиндамицин

Имипенем/циластатин или меропенем + клиндамицин

Сочетание обоих пиперациллин/тазобактама или карбапенем + клиндамицин обеспечивает один из самых широких диапазонов для лечения тяжелого сепсиса.

При подозрении на MRSA инфекцию с учетом устойчивости к клиндамицину, к эмпирической терапии следует добавить гликопептиды, такие как ванкомицин или тейкопланин до определения чувствительности.

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Цефалоспорины I–III поколения без антисинегнойной активности:

Цефазолин 2 г 3–4 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью:

Цефепим 2 г 2–3 раза в сутки Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки Цефоперазон 2–3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы:

Дорипенем 0,5 г 3 раза в сутки (4-часовая инфузия) Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3–4 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3–4 раза в сутки или 1 г 3–4 раза в сутки Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации бета-лакгамов с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки Ампициллин/сульбактам 1,5–3 г 3–4 раза в сутки Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3–4 раза в сутки Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2–3 раза в сутки

Аминогликозиды:

Амикацин 15–20 мг/кг 1 раз в сутки Гентамицин 5–7 мг/кг 1 раз в сутки Нетилмицин 6,5 мг/кг 1 раз в сутки

18

Линкозамиды:

Клиндамицин 600 мг 3–4 раза в сутки Линкомицин 600 мг 3–4 раза в сутки

Фторхинолоны без антисинегнойной активности:

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Фторхинолоны с антисинегнойной активностью:

Левофлоксацин 500 мг 1–2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки

Препараты, активные в отношении MRSA:

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки Даптомицин 4 мг/кг 1 раз в сутки Ликезолид 600 мг 2 раза в сутки Рифампицин 300 мг 2 раза в сутки

Глицилциклины:

Тигeциклин 100 мг в первое введение, затем 50 мг 2 раза в сутки

Препараты других классов:

Ко-тримоксазол 960–1920 мг 2 раза в сутки Метронидазол 500 мг 3–4 раза в сутки

В течение первых 3-х часов необходимо получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока, оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики вводимыми плазмозаменителями в объеме 30 мл/кг при артериальной гипотонии и уровне лактата более 4 ммоль/л, начать эмпирическую антибактериальную терапию.

Вазопрессоры и инотропные препараты – при отсутствии эффекта от ин-

фузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры для целевого значения среднего артериального давления более 65 мм рт.ст.: препарат первой очереди – норадреналин, который применяется один или в комбинации с добутамином или с адреналином, или вазопрессином. Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы. Допмин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке. В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сутки (уровень 1А). После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы. Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

19