Методы лабораторной диагностики бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) Учебно-методическое пособие

Электронная микроскопия.

В этом методе в отличие от световой микроскопии вместо направленного светового пучка применятся поток электронов. При этом в качестве линзы используются магниты, способные управлять движением электронов. Последние, обладая достаточно высокой энергией, способны проникать в различные структуры изучаемой клетки. Ее различные структуры по-разному поглощают электроны, вследствие чего на экране микроскопа отображается черно-белая картинка с разрешением во много раз превосходящим обычные оптическим устройства. С помощью данного метода становиться возможным изучить строение субклеточных структур, установить особенности, присущие тем или иным микроорганизмам. При этом необходимо отметить, что электронная микроскопия не находит широкого применения в клинической практике верификации гнойных бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) и остается скорее методом научных исследований. Это обусловлено достаточными техническими сложностями приготовления электронных фотографий, значительным количеством времени, уходящим на их производство, а также достаточно большой стоимостью оборудования и его эксплуатации.

Молекулярно-биологическая диагностика

В настоящее время для этиологической диагностики менингитов применяются молекулярно-биологический методы, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выявление ДНК или РНК возбудителей с использованием ПЦР является одним из наиболее достоверных методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний и позволяет получить результат через несколько часов от начала исследования. Кроме того, ПЦР имеет большое значение при исследовании ликвора пациентов, которые получали лечение антибиотиками до люмбальной пункции, так как в этом случае результат культурального исследования может быть отрицательным. Вирусологическое исследование при менингитах обладает низкой чувствительностью и проводится в редких случаях. Поэтому применение ПЦР в случаях вирусной природы менингитов является наиболее информативным методом. Диагностиче-

ские тесты позволяют выявить Enterovirus, Herpes simplex virus 1/2, EpsteinBarr virus, Varicella Zoster virus, Cytomegalovirus, Human herpes virus 6, Parvovirus B19, Rubella virus, вирусы кори и паротита. Недостатком этого метода исследования является то, что предложенные тесты позволяют обнаружить только наиболее распространенных возбудителей менингита (в 10–30% случаев бактериального менингита возбудителем являются не S. pneumoniae, N. meningitidis и H. influenzae) и данный метод не позволяет получить информацию о чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам. В связи с этим, в настоящее время ПЦР не является основным методом диагностики бактериального менингита, а может использоваться только в комплексе с другими методами исследования.

20

ОТДЕЛЬНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МЕНИНГИТОВ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ)

Менингококковый менингит

Относят к генерализованным формам менингококковой инфекции. Возбудителем является грамотрицательный диплококк Вейксельбаума Neisseria meningitidis. Источником заражения являются здоровые носители или больные менингококковой инфекцией. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Основной путь распространения возбудителя в организме – гематогенный. Набольшее число заболевших регистрируется в зимне-весенний период. Инкубационный период, как правило, составляет 2–10 дней (чаще 3–7). Заболевание начинается остро с общеинфекцинных симптомов в виде резкого повышения температуры тела до 38–40 Сº, озноба. Появляется и быстро нарастает головная боль, которая сопровождается тошнотой. Часто наблюдается многократная рвота, не связанная с приемом пищи. Могут возникать бред, психомоторное возбуждение, судороги. К концу первых суток развивается менингеальный симптомокомплекс, который достигает своего максимума на 2 сутки. При этом отмечается симптомы общей гиперестезии, менингельные симптомы. Нередко в начале заболевания отмечается брадикардия. Частота пульса в течение заболевания увеличивается, возможно возникновение аритмии. Сознание в начале сохранено, однако по мере прогрессирования заболевания может возникать делириозное состояние, оглушение, сопор, кома. Сухожильные и периостальные рефлексы сначала повышены, затем может происходить их понижение. При неблагоприятном течении заболевания, когда вовлекается в патологический процесс головной мозг, присоединяются пирамидные симптомы. Возможно поражение черепных нервов, которое присоединяется чаще всего при поздно начатом лечении. Наиболее часто страдают глазодвигательные нервы. Другие черепные нервы поражаются значительно реже. На коже могут обнаруживаться высыпания в виде геморрагий звездчатой формы различной величины, выступающих над уровнем кожи, что говорит о менингококкцемии. Наиболее типичная локализация сыпи – ягодицы, бедра и голени.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При люмбальной пункции обнаруживаются изменения ликвора, характерные для гнойных бактериальных менингитов. При этом отмечается повышение давления ЦСЖ, она становится мутной, принимает зеленовато-желтый оттенок. Резко увеличивается содержание клеток в ликворе, количество которых может достигать 2000–10 000 в 1 мм3 и более. Формируется нейтрофильный плеоцитоз. Повышается и содержание белка в ликворе. Резко снижено количество глюкозы. В мазках ликвора после окраски по Граму могут быть обнаружены менингококки.

Наряду с поражением оболочек мозга всегда имеется поражение мозгового вещества. В большинстве своем оно поверхностное и заключается в умеренных воспалительных изменениях верхних слоев коры. Однако возможно и энцефалитическое поражение, при котором находят гнойные инфильтративновоспалительные изменения в глубине вещества мозга. Такие формы заболевания обозначают термином менингококковый менингоэнцефалит. Он характери-

21

зуется преобладанием энцефалитических симптомов, таких как нарушение сознания, судороги, парезы и параличи, поражение экстрапирамидной системы, симптомы поражения ствола головного мозга. Менингеальные симптомы при этом могут быть маскированы грубыми общемозговыми симптомами. Особенно тяжелое течение менингоэнцефалит приобретает при развитии эпендиматита (вентрикулита). Для него характерна своеобразная поза, при которой развиваются разгибательные контрактуры ног и сгибательные контрактуры рук, перемежающиеся судороги по типу горметонии, значительное увеличение количества белка в ликворе и ксантохромное его окрашивание.

К особенностям течения менингококкового менингита относится возможность развития ранних осложнений. К ним относят синдром острого отека мозга с вклинением мозгового ствола в большое затылочное отверстие. При этом возникают нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Тяжелым осложнением менингококкового менингита является бактериальный (эндотоксический шок). Внезапно наблюдается резкое повышение температуры тела, появляется обильная геморрагическая сыпь, признаки сердечно-сосудистой недостаточности, адинамии. Артериальное давление падает. Анурия. Летальность в случае менингококкового менингита достигает 4–20%. При рано начатом адекватном патогенетическом и этиотропном лечении удается добиться резкого сокращения числа летальных исходов.

Пневмококковый менингит

Заболевание вызывается грамположительным диплококком – пневмококком (Streptococcus pneumoniae). Пневмококковый менингит возникает как первично, так и вторично в виде осложнения иного заболевания. Клиническая картина имеет значительное сходство с проявлениями менингококкового менингита, однако отличается значительно большей тяжестью. Заболевание начинается остро с общеинфекционных симптомов. Температура тела поднимается до 40 °С и выше. Быстро наряду с менингеальным синдромом развиваются очаговые симптомы поражения мозга. Отмечаются клонико-тонические судороги, нарушения сознания, парезы и параличи конечностей, симптомы поражения глазодвигательных нервов. Все это свидетельствует о раннем развитии менингоэнцефалита. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. При исследовании ликвора находят признаки воспалительных изменений, характерных для других менингитов. В отличие от менингококкового менингита ликвор очень мутный с характерным зеленоватым оттенком, давление повышено незначительно, за счет консолидации гноя в субарахноидальном пространстве происходит нарушение ликвородинамических проб. Летальность достигает 20–30%. При этом менингиты, возникающие вторично, как осложнение другого заболевания протекают значительно тяжелее.

Менингит, вызванный гемофильной палочкой

Возбудителем заболевания служит грамотрицательный микроорганизм гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера (Haemophilus influenzae). Заболевают чаще дети в возрасте до 5 лет, однако болеют и взрослые, у которых это, как пра-

22

вило, вторичное поражение. Клиническая картина существенно не отличается от таковой при других гнойных менингитах, однако имеет свои особенности. Заболевание развивается обычно постепенно, однако возможно и острое начало болезни. Температура чаще повышена, но может быть субфебрильной и даже нормальной. Менингеальный симптомокомплекс развивается сравнительно поздно. Очаговые поражения могут присоединяться на 5–12 дни болезни. Часто у больных имеются нерезко выраженные оболочечные симптомы. Возможно поражение черепных нервов (лицевого, глазодвигательного и отводящего). Болезнь может принимать затяжное волнообразное течение. В крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резко увеличено СОЭ. Изменения в ликворе подобны изменениям при гнойных менингитах другой этиологии, однако, увеличение количества клеток не столь большое, белок увеличивается до 1 г/л. При бактериоскопии возможно выделение специфического возбудителя. Летальность составляет 10%. У взрослых прогноз более благоприятный, чем у детей.

Листериозный менингит

Вызывается Listeria monocytogenes. На сегодняшний день выходит на 4 место по частоте встречаемости среди прочих гнойных бактериальных менингитов. Чаще болеют дети в возрасте до 5 лет или пожилые люди. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела. Возможны высыпания на лице в форме «бабочки», увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Менингеальный синдром достаточно выражен, однако в отличии от других менингитов ригидность мышц шеи часто не выявляется. ЦСЖ обычно мутная или опалесцирующая. Количество лейкоцитов составляет 500–1000 в мм3. Содержание белка повышено. Концентрация глюкозы в норме или слегка повышена. Диагноз основывается на выделение возбудителя из ликвора, серологического исследования крови. Исход в большинстве случаев благоприятный.

Стафилококковый и стрептококковый менингиты.

Являются, как правило, осложнением первичного гнойного заболевания. Возможно гематогенное и контактное инфицирование. Заболевание начинается остро, с резким повышением температуры тела, ознобом, возможен бред. Оболочечные симптомы резко выражены. Характерно быстрое развитие оболочечного синдрома: головной боли, рвоты, гиперакузии, светобоязни, общей гиперестезии. Практически постоянными симптомами являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Часто в процесс вовлекается вещество головного мозга, вследствие чего происходит развитие очаговой неврологической симптоматики (парезов, параличей, клонико-тонических судорог). Возможно поражение черепных нервов. Нередко происходит распространение процесса на эпендиму желудочков и развитие гнойного вентрикулита. Особенностью менингитов данной этиологии является склонность к абсцедированию. Ликворное давление обычно повышено, ликвор беловатого или желтовато-зеленого цвета, цитоз достигает нескольких тысяч клеток в 1 мм3 за счет нейтрофилов. Повышение количества белка до 3–9 г/л. Относятся к числу прогностически неблагоприятных. Летальность достаточно высока и составляет 20–28%.

23

ЛИТЕРАТУРА

1.Гузева В.И., Михайлов И.Б. Особенности диагностики течения и лечения менингитов у детей. Метод. Рекомендации. СПб.; 1994.

2.Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В., Иванова В.В. и др. Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика). Метод. Рекомендации. СПб.; 2000.

3.Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. СПб.: Фолиант; 2003.

4.Одинак М.М., Воробьев С.В. Нейроинфекции: нейросифилис и бактериальные менингиты (особенности этиотропной и патогенетической терапии). СПб.: ВМедА; 2003.

5.Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Метод. указания. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2005.

6.Нервные болезни. Под ред. Одинака М.М., Литвиненко И.В. СПб.: ВМедА; 2016.

7.Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным менингококковой инфекцией. СПб., 2015.

8.Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В 2-х томах. Под ред. В. В. Зверева, М. Н. Бойченко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

9.Виленский Б.С. Острые нейроинфекции. Справочник. СПб.: Фолиант;

2008: 67.

10.Шестакова И.В., Малышев Н.А., Лебедев В.В. и др. Менингококковая инфекция у взрослых. Менингит. Клинические рекомендации. М.: Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов»; 2014:

71.

11.Приказ № 375 МЗ РФ от 23.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

12.Марданлы С.Г., Первушин Ю.В., Иванова В.Н. Спинномозговая жидкость, лабораторные методы исследования и их клинико-диагностическое значение. Учебное пособие для специалистов по клинической лабораторной диагностике. Электрогорск: ЗАО «ЭКОлаб»; 2011.

13.Приказ № 804н МЗ РФ от 09.11.12 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при генерализованной форме менингококковой инфекции тяжелой степени тяжести».

14.Скрипченко Н.В., Алексеева Л.А., Железникова Г.Ф. Ликвор и его клиническое значение при инфекционных заболевания нервной системы. Педиатр.

2011; II(3): 21–31.

24

Учебное издание

Воробьев Сергей Владимирович, Савичева Алевтина Михайловна, Шалепо Кира Валентиновна, Спасибова Елена Владимировна, Хуснутдинова Татьяна Алексеевна, Крысанова Анна Александровна, Будиловская Ольга Викторовна

Методы лабораторной диагностики бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов

Учебно-методическое пособие

Подписано в печать 20.05.2020 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,5 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 35.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ

ISBN 978-5-907321-17-5

25