Объективные методы исследования слуха Учебно-методическое пособие

При тимпанометрии, проводимой с использованием высокочастотного зондирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются еще два типа кривых тип

«D» и тип «Е».

Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего – атрофические рубцы), рис. 8.

Рис. 8. Эндофотография барабанной перепонки (клиническое наблюдение, пациент М., 7 лет). Отоскопия: барабанная перепонка истончена, рубцово изменена, пертификат в переднем отделе барабанной перепонки, ретракционный карман в задних отделах. Через истонченную барабанную перепонку визуализируется наковальне-стременное сочленение. Тимпанограмма типа D.

Диагноз: Правосторонний адгезивный средний отит.

Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек). Данный тип тимпанограммы, отражает состояние цепи слуховых косточек, поэтому может регистрироваться при нормальной отоскопической картине.

Особенность проведения тимпанометрии у новорожденных и детей младше

7месяцев.

Уноворожденных и детей младше 7 месяцев импеданс среднего уха создается преимущественно массой системы. Увеличение массы связано в определенной степени с наличием мезенхимальной ткани и амниотической жидкости в среднем ухе у детей первых месяцев жизни. Это приводит к тому, что резонансная частота у младенцев ниже, чем у взрослых; поэтому в этой возрастной группе проведение исследования «зондирующим сигналом» частотой 226 Гц дает большое количество как ложноотрицательных результатов (тимпанограммы типа «А» при отоскопически верифицированном экссудате в среднем ухе), так и ложноположительных (тимпанограммы типа «В» при здоровом ухе). Оптимальной для проведения тимпанометрии у новорожденных и младенцев до 7- месячного возраста является частота 1000 Гц. Высокочастотные тимпанограм-

11

мы имеют высокую вариабельность, поэтому классификация их типов, подобная классификации Jerger, отсутствует. Основным диагностическим критерием является форма тимпанограммы: наличие пиков и зубцов на тимпанограмме является нормой (Рис.9А-Б), плоская же тимпанограмма может быть признаком наличия экссудата в среднем ухе (Рис. 9В).

Рис. 9. Различные варианты тимпанограмм при зондирующем тоне 1000 Гц.

А, Б – вариант нормы (одно-, двухпиковая тимпанограмма); В – уплощенная кривая без выраженного пика [Kei J. et al. High-frequency tympanometry in normal neonates. JASA, 2003; 14(1): 20-8].

Регистрация акустического рефлекса

Принцип метода

Нормальное ухо реагирует на звуки большой интенсивности рефлекторным сокращением стременной мышцы (и, в некоторых случаях, мышцы Tensor tympany). Акустическая (стапедиальная) рефлексометрия – это регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию. При его проведении определяется пороговое значение рефлекса, т.е. минимальный уровень подаваемого стимула, при котором происходит сокращение стременной мышцы. Акустический рефлекс (АР) может быть выявлен как ипсилатерально, так и контралатерально и имеет большое диагностическое значение.

Афферентной (сенсорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчивающийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхним оливарным комплексом обеих сторон через трапециевидное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлекторный ответ с обоих ушей. Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается от медиального ядра верхнего оливарного комплекса до двигательного ядра лицевого нерва (Рис. 10).

Методика проведения

Как правило, регистрация акустического рефлекса производится после проведения тимпанометрии. Для регистрации АР в наружном слуховом проходе создается то давление, при котором был зарегистрирован пик комплианса (этим обеспечивается максимальная подвижность структур среднего уха). В отличие от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 тона: стимулирующий и зондирующий. Ипсилатеральным называется рефлекс, заре-

12

Интерпретация результатов регистрации акустического рефлекса:

Норма: регистрируются ипси- и контралатеральные АР с обоих ушей. Пороги, динамика нарастания амплитуды АР, латентный период соответствуют нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный.

Кондуктивная тугоухость:

oпри патологии среднего уха с тимпанограммами типа B ипсилатеральный акустический рефлекс отсутствует; при тимпанограммах типа C испилатеральный АР может регистрироваться при незначительном по-

вышении порогов слуха.

oпри отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще отсутствует, либо его порог значительно повышен. Может быть двухфазным.

oпри разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы типов Ad и D) ипсилатеральный акустический рефлекс отсутствует, при разрывах,

расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, при переломе передней ножки стремени) полного выпадения рефлекса может и не быть.

Сенсоневральная тугоухость (тимпанограмма типа А):

oпри поражениях улитки, слухового нерва, слуховой нейропатии ипсиАР больного уха исчезают (при стимуляции здорового уха контра-АР на больном ухе будет регистрироваться).

oпри поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха.

oпри патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси-АР обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к. нервные импульсы не переходят на противоположную сторону.

СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

Регистрация слуховых вызванных потенциалов широко применяется в современной клинической практике благодаря своей высокой информативности в сочетании с неинвазивностью. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) – это запись биоэлектрического ответа на акустическую стимуляцию структур слуховой системы таких как: улитка, слуховой нерв, подкорковые и корковые центры.

Терминология и исторические сведения

Амплитуда СВП – это величина отклонения электрического напряжения (потенциала) между измеряющими (активными) электродами относительно нейтрального электрода. Амплитуда СВП зависит от места их происхождения – чем выше уровень генерации, тем больше амплитуда СВП, что связано с возрастанием количества нейронов на более высоких уровнях слуховой системы.

Латентность СВП (латентный период, ЛП) – это время возникновения СВП относительно момента подачи звукового стимула, измеряемая в миллисекундах (рис. 2). ЛП зависит от места генерации потенциала: чем выше уровень происхождения СВП в слуховой системе, тем больше латентность.

14

В зависимости от области генерации СВП можно разделить на следующие классы:

потенциалы улитки:

o микрофонный потенциал; o суммационный потенциал;

o потенциал действия слухового нерва;

стволомозговые (коротколатентные) слуховые вызванные потенциалы (КСВП);

корковые потенциалы:

o среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП);

o длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) P1-N1-P2-

N2;

o когнитивный потенциал Р300;

o потенциал негативности рассогласования.

Отдельно можно выделить стационарные СВП, а именно ASSR (auditory steady state response). В зависимости от параметров стимуляции (частоты модуляции стимула) местом генерации этого класса СВП может быть как ствол мозга, так и слуховая кора.

Изучение вызванных потенциалов слуховой системы началось в первой половине XX века. Первым типом СВП, описанным в литературе, стал микрофонный потенциал, зарегистрированный в 1930 году E. Wever и C. Bray. В 30-е годы, вскоре после открытия микрофонного потенциала, начинается ис-

следование корковых (длиннолатантных) СВП: в 1939 году P. Davis с колле-

гами впервые провели регистрацию комплекса P1, N1, P2. С появлением аналоговых компьютеров в 60-х годах этот класс СВП привлекает значительный исследовательский интерес. И в 1965 году H. Davis с коллегами определили взаимосвязь между регистрацией N1-P2 и порогами слуха, что положило начало объективной аудиометрии. Недостатками метода является его высокая зависимость от уровня бодрствования пациента, что делает невозможным его использование у детей раннего возраста. Первая запись среднелатентных СВП была сделана в 1958 году, начиная с этого времени проводятся многочисленные исследования данного класса потенциалов. В настоящее время ССВП пока не нашли своего стабильного места в диагностической батарее объективных тестов, однако продолжают быть предметом исследований. В середине шестидесятых годов ХХ века H. Davis и S.Sutton был зарегистрирован когнитивный потенциал P300. Большое число работ посвящено изучению регистрации P300 при различных условиях тестирования, при стимуляции простыми и сложными сигналами (напр., тональные и речевые посылки), в условиях различного внимания (пассивного, активного), при различных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, шизофрения, алкоголизм и пр.) и т.д.

Первое упоминание о коротколатентных (стволомозговых) слуховых вы-

званных потенциалов появляется в 1967 г. И уже в 1970 D. Jewett с соавторами публикует первое подробное, систематическое исследование КСВП у человека. Сразу была отмечена высокая клиническая ценность регистрации КСВП, независимость его результатов от уровня бодрствования пациента. Поэтому именно

15

этот класс потенциалов стал основным методом объективной оценки слуховой чувствительности особенно у детей раннего возраста. В настоящее время накоплен огромный клинический опыт регистрации КСВП, хорошо изучены характеристики данного вида потенциала как в норме, так и при различных патологиях. Сейчас КСВП является одним из ведущих методов скрининговых и диагностических исследований слуха у детей раннего возраста.

В 1978 году финскими исследователям R. Näätänen и соавт. был открыт но-

вый вид СВП – потенциал негативности рассогласования, называемый так-

же отрицательным потенциалом рассогласования (MMN – mismatch negativity). В клинической практике негативность рассогласования может применяться при исследовании заболеваний нервной системы, таких как болезнь Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения.

Не так давно батарея СВП пополнилась еще одним классом вызванных по-

тенциалов, а именно, стационарными слуховыми вызванными потенциалами

(ASSR – auditory steady state response), которые в 1984 были впервые независимо описаны австралийскими и канадскими учеными. И с начала 90-х годов стационарные слуховые вызванные потенциалы внедряются в клиническую практику. Поскольку данный метод позволяет оценивать пороги слуха, обладая при этом частотной специфичностью, то он широко используется в педиатрической практике, в программах аудиологического скрининга.

Наибольшее распространение СВП получили в педиатрической аудиологии, где КСВП и ASSR являются в настоящий момент незаменимыми методами оценки слуховой функции у детей первых лет жизни, поскольку использование психоакустических (поведенческих) методов исследования слуха в этом возрасте сильно ограничено. Именно поэтому в данном пособие будут подробно рассмотрены эти два класса СВП.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

Наибольшее распространение в педиатрической аудиологии получили коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы (КСВП). КСВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка. Он может быть записан у глубоконедоношенных новорожденных, начиная с 26 недели гестационного возраста. Важным преимуществом данного вида слухового потенциала является практически полная независимость от состояния ребенка, поэтому данное исследование проводится у детей младшего возраста в естественном или медикаментозном сне. У новорожденных детей характеристики КСВП отличаются от взрослых: латентные периоды у детей больше, а амплитуда меньше из-за незрелости подкорковых и корковых структур. Созревание происходит в течение первых двух лет жизни.

Принцип метода

КСВП состоит из комплекса положительных пиков, обозначаемых в порядке их возникновения римскими цифрами (Рис. 12А). Источником I пика является слуховой нерв, остальные волны являются результатом суммарной активности кохлеарных ядер, верхнеоливарного комплекса, латеральной петли, нижних

16

бугров четверохолмия, внутреннего коленчатого тела. Наиболее легко идентифицируемыми и постоянными являются волны III и V, они регистрируются вплоть до околопороговых значений интенсивности. Именно это делает волны III и V основными ориентирами при аудиологических обследованиях. При регистрации КСВП используется переменная интенсивность акустического стимула, что позволяет определить пороговое значение стимула, при котором возникает КСВП.

Рис. 12. Пример регистрации КСВП при переменной интенсивности стимуляции. А – КСВП регистрируются на каждый стимул от 10 до 60дБ нПС (норма слуха);

Б – КСВП отсутствуют при стимуляции 80–100дБ нПС (выраженная тугоухость/глухота).

Методика проведения.

Для детей в возрасте до 6–8 лет тестирование проводят в условиях естественного или медикаментозного сна. Для более старших пациентов исследование можно проводить в состоянии спокойного бодрствования в удобном положении сидя или лежа, что позволит снизить мышечную активность. Перед постановкой электродов проводится обработка кожи пациента. Используются клеящиеся или чашечковые поверхностные электроды. Оптимальное расположение электродов для записи КСВП с наиболее возможной амплитудой – это вертикальный монтаж: положительный электрод обычно располагается по средней линии лба максимально близко к границе роста волос; отрицательные электроды (левый, правый) крепятся на соответствующих (левом, правом) сосцевидных отростках; заземляющий электрод крепится на лбу, щеке или шее, в соответствии с рекомендациями разработчика оборудования.

У детей используются внутриушные телефоны. При невозможности использования внутриушных телефонов, например, при атрезии наружного слухового прохода, применяются головные телефоны. Регистрацию КСВП начинают с интенсивности стимула, превышающей предполагаемый порог слуха на 20-30 дБ.

17

При отсутствии информации о состоянии слуха в качестве начального стимула часто устанавливают интенсивность на 50-60 дБ нПС. В ситуации, когда пики КСВП четко идентифицируются, интенсивность стимула уменьшают вплоть до полного исчезновения всех пиков КСВП. Если КСВП отсутствует при стимуле 60 дБ нПС, уровень стимула повышают по 10 или 20 дБ до появления пиков КСВП. Диапазон используемых интенсивностей стимула при записи КСВП по воздушной проводимости обычно составляет от 10 до 100 дБ нПС. При околопороговой стимуляции используется шаг по интенсивности 5 дБ. Минимальный уровень акустического стимула, при котором визуализируются КСВП, называют порогом регистрации КСВП. Если КСВП отсутствует при максимальном уровне стимула, считают, что КСВП у пациента не регистрируется. Исследование проводят на правом и левом ухе отдельно. На Рис.12А приведен пример регистрации КСВП в норме; на Рис.12Б – пример отсутствия КСВП при использовании максимальной интенсивности стимула 100 дБ нПС.

Показания к проведению регистрации КСВП по костной проводимости

аналогичны показаниям при проведении тональной пороговой аудиометрии, а именно: повышение порогов КСВП по воздушной проводимости, патологические результаты тимпанометрии, отоскопии. Исследование по костной проводимости необходимо для установления типа тугоухости и выбора тактики лечения и (ре)абилитации, особенно у детей раннего возраста. Процедура записи КСВП по костной проводимости аналогична записи с использованием воздушных телефонов. Костный вибратор устанавливается на сосцевидном отростке максимально удаленным образом от электрода. Исследование начинают с интенсивности стимула 50–60 дБ нПС. Пример регистрации КСВП по воздушной и костной проводимости приведен на Рис.13.

Рис. 13. Пример регистрации КСВП (ребенок Ш., 2 мес., кондуктивная тугоухость III степени). А – регистрация по воздушной проводимости, порог регистрации КСВП 80 дБ нПС; Б – регистрация по костной проводимости, порог регистрации менее 25 дБ нПС.

18

Интерпретация результатов.

Соотношение между порогом КСВП и порогами слуха. Данные результа-

тов КСВП служат основным ориентиром для определения порогов слуха у детей раннего возраста, у которых использование поведенческой тональной пороговой аудиометрии невозможно. Показано, что порог регистрации КСВП на щелчок имеет корреляцию только с порогами слуха на частотах 2000 – 4000 Гц и не зависит от порогов на частотах 250Гц, 500Гц, 1000 Гц и 8000 Гц. Поведенческие пороги слуха обычно меньше, чем пороги КСВП: разница для КСВП, записанных на щелчок, составляет 5-15 дБ. Например, на Рис.13А порог регистрации КСВП равняется 80дБ, на основании этих данных оцениваем, что порог слуха на частотах 2-4 кГц составляет 65-70дБ; на Рис.13Б порог регистрации КСВП менее 25дБ, что эквивалентно порогу слуха на частотах 2–4 кГц менее 10-15дБ (т.е. норме).

КСВП соответствуют норме, если V пик КСВП определяется на уровне 30 дБ нПС или менее с латентным периодом, соответствующим возрасту; основные компоненты КСВП (I, III, V пики) визуализируются на надпороговых интенсивностях (например, при интенсивности 60 дБ); межушная разница в латентностях не превышает 0,3 мс. Значения нормальных параметров (латентностей, межпиковых интервалов, амплитуд) КСВП приведены во многих руководствах.

Микрофонный потенциала улитки (МП) генерируется в основном наружными волосковыми клетками. В клинической практике запись микрофонного потенциала проводится с целью дифференциальной диагностики между слуховой нейропатией и глубокими формами сенсоневральной тугоухости. Слуховая нейропатия характеризуется отсутствием или повышением порогов регистрации КСВП более 80 дБ, при этом сохраняется вызванная отоакустическая эмиссия (ОАЭ) и/или микрофонный потенциал. При глубоких формах сенсоневральной тугоухости также отмечается отсутствие или значительное повышение порогов КСВП, при этом отоакустическая эмиссия и микрофонный потенциал отсутствуют, что говорит о поражении рецепторных клеток внутреннего уха. Важно отметить, что при слуховой нейропатии пороги слуха могут варьировать от нормы до глухоты, т.е. не соответствуют данным регистрации КСВП. При данном нарушении на основании объективных электрофизиологических методов устанавливается диагноз слуховая нейропатия; определение же степени тугоухости, решение вопроса о слухопротезировании/кохлеарной имплантации решается на основании поведенческой аудиометрии. В отличие от слуховой нейропатии при «классической» сенсоневральной тугоухости (отсутствие или повышенные пороги КСВП, отсутствие ОАЭ и МП) степень тугоухости определяется по данным слуховых вызванных потенциалов, слухопротезирование также может проводится по результатам СВП.

При отсутствии или высоких порога регистрации КСВП наличие ОАЭ строго свидетельствует о диагнозе слуховая нейропатия, однако отсутствие ОАЭ в данной ситуации не исключает наличия данного диагноза, и требуется проведение регистрации микрофонного потенциала, поскольку при слуховой нейропатии со временем ОАЭ может исчезать, при этом МП сохраняется. МП может

19