Объективные методы исследования слуха Учебно-методическое пособие

быть зарегистрирован при проведении КСВП в первые миллисекунды записи и представляет собой серию колебаний, регистрируемых в ответ на разнополярную стимуляцию (при постоянной полярности стимула: в фазе сгущения или в фазе разрежения). Методика регистрации аналогична регистрации КСВП, занимает несколько минут. Пример регистрации микрофонного потенциала приведен на Рис.14.

Рис.14. Слуховая нейропатия. Пример регистрации микрофонного потенциала. I–VII пики КСВП отсутствуют.

Частотно-специфичные слуховые вызванные потенциалы

Несмотря на несомненные достоинства, метод регистрации КСВП имеет определенные ограничения. При стандартной регистрации КСВП на щелчок проводится оценка слуха только в области 2-4 кГц, что не позволяет оценить пороги слуха на разных частотах, в том числе и в низкочастотном диапазоне. С этой целью после проведения регистрации КСВП на щелчок проводится запись час- тотно-специфических СВП, а именно стационарных слуховых потенциалов (ASSR) или тон-специфичных КСВП (записанных на стимулы с частотной модуляцией chirp-тоны или тональные посылки tone-pip).

Многочисленными исследованиями установлено, что пороги тонспецифичных КСВП и пороги регистрации ASSR на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц регистрируются при уровне стимула примерно на 5–20 дБ выше аудиометрических порогов слышимости на этих частотах. Таким образом, по порогам ASSR можно с достаточной точностью оценить пороги слышимости в речевом диапазоне частотах, которые затем можно использовать для подбора и настройки слухового аппарата. Данный подход используется в основном для

20

детей раннего возраста при невозможности проведения тональной пороговой аудиометрии.

Методика проведения

Подготовка к регистрации ASSR и тон-специфичных КСВП (обработка кожи, монтаж электродов, требование к проведению обследования в состоянии сна у детей и т.п.) аналогичны условиям записи КСВП на щелчок (см. выше). Т.о. врач-сурдолог, проводящий обследование, после записи КСВП может сразу переходить к записи ASSR или тон-специфичных КСВП. Следует помнить, что у детей с диагнозом слуховая нейропатия (установленным на основании регистрации ОАЭ, КСВП на щелчок, микрофонного потенциала) исследование слуха методом регистрация ASSR не проводится.

Интерпретация результатов

При записи ASSR используется автоматический алгоритм обработки ответа. Поэтому интерпретация результатов является более простой, чем при анализе КСВП. Следует учитывать поправки между полученными порогами ASSR и психоакустическими порогами слуха. Эти поправки обычно уже внесены в автоматический алгоритм обработки результатов.

ASSR соответствуют норме, если расчетные пороги слуха на всех исследуемых частотах составляют менее 25дБ. Пример регистрации ASSR и КСВП в норме и при тугоухости приведен на Рис.15 и Рис.16, соответственно.

Благодаря современным достижениям, слуховые вызванные потенциалы являются мощным инструментом для исследования слуха в различных группах пациентов. С их помощью с высокой точностью возможно определить тип и степень тугоухости, получить расчетную аудиограмму, необходимую для подбора слуховых аппаратов с первых месяцев жизни. Однако следует помнить,

Рис. 15. Вызванные потенциалы при норме слуха у ребенка 4 месяцев (левое ухо).

А – регистрация ASSR (серым цветом указаны пороги ASSR, синим – расчетные пороги слуха); Б – КСВП (порог регистрации менее 25дБ).

21

афферентных волокон слухового нерва. ВВК функционируют главным образом как сенсорные рецепторы, их основная роль – превращение акустического сигнала в электрохимический. Основная роль НВК – усилении стимула через электромеханическую обратную связь. Именно благодаря этому активному механизму НВК, обеспечивается высокая чувствительность и частотная избирательность улитки. При передаче активных движений НВК на базилярную мембрану возникают обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластины стремени и приводящие к колебаниям цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, воздушного столба в наружном слуховом проходе. Расположенный в наружном слуховом проходе высокочувствительный микрофон улавливает эти тихие звуки, получившие название отоакустическая эмиссия.

ОАЭ может быть зарегистрирована как в ответ на звуковую стимуляцию, так и в ее отсутствии, в этом случае речь идет о спонтанной отоакустической эмиссии. Спонтанная ОАЭ регистрируется не у всех нормально слышащих людей, и именно поэтому не используется в клинической практике. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и в зависимости от подаваемого стимула подразделяется на несколько подтипов. Из этих подтипов широко применяются два: задержанная вызванная ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (ОАЭПИ).

Методика проведения

Регистрация ОАЭ осуществляется при помощи специального прибора. В ухо плотно вставляется наушник, который содержит одновременно и устройство для подачи звукового сигнала, и микрофон для регистрации ОАЭ. Подается определенный акустический стимул, после которого регистрируется ответ. Для записи ЗВОАЭ используется широкополосный акустический щелчок интенсивности 82±2 дБ УЗД, ответом служит широкополосные звуковые колебания, возникающие через 6-8 мс после начала стимула и продолжающиеся в течение 20–30 мс. ЗВОАЭ с наибольшей амплитудой регистрируется в речевом диапазоне частот от 1 кГц до 4 кГц. При регистрации ОАЭПИ одновременно подаются два тональных сигнала (f1 и f2); чаще всего используется интенсивность I1=65 дБ УЗД; I2=55 дБ УЗД. Ответом (ОАЭПИ) служит также тональный звук, с наибольшей амплитудой регистрируемый на частоте 2f1-f2. Большинство приборов для регистрации ОАЭПИ исследует частотный диапазон от 1 до 6 кГц, однако регистрация ОАЭПИ возможна на частотах до 10–12 кГц.

Длительность обследования (как ЗВОАЭ, так и ОАЭПИ) составляет пару минут. Может использоваться у пациентов любого возраста, в том числе для новорожденных. Обследование может проводиться как в состоянии бодрствования, так и во сне. Важно соблюдать тишину во время записи, поскольку на фоне громкого шума тихий звук, которым является ОАЭ, не может быть зарегистрирован.

Интерпретация результатов

ЗВОАЭ и ОАЭПИ (при интенсивности стимула I1=65 дБ УЗД; I2=55 дБ УЗД) регистрируется в том случае, если пороги слуха не превышают 25-30 дБ нПС, что соответствует нормальной абсолютной чувствительности в данной частотной области. Примеры регистрации ОАЭ приведены на Рис.17.

23

Рис. 17. Регистрация вызванной ОАЭ. По оси абсцисс – частота в кГц; по оси ординат – амплитуда ответа в дБ УЗД. А – нормальная ЗВОАЭ; Б – нормальная ОАЭПИ; В – отсутствие ОАЭПИ.

К достоинствам метода регистрации ОАЭ относятся его объективность, высокие чувствительность и специфичность, возможность использования в любом возрасте, быстрота проведения. Чувствительность теста оценивается как 95– 96%, специфичность около 90%. Однако к недостаткам обследования с использованием ОАЭ можно отнести, первое, достаточно сильную зависимость регистрации ОАЭ от функционального состояния звукопроводящего аппарата. При тимпанограммах типа «В» и «С» в большинстве случаев ОАЭ будет отсутствовать. Второе, ОАЭ генерируется НВК и отражает микромеханические процессы в органе Корти, и не позволяет выявлять ретрокохлеарную патологию, в том числе слуховую нейропатию. Третье, ОАЭ не позволяет исследовать низкочастотную область (частоты ниже 1 кГц) и таким образом выявлять низкочастотную тугоухость. Четвертое, данные метод является качественным, а не количественным. При отсутствии ОАЭ мы не можем судить о степени снижения слуха, лишь констатировать факт отклонения от нормы. На Рис.18 и Рис.19 приведены примеры тональной пороговой аудиометрии и соответствующей ей данные ОАЭПИ в норме и при тугоухости.

Рис. 18. А – тональная пороговая аудиометрия, Б – ОАЭПИ у нормально слышащего ребенка 7 лет.

24

Из объективных методов обследования для детей любого возраста обязательно используются импедансометрия и регистрация отоакустической эмиссии. Для детей младше 3 лет также применяется регистрация КСВП, запись частотно-специфичных вызванных потенциалов (ASSR). Следует помнить, что метод регистрации ASSR не может использоваться изолировано и этому методу всегда предшествует запись КСВП на щелчок. Для детей старше 3 лет регистрация КСВП и ASSR выполняется, если результаты поведенческой аудиометрии оцениваются как ненадежные, или невозможно получить пороги слуха для каждого уха в отдельности. В этом возрасте для записи вызванных потенциалов часто приходится использовать медикаментозный сон.

Проведение диагностического обследования слуха у детей, особенно раннего возраста, является непростой задачей. Цель исследования не только выявить снижение слуха, но и определить тип, степень тугоухости для каждого уха, конфигурацию аудиограммы. Эти данные и определяют дальнейшую тактику лечения и (ре)абилитации пациента.

26

ЛИТЕРАТУРА

1.Власова Г.В., Гарбарук Е.С., Павлов П.В. Слухопротезирование (тесты и ответы). Самоконтроль и самоподготовка. Учебно-методическое пособие. СПб.: СПбГПМУ; 2018.

2.Власова Г.В., Гарбарук Е.С., Павлов П.В. Сурдология (тесты и ответы).

Самоконтроль и самоподготовка. Учебно-методическое пособие. СПб.: СПбГПМУ; 2018.

3.Власова Г.В., Павлов П.В. Тимпанометрия. Учебно-методическое пособие. Сер. Библиотека педиатрического университета. СПб.; 2020.

4.Кочкин Р.В. Импедансная аудиометрия. М.: Мед Лит; 2006.

5.Павлов П.В., Гарбарук Е.С., Власова Г.В. и др. Методы исследования слуха в детском возрасте. Методические рекомендации. СПбГПМУ; 2016.

6.Бобошко М.Ю. и др. Практическая сурдология. СПб.: Диалог; 2021.

7.Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Меди-

цина; 2013.

27